SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara, atau Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air
Minum Kabupaten Penajam Paser Utara, atau Direktur lainnya sampai derajat ketiga menurut garis
lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

.......................,............................2016
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup untuk berdomisili di Kabupaten Penajam
Paser Utara apabila diangkat menjadi Direktur Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Penajam
Paser Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

.......................,............................2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(..............................................)