Sa Ukp

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
tidak ada
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan. tidak ada
5 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat. ada
5 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya. ada
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, RUK, RPK ada
kuratif, dan rehabilitatif.
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, ada
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5 10
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan ada melalui survei, tetapi tidak dokumentasi
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan tidak ada
10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. ada menanggapi, tetapi tidak dokumentasi
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
tidak ada
5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan belum ada
sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada belum ada
pengguna pelayanan.
5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat. ada
10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun ada
berjalan.
10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. ada
10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas. ada
10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. ada
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana ada (belum optimal)
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian tidak ada
hasil pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun tidak ada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan ada (belum optimal)
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
5 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi tidak ada
kebutuhan dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang tidak ada
disediakan tersebut.
5 10
Jumlah 15 20 75.00%
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, ada (belum terdokumentasi dengan baik)
fungsi dan kegiatan Puskesmas
5 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas ada (belum terdokumentasi dengan baik)
kepada masyarakat dan pihak terkait.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan ya
10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh ya
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. ya
10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses ada
terhadap masyarakat. 5 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. ada melalui survei kepuasan
5 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan tidak ada
spesifik pengguna pelayanan.
5 10
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. ada
10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
ada (sebagian)
5 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun ada (sebagian)
5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan tidak ada
menjamin keberlangsungan pelayanan.
5 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. ada (sebagian)
5 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian ada (sebagian)
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. ada (sebagian)
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi ada (sebagian)
harapan dan kebutuhan pelanggan.
5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. belum ada
5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi ada (tidak lengkap)
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 5 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan ada (belum lengkap)
5 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan belum ada
5 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak ada
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
5 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas iya
5 10
Jumlah 55 110 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan ada, (tidak terstruktur)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada, (tetapi tidak terdokumentasi dengan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 5 10 baik)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. tidak ada
5 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. tidak ada
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas Belum ada mekanisme untuk melakukan
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja
kegiatan pelayanan puskesmas
5 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Belum ada penilaian kinerja
pelayanan Puskesmas 5 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Belum ada indikator yang jelas untuk
penilaian kinerja 5 10 melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Pimpinan Puskesmas belum menetapkan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas tahapan cakupan untuk mencapai indikator
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dalam mengukur kinerja Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Belum ada monitoring dan penilaian kinerja
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dilakukan secara periodik
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas
diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
5 10 terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan Hasil analisis data kinerja belum
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas dibandingkan dengan acuan standar atau
lain dengan Puskesmas lain
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Puskesmas perencanaan periode berikutnya
5 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Ada hasil penilaian kinerja yang digunakan
untuk perencanaan periode berikutnya dalam
bentuk RUK yang memuat data dan analisis
penilaian kinerja
5 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Kabupaten/Kota dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota
5 10
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 375

Total EP 590
CAPAIAN 63.56%
REKOMENDASI
Jenis2 pelayanan di pkm, hanya jenis2 pelayanan

kesehatan seperti bp umum, gigi, dan KIA belum
ditetapkan dalam SK Kapus dan akan dibuatkan SK
Kapus
akan dibuat dalam bentuk brosur, flyer, papan

pemberitahuan dan poster
rekam kegiatan hanya dalam bentuk dokumentasi

kegiatan survei
akan dibuatkan kotak saran
akan dibuatkan SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat
akan dibuatkan dokumentasi bukti respon terhadap

umpan balik masyarakat
Akan di kembangkan pelayanan kesehatan dengan cara

menambahkan pelayanan di labolatorium karena
selama ini di puskesmas belum terdapat pelayanan
kesehatan di labolatorium melainkan pemeriksaan lab
kita masih menginduk ke labolatorium UPT
Sindangjaya
Akan dibuat bukti - bukti inovasi perbaikan program di

puskesmas dengan metoda PDCA
Akan dubuatkan SOP untuk perbaikan mutu pelayanan

Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang
mekanisme monitoring

penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
Akan dibuatkan SOP monitoring, analisis terhadap hasil

monitoring dan tindak lanjut monitoring
Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang jenis

pelayanan yang disediakan puskesmas
Akan dibuatkan bukti dikakuannya sosialisasi tentang

jenis-jenis pelayanan.
Akan dibuatkan kotak saran atau ( bukti respon
keluhan)
Akan dibuatkan SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan
Akan dibuatkan SOP tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
akan dibuatkan SOP koordinasi dalam pelaksanaan

program
Akan dibuatkan SOP tentang penyelenggaraan program
untuk masing- masing UKM puskesmas, SOP tentang
penyelanggaraan pelayanan klinis, SOP tentang tertib
administrasi.
akan dibuatkan SOP yuntuk menerima keluhan dan

umpan balik dari masyarakat
Akan diperbaiki
Membuat SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung Jawab
Membuat SOP penilaian kinerja tentang peningkatan

upaya kesehatan
Membuat SOP penilaian kinerja yang terdapat

indikator-indikator
Menetapkan tahapan untuk mencapai target yang

ditetapkan
Akan dilakukan rencana monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya.
Akan dilakukan hasil pembandingan data kinerja

terhadap standar dan kaji banding dengan Puskesmas
lain
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Pamulang
Kabuaten/Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah Tidak sesuai, tata ruang rasio dengan jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
5 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah Masih belum sesuai dengan tata ruang daerah
5 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
tidak
5 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 10 Ada
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. Kontrak
0 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Ya
5 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. Tidak Memenuhi
0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan Tidak Memenuhi
0 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. Belum Memenuhi
5 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut Tidak Memenuhi
0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Belum Memenuhi
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas Tidak Dilakukan
1 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas tidak ada
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada tidak ada
1 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
tidak ada
0 10
Jumlah 7 50 14.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan Tersedia, tetapi tidak Lengkap serta banyak
yang rusak
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis Ya dilakukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
medis dan non medis Ya dilakukan tetapi tidak maksimal
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis Ya dilakukan tetapi tidak maksimal
5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5 10 Ya dilakukan tetapi tidak maksimal
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi Ya dilakukan tetapi tidak maksimal
5 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku tidak ada
0 10
Jumlah
30 70 42.86%
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10 Ya
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 10 Ya
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10 Ya
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Ya
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan ya, tetapi masih belum terpenuhi
5 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan ya, tetapi masih belum terpenuhi
5 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
ya, tetapi masih belum terpenuhi
5 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas lengkap
10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi ya ada
10 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan ada tetapi belum ditetapkan kepala Dinas
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10 Kesehatan Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas tidak ada
10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur tidak ada
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas ada
10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya ya
Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
ya, tetapi tidak berkesinambungan
5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik ya, tetapi tidak secara periodik
5 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur ya,tetapi hasilnya tidak maksimal
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 5 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. ada
5 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan ada
5 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan ada
pengalaman 5 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan tidak ada
5 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan tidak ada
5 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan tidak ada
pelatihan.
10 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia tidak ada
kurikulum pelatihan orientasi.
5 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk tidak ada
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas ada, belum terealisasi
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan tidak ada
masyarakat 5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna tidak ada
pelayanan
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai tidak ada
Puskesmas. 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan ada namun tidak lengkap
tanggung jawab mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan. tidak ada
5 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. tidak ada
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. ada
5 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat ada
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
5 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan tidak ada
kesehatan dan Upaya Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tidaka ada
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, tidak ada
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
5 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila tidak ada
meninggalkan tugas.
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan tidak ada
kinerja dan tindak lanjut.
5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi. ada
5 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
tidak ada
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. tidak adda
5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tidak ada
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
ada
5 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan tidak ada
Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. tidak ada
5 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman tidak ada
pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur. tidak ada
5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen. ada,tidak lengkap
10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 5 10 tidak ada
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam tidak ada
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. tidak ada
5 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal. tidak ada
5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. ada
5 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. ada
10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk ada
mencegah terjadinya dampak tersebut. 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja ada
Puskesmas 0 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan tidak ada
penanggung jawab yang jelas 0 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. tidak ada
0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
tidak ada
0 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring tidak ada
fasilitas pelayanan kesehatan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring iya
penggunaan anggaran.
5 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. ada
5 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan tidak ada
Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 5 10 tidak ada
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. ada
5 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
tidak ada
0 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
ada
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. ada
10 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai ada
dengan rencana operasional. 5 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. ada
5 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti. tidak ada
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas. ya dilakukan, tetapi belum lengkap
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data. tidak ada
5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi. tidak adda
5 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak tidak ada
memperoleh informasi. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. tidak ada
5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
ya, ada tetapi belum lengkap
10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. ada
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan ada, tetapi belum lengkap
kewajiban pengguna. 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya ada, tetapi belum maksimal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas. ya
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
ada
10 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ada
10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila ada
terjadi pemutusan hubungan kerja.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. Belum ada
5 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator Belum ada
dan standar kinerja. 5 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi Belum ada
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada SK tentang inventaris, namun
Puskesmas. penanggung jawab pengelola barang sudah
5 10 ada
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Puskesmas namun belum dilengkapi
5 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Belum ada program kerja pemeliharaan
Puskesmas. 5 10 sarana dan peralatan Puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai Belum ada pelaksaan pemeliharaan sarana
program kerja. 0 10 dan peralatan sesuai program kerja
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan. Belum ada tempat penyimpanan/gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi syarat
0 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
5 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai melaksanakan program kerja kebersihan
dengan program kerja. 5 10 lingkungan
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua. belum ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun roda dua
5 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program belum ada pelaksanaan pemeliharaan
kerja 5 10 kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Sudah melakukan pencatatan dan pelaporan
barang inventaris, namun belum slengkap
0 10
Jumlah 35 100 35.00%
Total Skor 607

Total EP 1210
CAPAIAN 67.44%
REKOMENDASI
Sudah adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota

Bandung

Bandung
Akan dibuatkan bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan serta sudah
adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota Bandung

Bandung
Berharap puskesmas berdiri ditanah sendiri bukan tanah
sengketa
Bandung

Bandung
Bandung

Bandung
Bandung
Akan diadakan pemeliharaan dan bukti pelaksanan

pemeliharaan apabila sarana dan prasarana tersedia
sesuai dengan kebutuhan
Akan diadakan monitoring dan bukti monitoring
apabila sarana dan prasarana tersedia sesuai dengan
kebutuhan
Akan dibuatkan bukti monitoring
Akan dibuatkan bukti tindak lanjut monitoring

Bandung, akan dibuatkan daftar inventaris peralatan
medis dan non medis
Akan dibuatkan jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanan pemeliharaan
Akan dibuatkan bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring jika peralatan medis dan non medis sudah
tersedia lengkap
Akan dibuatkan bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring jika peralatan medis dan non medis sudah
tersedia lengkap
Akan dibuatkan bukti tindak lanjut
Akan dibuatkan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bandung, serta akan dibuatkan bukti analisis kebutuhan
tenaga
Bandung, serta persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada

Bandung, serta akan dibuatkan hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan tenaga dan tindak
lanjut.
Akan dibuakan uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
akan dibuatkan Sk kepala puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab program puskesmas
Akan dibuatkan SOP komunikasi dan koordinasi
Akan dibuatkan secara tertulis uraian tugas kepala

puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksanaan program
Akan dibuatkan secara tertulis uraian tugas kepala

puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksanaan program
akan dibuatkan bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Akan dibuatkan bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi puskesmas
Akanduibuatkan bukti tindak lanjut kajian struktur
organisasi, berupa usulan ke Dinas
Akan dilengkapi
Akan dibutatkan
Akan dibuat bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan

hasil pelatihan
akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang

keawajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru
akan dibutkan SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan
Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tatannilai puskesmas
Akan dubuatkan SOP tentang komunikasi, visi, misi,

tujuan dan tata nilai puskesmas
Akan dibuatkan SOP temntang peninjauan kembali tata

nilai dan tujuan puskesmas dan bukti pelaksanaan.
Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Akan dibuatkan SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi misi
tujuan tata nilai puskesmas
Akan dilengkapai bukti-bukti pelaksanaan pengarahan

oleh kepala puskesmas melalui rapat pertemuan
Akan dibuatkan SOP penilaian kinerja dan bukti

penilaian kierja
Akan dibuatkan struktur organisasi tiap program
Akan dibuatkan SOP pencatatan dan pelaporan serta

dokumen pencatatan dan pelaporan
Akan dibuatkan uraian tugas kepala puskesmas,

penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
program yang menunjukan tanggung jawab untuk
memfasilitassi pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
Akan dibuatkan SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaaan maupun pelaksanaan progra puskesmas
Akan dibutakan SOIP komunikasi dengan sasaran

progrsm dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
Akan dibutkan SOP kerangka acuan / pedoman

[penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab
Akan dibuatkan SK kepala puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
Akan dibuatkan SOP umpan balik ( pelaporan) dari

pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan puskesmas untuk perbailkan kinerja
Akan dilengkapi hasil LokMin lintas program dan

lintas sektor yang membahass identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program
dan kegiatan puskesmas
Akan dibuatkan uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait
Akan dilengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihakterkait
akan dilengkapi bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut
Akan dibuatkan panduan ( manual ) mutu puskesmas,
pedoman pelayanan puskesmas, pedoman / kerangka
acuan penyelenggaraan program
Akan dibuatkan pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-masing upaaya
puskesmas
aAkan dibuatkan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
upaya puskesmas
Akan dibuatkan SK, pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Akan dibuatkan panduan penyususnan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SOP

komunikasi internal
Akan dibuatkan SOP komunikasi internal
akan dibuaktan dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
Akan dibuatkan bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal
Akan dibuatkan bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal
Akan dibuatkan bukti diklakuakan kajian damapak

negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
Akan dibuatkan Sk kepala puskesmas tentang

penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen
resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko.
Identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko
Akan dibuatan hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan atau dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya
Akan dilengkapi
Akan dibuatkan program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
penanggung jawwab kegiatan pembinaan
Akan dilengkapi rekam kegiattan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring
Akan dilengkapi rekam tindak lanjut kegiatan

pembinaan
Akan dilengkapi rekam pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan pelaporannya
.Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
Akan dilengkapi SK dan Uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
Akan dibuatkan panduan pengguanaan anggaran
Akan dilengkapi panduan pembukuan anggaran

Akan dibuatkan SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
Akan dilengkapi hasil audit kinerja pengelola keuangan

akan dibuatkan Sk dan uraian tugas dan tanggung
akan dibuatkan Sk dan uraian tugas dan tanggung
akan dilengkapi panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
Akan dilengkapi dokumen laporan dan pertanggung
jawaban keuangan
Akan dilengkapi bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
audit keuangan
akan dibuatkan Sk kepala puskesmas tentang data dan

informasi serta SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab
akan dibuatkan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrievimg ( pencairian kembali ) data
Akan dibuatkan SOP analisis data
akan dibuatkan SOP pelaporan dan distribusi informasi
Akan dilengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi
Akan dibuatkan Sk kepala puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas
akan dilengkapi brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan passien / pengguna jasa
puskesmas
akan dilengkapi SK kepala puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Akan dibuatkan SK kepala puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan di puskesmas
Akan dilengkapi peraturan internal karyawan sesuai

dengan visi , misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
akan dilengkapi dengan SK kepala puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja
dilengkapi dokumen kontrak / perjanjian kerja kerja

sama dengan pihak ke tiga
akan dilengkapi dengan SK kepala puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja
akan dilengkapi kejelasan indikator dan standar kinerja

yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerjasama
akan dilengkapi bukti pelaksanaan monitoring kinerja

pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjan kerjasama
akan delingkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring

Akan segera dibuatkan SK tentang inventaris oleh
Dinas Kesehatan
Akan segera melengkapi daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas
Akan diadakan program kerja pemeliharaan dan bukti

pelaksanaannya.
Akan dilaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan
Akan disediakan tempat dan pemenujan persyaratan

penyimpanan
akan dilakukan penyusunan programm kerja dan dibuat

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas
akan melaksanakan program kerja kebersihan
lingkungan
akan melaksanakan program kerja perawatan kendaraan

roda empat maupun roda dua
akan melaksanakan program kerja
akan melengkapi pencatatan dan pelaporan barang

inventaris
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Pamulang
Kab/ Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior 0
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
5 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
5 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
0 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal. 0 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas. 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi. 5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
5 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
5 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 5 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 5 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
banding. 0 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan. 0 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 125
Total EP 320
CAPAIAN 39.06%
ngkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
SK penanggung jawab manajemen mutu belum dibuatkan akan dibuatkan SK penanggung jawab manajemen mutu
ada
ada
ada Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
Akan dibuatkan bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama

sudah seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
( pernyataan tertulis, foto).
ada
ada, belum ada bukti-bukti pelaksanan perbaikan mutu dan kinerja,

notulen tinjauan manajemen
Akan dibuatkan SOP pertemuan tinjauan manajemen hasil-hasil
ada, tetapi belum ada SOP
pertemuan dan rekomendasi
Akan dibuatkan RTL terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti

belum
dan hasil pelaksanan tindak lanjut
ada
ada
tidak ada
Belum ada data kinerja untuk dikumpulkan, dianalisis dan digunakan

membuat laporan inerja, analisis data kinerja
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas
Akan membuat SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Belum dilakukan audit internal
Pelatihan tim audit internal dan program kerja audit internal
Akan membuat SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Belum ada laporan hasil audit internal
Pelatihan tim audit internal dan program kerja audit internal
Belum ada tindak lanjut yang dilakukan terhadap temuan dan akan membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal bila
rekomendasi dari audit internal ditemukan laporan
belum terlaksana rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil bila tidak dapat diselesaikan oleh sendiri maka akan dibaut bukti
rekomendasijika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas melakukan rujukan ke dinas kesehatan
Belum ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna akan membuat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
tentang kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
belum dilakukan survei melalui forum-forum pemberdayaan
akan melaksanakan surve atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui kebuthan dan harapan pengguna
masyarakat
terpenuhi
belum ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan akan dibuat analisi dan tindak lanjut terhadap asupan.
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu akan dibuat SK tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK
dan kinerja Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kota tentang SPM
belum melaksanakan perbaikan mutu dna kinerja akan dilaksakan perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan SK
ada prosedur tindakan korektif akan dibuat SOP tindakan korektif

ada prosedur tindakan preventif akan dibuat SOP tindakan preventif
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak bila ada hasil tindak lanjut yang tidak sesuai maka akan dibuat bukti
sesuai pelaksanan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Akan dibuatkan rencana kaji banding ( kerangka acuan kaji banding

belum
)
belum Akan dibuatkan instrumen kaji banding
belum Akan dibuatkan dokumen pelaksanan kaji banding
belum Akan dibuatkan analisis hasil kaji banding
belum Akan dibuatkan RTL kaji banding
belum
Akan dibutkan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

belum
penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior 0
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
0 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
0 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.
0 10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
0 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 4.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
dan dianalisis. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
0 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
0 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 0 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 5 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
5 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran. 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.2.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
0 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait. 0 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
0 10
Jumlah 5 60 8.33%
KRITERIA 4.2.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.5.
SKOR SKOR Maksimal
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
0 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
0 10
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
0 10
melaksanakan tindak lanjut.
0 10
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan. 0 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 0 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan. 0 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
0 10
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. 0 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
0 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 0 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 25
Total EP 530
CAPAIAN 4.72%
rogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum dilakukannya identifikasi kebutuhan dan harapan Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. terhadap kegiatan UKM.
Belum ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan Membuat kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM. masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Belum ada catatan hasil analisis dan identifi kasi kebutuhan Membuat catatan hasil analisis dan identifi kasi kebutuhan kegiatan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM UKM dan rencana kegiatan UKM
Menyusun Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala

Belum ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang mengacu pada pedoman-pedoman penyelenggaraan
Puskesmas.
UKM Puskesmas dari Kemenkes.
Melakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

Belum adanya sosialisasi kegiatan.
masyarakat, dan sasaran serta dapat dibuktikan pelaksanaannya.
Melakukan serta melampirkan bukti komunikasi dan koordinasi

Belum adanya komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor yang mengacu pada pedoman
sektor
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
Belum ada rencana kegiatan UKM Adanya rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas .
Belum ada proses penyusunan kerangka acuan untuk memperoleh Menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM pelaksanaan program kegiatan UKM
Belum ada proses analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan Mendokumentasikan hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
balik. tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
Adanya pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan Membuat SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Tidak ada pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk Menyusun bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
perbaikan rencana dan/ atau pelaksanaan program kegiatan UKM. UKM.
Tidak ada tindak lanjut evaluasi terhadap perbaikan rencana menyusun bukti tindak lanjut evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan. maupun pelaksanaan kegiatan.
Melakukan identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb dengan

Tidak melakukan Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, mengacu pada Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
perubahan regulasi, dsb penyelenggaraan program dari Kemenkes.
Melakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui

proses PDSA/ PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala
Tidak melakukan peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan UKM
bentuk perbaikan dalam mengatasi masalahmelaluiproses
Puskesmas untuk mengatasi masalah dan perkembangan.
PDSA/PDCA)
Melaksanakan dan mendokumentasikan bukti pembahasan melalui
Tidak adanya pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
komunikasi. lintas program, dan lintas sektor.
Menyusun rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
Tidak adanya pelaksanaan ,evaluasi, dan tindak lanjut inovasi.
Melaksanakan dan mendokumentasikan sosialisasi kegiatan kepada

Tidak ada sosialisasi kegiatan inovatif kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Belum maksimalnya penyusunan jadwal kegiatan Menyusun jadwal kegiatan , rencana program kegiatan
Pelaksanaan kegiatan sudah dilkakukan oleh pelaksana yang

kompeten , namun belum terdokumentasikan pada data Membuat data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
Tidak adanya bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan UKM
Mendokumentasikan bukti pelaksanaan sosialisasi denngan lengkap
Puskesmas
Kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal , namun belum
Mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
terdokumentasikan .
Tidak dilakukan evaluasi , dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan melakukan dan mendokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan.
Tidak adanya penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran Melakukan dan mendokumentasikan penyampaian informasi kepada
kegiatan UKM masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Tidak adanya penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Melakukan dan mendokumentasikan penyampaian informasi kepada
puskesmas kepada lintas program terkait lintas program terkait .
Tidak adanya penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Melakukan dan mendokumentasikan penyampaian informasi kepada
puskesmas kepada lintas sektor terkait lintas program terkait .
Melakukan dan mendokumentasikan evaluasi tentang pemberian
Tidak adanya evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
sasaran , lintas program, dan lintas sektor terkait
Melakukan dan mendokumentasikan RTL dan tindak lanjut hasil

Tidak adanya RTL dan tindak lanjut hasil evaluasi
evaluasi penyampaian informasi .
Belum maksimalnya penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesma terutama
UKM Puskesmas dalam ketapatan waktu dan kemudahan akses bagi masyarakat
Tidak ada rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode Menyusun rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Menyusun jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

Tidak ada sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan pelaksanaan
UKM dengan masyarakat
Tidak ada evaluasi terhadap akses Melakukan dan mendokumentasikan hasil evaluasi terhadap akses
Melakukan dan mendokumentasikan tindak lanjut terhadap hasil

Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
evaluasi terhadap akses
Melakukan dan mendokumentasikan penyampaian informas tentang

Tidak adanya Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
pelaksanaan kegiatan
perubahan waktu atau tempat
Tidak adanya SOP tentang penyusunan jadual dan tempat Membuat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat kegiatan UKM dan/atau masyarakat
Tidak adanya SOP tentang penyusunan jadual dan tempat Membuat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas
dengan lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor
Melakukan dan mendokumentasikan monitoring

Tidak ada monitoring pelaksanaan kegiatan
Melakukan dan mendokumentasikan bukti pelaksanaan

Tidak ada evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses. Melakukan dan mendokumentasikan bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Belum dilakukannya identifikasi masalah dan hambatan Melakukan dan mendokumentasikan hasil identifikasi masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM. hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Belum dilakukannya analisis terhadap permasalahan dan hambatan Melakukan dan mendokumentasikan bukti pelaksanaan analisi
dalam pelaksanaan kegiatan. masalah dan hambatan , rencana tindak lanjut.
Belum adanya rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis Menyusun rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis permasalahan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Melakukan dan mendokumentasikan bukti rencana tindak lanjut

Belum dilakukannya tindak lanjut terhadap hasil analisis
terhadap hasil analisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan
Belum dilakukannya evaluasi keberhasilan tindak lanjut masalah Melakukan dan mendokumentasikan evaluasi keberhasilan tindak
dan hambatan lanjut masalah dan hambatan.
Tidak tersedianya media komunikasi untuk menagkap keluhan Menetapkan SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
msyarakat/sasaran. menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Menetapkan SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

Tidak tersedianya media komunikasi untuk memberikan umpan
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
balik keluhan.
UKM.
Melakukan dan mendokumentasikan bukti analisis keluhan

Belum dilakukannya penerimaan keluhan dan analisis keluhan
Melakukan dan mendokumentasikan bukti rencana tindak lanjut

Belum dilakukannya tindak lanjut terhadap keluhan
terhadap keluhan
Belum dilakukannya penyampaian informasi umpan balik tentang Melakukan dan mendokumentasikan bukti penyampaian informasi
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang indikator dan

Belum ada ketetapan indikator dan target pencapaian kinerja target pencapaian kinerja UKM yang mengacu pada Indikator dan
UKM. target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Melakukan dan mendokumentasikan hasil pengumpulan data

Belum ada pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Belum dilakukannya analisis capaian untuk tiap indikator yang Melakukan dan mendokumentasikan hasil analisis pencapaian
ditetapkan indikator pencapaian kegiatan UKM.
Melakukan dan mendokumentasikan bukti tindak lanjut hasil analisis

Belum dilakukannya tindak lanjut terhadap hasil analisis dalam bentuk upaya upaya perbaikan.
pencapaian indikator.
Melakukan dokumentasi secara keseluruhan dan lengkap tentang hasil
Belum adanya dokumentasi dari hasil analisis dan tindak lanjut dan tindak lanjut capaian indikatorindikator
yang telah ditetapkan.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala puskesmas telah menetapkan persyaratan kompetensi
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas namun belum terdapat
5
Puskesmas. pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas, dan SK
persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
10 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Kepala Puskesmas telah menetapkan Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan 5 UKM Puskesmas sesuai persayratan kompetensi namun
kompetensi. 10 5 belum ada SK Penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Kepala Puskesmas Menganalisis Kompetensi terhadap
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Penanggung Jawab UKM Puskesmas namun belum ada
Puskesmas. 5
instrumen untuk menentukan hasil analisis kompetensi
10 5 Penanggung Jawab UKM Puskesmas
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak terdapat dokumen atau instrumen untuk menentukan
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan hasil analisis kompetensi penanggung jawab UKM
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 5
Puskesmas sehingga tindak lanjut dilakukan secara spontan
10 5 bila terdapat ketidak sesuaian
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan 5 mengikuti kegiatan orientasi, namun belum terdapat SK
orientasi. Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
10 orientasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Kepala Puskesmas belum menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. 5 Pelaksana yang baru ditugaskan namun orientasi tetap
dilakukan oleh Penanggung Jawab maupun Pelaksana yang
10 baru di tugaskan
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Orientasi tetap dilakukan oleh Penanggung Jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan Pelaksana yang baru di tugaskan namun tidak terdapat SOP
sesuai dengan kerangka acuan. 5 10 dan bukti pelaksanaan Orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas sudah melakukan evaluasi secara spontan
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung Jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru UKM Puskesmas dan pelaksana yang baru ditugaskan namun
ditugaskan. belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 10 pelaksanaan orientasi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Belum terdapat kerangka acuan untuk tujuan, sasaran, dan
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 0 10 kepala Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas Belum dilakukan sosialisasi tentang tujuan, sasaran, dan tata
program dan lintas sektor terkait. nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, Tidak dapat dilakukan evaluasi karena belum dilakukan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait sosialisasi tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai kepada
untuk memastikan informasi tersebut dipahami pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
dengan baik.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Pembinaan oleh Penanggung Jawab UKM Puskesmas
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan namun
kegiatan. belum terdapat dokumen sebagai bukti pelaksanaan
5 10 pembinaan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, Pembinaan yang meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang dilakukan namun belum terdapat dokumentasi dari notulen
berlaku. pembinaan yang berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
5 10 teknis pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- Belum ada pembinaan pelaksana program secara periodik
waktu tertentu sesuai kebutuhan. dikarenakan belum disepakatinya waktu pembinaan.
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
lintas sektor terkait. namun dokumentasi dari kegiatan sosialisasi tersebut belum
5 10 tersimpan dengan baik
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada Penanggung jawab UKM telah melakukan koordinasi untuk
lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksanaan kegiatan pada lintas program dan lintas sektor
baik itu dalam bentuk surat menyurat maupun secara digital,
namun dokumen koordinasi tidak tersimpan dengan baik
5 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas dilakukan melalui lokakarya mini bulanan,
akan tetapi tidak ada nya dokumen sebagai bukti kegiatan
0 10 tersebut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
lintas sektor. dan koordinasi lintas program dan lintas sektor namun
pendokumentasian sebagai bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut tersebut beluma ada
5 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan akan
pelaksanaan kegiatan. tetapi dokumentasi dari identifikasi kemungkinan terjadinya
5 10 risiko tersebut belum ada.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana belum
melakukan analisis risiko dikarenakan belum terdapatnya
instrumen analisis risiko dari kegiatan yang dilakukan
0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana telah
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko. namun dalam pelaksanaannya belum dilakukan
5 10 pendokumentasian kegiatan tersebut
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana telah
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko sesuai
minimalisasi risiko. dengan perencanaan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko namun pelaksanaannya belum ditunjang dengan
5 10 pendokumentasian.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko. namun belum terdapat dokumen yang membuktikan kegiatan
5 10 evaluasi tersebut.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan, telah dilakukan minimalisasi
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota namun
instrumen dokumentasi belum ada
5 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta Kepala Puskesmas sudah menetapkan kebijakan yang
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
namun tidak ada SK kepala puskesmas untuk menunjang
kegiatan tersebut
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat. masyarakat akan tetapi SOP dalam kegiatan pemberdayaan
5 10 masyarakat tersebut belum ada
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas akan tetapi belum terdapat
SOP dan dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
5 10
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
melalui media komunikasi yang ditetapkan. komunikasi yang ditetapkan. Namun belum terdapat SOP
komunikasi dengan Masyarakat dan sasarana UKM
5 10 Puskesmas
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Belum adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Rencana untuk tahun mendatang telah terintegrasi dalam
dalam RUK Puskesmas. RUK Puskesmas namun kejelasan kegiatan dalam tiap UKM
5 10 belum terperinci dengan baik
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam Belum terdapatnya RPK Puskesmas untuk kegiatan pada
RPK Puskesmas. 0 10 tahun berjalan
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat
5 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas belum disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
0 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan telah disusun oleh Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10 Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)
health analysis) dilakukan. telah dilakukan baik oleh Kepala puskesmas, Penanggung
Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana namun tidak terdapat
dokumen kajian hasil dari analisis kebutuhan masyarakat
5 10 tersebut.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Kepala puskesmas, Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM Puskesmas telah melakukan kajian
kebutuhan dan harapan sasaran namun tidak didukung
dengan dokumentasi hasil kajian tersebut
5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM telah
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
penyusunan RUK. kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
5 10
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan telah membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tidak
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran, akan tetapi
sasaran. dibuat terlebih dahulu oleh penanggung jawab UKM dan
apabila terdapat halangan dalam pelaksanaannya dapat
5 10 diubah sesuai usulan masyarakat.
Jumlah 25 50 50.00%

monitoring pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan namun tidak terdapat
dokumen hasil monitoring yang dilakukan oleh penanggung
jawab UKM Puskesmas
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Pelaksanaan monitoring tidak dilakukan dengan prosedur
prosedur yang jelas. yang jelas dikarenakan belum adanya SOP dan jadwal
5 10 pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Pembahasan terhadap hasil monitoring sudah dilakukan oleh
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Pelaksana namun belum terdapat SOP pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan dan rekomendasi hasil
5 10 pembahasan
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait Penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan
perubahan yang perlu dilakukan untuk lintas sektor terkait telah dilakukan berdasarkan hasil
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
masyarakat atau sasaran. untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran namun belum adanya hasil
penyesuaian rencana kegiatan
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan belum
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas karena belum
5 10 memiliki SOP Perubahan rencana kegiatan.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Keseluruhan proses dan hasil monitoring belum
didokumentasikan. 5 10 didokumentasikan dengan lengkap .
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan belum didokumentasikan.
0 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Belum ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas. yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Belum ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
oleh Kepala Puskesmas. 0 10 Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Belum ada dokumen uraian tugas yang berisi tugas, tanggung
kewenangan. 0 10 jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas belum ada Uraian tugas yang meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 0 10 integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Uraian tugas belum disosialisasikan kepada pengemban
pengemban tugas tugas dikarenakan dokumen dari pembuatan uraian tugas
0 10 tersebut belum ada
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Dokumen uraian tugas belum didistribusikan kepada
pengemban tugas. pengemban tugas dan pendokumentasian bukti
0 10 pendistribusian uraian tugas belum ada
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugas belum disosialisasikan kepada lintas program
program terkait. 0 10 terkait.
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas. tugas namun belum berdasarkan uraian tugas dan tidak
terdapat dokumen sebagai bukti pelaksanaan monitoring.
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
monitoring terhadap pelaksana dalam terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas belum
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. berdasarkan uraian tugasdan tidak terdapat dokumen sebagai
5 10 bukti pelaksanaan monitoring.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring belum
lanjut terhadap hasil monitoring. dapat dilakukan dan tidak terdapat pendokumentasian
0 10 sebagai bukti tindak lanjut tersebut.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring belum
terhadap hasil monitoring. dapat dilakukan dan tidak terdapat pendokumentasian
0 10 sebagai bukti tindak lanjut tersebut.
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. belum ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan belum terdapat
SK Kepala puskesmas mengenai kajian ulang uraian tugas,
0 10 SOP kajian ulang uraian tugas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Kajian ulang terhadap uraian belum dilakukan sesuai dengan
penangung jawab dan pelaksana. waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
revisi terhadap uraian tugas. terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas namun dalam pelaksanaannya belum dapat terealisasi
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian belum dapat dilakukan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif
sektor untuk berperan serta aktif dalam
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas namun
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
belum terdapat dokumentasi hasil identifikasi pihak terkait
dan peran masing-masing
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
masing-masing lintas program terkait. program sudah mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait namun belum terdapat uraian peran lintas
program untuk tiap program Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran sektor sudah mengidentifikasi peran masing-masing lintas
masing-masing lintas sektor terkait. sektor terkait namun belum ada uraian peran lintas sektor
5 10 untuk tiap program Puskesmas.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Peran lintas program dan lintas sektor belum
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 0 10 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Komunikasi lintas program dan lintas sektor telah dilakukan
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
pertemuan lintas sektor. sektor namun belum terdapat bukti pelaksanaan pertemuan
lintas program dan lintas sektor.
5 10 .
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kepala Puskesmas sudah menetapkan kebijakan dan prosedur
prosedur komunikasi dan koordinasi program. komunikasi dan koordinasi program namun belum ada SK
Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi
5 10 dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
terkait, dan lintas sektor terkait. lintas sektor terkait namun kegiatan tersebut belum
5 10 didokumentasikan .
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana sudah
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, terkait, dan sasaran namun kegiatan koordinasi tersebut
dan sasaran. belum didokumentasikan .
5 10
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan namun pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor tersebut belum
5 10 didokumentasikan .
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas namun peraturan tersebut belum dibuat SK
5 10 Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
yang digunakan dikendalikan namun belum terdapat Panduan
Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
5 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai Terdapat Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
dokumen eksternal. menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal
namun belum terdapat SOP Pengendalian dokumen eksternal
dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
5 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan telah disimpan dan dikendalikan namun belum
terdapat SOP penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan Kepala Puskesmas telah menetapkan kebijakan monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
prosedur pelaksanaan kegiatan. kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan namun belum
terdapat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas serta Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
tidak didokumentasikan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Kepala Puskesmas sudah menetapkan prosedur monitoring
monitoring. namun belum terdapat SOP monitoring, jadwal dan
5 10 pelaksanaan monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 10 10 dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
yang berlaku. monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku namun
hasil kegiatan monitoring tersebut belum didokumentasikan.
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun. Kebijakan dan prosedur monitoring tidak dievaluasi setiap
tahun.
0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. tiap UKM Puskesmas namun belum dibuat SK evaluasi
5 10 tersebut.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja
evaluasi kinerja. 5 10 namun belum terdapat SOP evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan
kinerja. dan prosedur evaluasi kinerja.
5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja namun tidak dilakukan secara periodik sesuai dengan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5 10 ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas
tersebut belum dievaluasi setiap tahun.
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai telah melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
dengan prosedur yang ditetapkan. ditetapkan namun belum terdapat SOP monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program kegiatan UKM dan bukti
5 10 pelaksanaan monitoring.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan namun belum terdapat
dokumentasi sebagai bukti pelaksanaan monitorig. .
5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan. 0 10 didokumentasikan.
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan namun
pelaksanaan kegiatan. 5 10 kegiatan tersebut belum didokumentasikan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
kajian secara periodik terhadap pencapaian secara periodik terhadap pencapaian kinerja namun belum
kinerja. 5 10 dilakukan pendokumentasian.
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
penilaian kinerja. melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
namun belum dilakukan pendokumentasian..
5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Hasil kajian dan tindak lanjut belum didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas namun belum
Puskesmas. 5 10 dilakukan pendokumentasian.
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sudah melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian dan prosedur penilaian kinerja namun hasil dari penilaian
kinerja. tersebut belum didokumentasikan.
5 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua
paling sedikit dua kali setahun. kali setahun namun belum dilakukan dokumentasi pertemuan
5 10 tersebut.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, namun belum
dilakukan pendokumentasian,
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. sesuai dengan kerangka acuan namun belum terdapat SK hak
dan kewajiban sasaran.
5 10 .
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
Hak dan kewajiban sasaran telah dikomunikasikan kepada
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
lintas sektor terkait.
namun belum dilakukan pendokumentasian sebagai bukti
sosialisai.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya
Puskesmas yang disepakati bersama dengan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. Pelaksana namun belum dibuat SK turan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas .
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10 memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10 melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. aturan tersebut namun belum terdapat bukti tindak lanjut
5 10 tersebut
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 385

Total EP 1010
CAPAIAN 38.12%
REKOMENDASI
Membuat pedoman peyelenggaraan UKM Puskesmas dan

membuat SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Membuat SK penetapan penanggung jawab UKM
Membuat Instrumen analisis kompetensi terhadap penanggung

jawab UKM Puskesmas
Membuat Instrumen analisis kompetensi terhadap penanggung

jawab UKM Puskesmas, sehingga analisis kompetensi
Penanggung Jawab Puskesmas dapat dilakukan
membuat SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban mengikuti

program orientasi
Membuat Pedoman Kerangka Acuan kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Membuat SOP dan Laporan pelaksanaan Orientasi

membuat laporan hasil evaluai dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
Membuat Pedoman Kerangka Acuan program kegiatan UKM yang

didalamnya terdapat tujuan , sasaran dan tata nilai UKM
puskesmas
Membuat bukti pelaksanaan sosialiasasi tujuan, sasaran, dan tata

nilai pelasksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
Melakukan evaluasi terhadap sosialisasi tentang tujuan, sasaran,

dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor sehingga dapat dilakukan tidak lanjut terhadap hasil
evaluasi sosialisasi tersebut
Membuat dokumen kegiatan pembinaan Pelaksana UKM
Mendokumentasikan isi pembinaan antara lain: tujuan, tahapan,

pelaksanaan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
Menetapkan jadwal waktu yang dibutuhkan unuk pembinaan

pelaksana program UKM
Membuat tempat untuk penyimpanan berkas dokumentasi

kegiatan, baik itu secara manual maupun digital
Penanggung jawab UKM membuat tempat penyimpanan dokumen
koordinasi dalam satu tempat yang mudah di jangkau dan
komunikatif
Membuat dokumen peran masing-masing program yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
membuat dan mendokumentasikan setiap evaluasi dan tindak

lanjut yang dilakukan baik itu berupa dokumen hard file maupun
soft file menggunakan teknologi digital
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi

kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan dan hasil dari kegiatan
tersebut didokumentasikan
membuat instrumen analisis risiko setiap kegiatan UKM

Psukesmas sehingga terdapat bukti pelaksanaan analisis resiko
Membuat pendokumentasian rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko kegiatan.
membuat dokumentasi pelaksanaan upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko kegiatan tersebut
membuat dokumentasi setiap kegiatan evaluasi upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
Membuat instrumen dokumentai pelaporan dan tinda lanjut jika
terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko danlam
Menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas membuat SOP pemberdayaan

masyarakat
Membuat SOP dan melakukan pendokumentasian pelaksanaan

SMD dan hasil SMD
Membuat SOP komunikasi dengan Masyarakat dan sasarana UKM

Puskesmas
Melakukan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat serta kontribusi swasta
Menetapkan scara terperinci kegiatan dalam setiap UKM
Membuat RPK untuk kegiatan pada tahun berjalan
membuat RUK dan RPK
Membuat Dokumen Kerangka acuan kegiatan UKM Puskesmas
Membuat dokumen hasil kajian analisis kebutuhan masyarakat
Membuat dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Terdapat dokumen RUK
Terdapat dokumen RPK
Jadwalkegiatan UKM dibuat berdasarkan usulan masyarakat atau

sasaran
Membuat Dokumen Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
Menetapkan SOP dan jadwal pelaksanaan monitoring
Menetapkan SOP dan Membuat dokumen SOP Pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan.
mendokumentasikan hasil penyesuain rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait
Menyusun SOP perubahan rencana kegiatan
membuat dokumentasi keseluruhan proses dan hasil monitoring.
Membuat dokumentasi keseluruhan proses dan hasil pembahasan
Membuat Uraian tugas Penangung Jawab UKM yang ditetapkan

oleh kepala Puskesmas
Membuat Uraian tugas Pelaksana UKM Puskesmas yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Membuat isi dari uraian tugas yang berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
Membuat dan menetapkan uraian tugas yang meliputi tugas pokok
dan tugas integrasi
membuat uraian tugas dan melakukan sosialisasi pada pengemban
tugas
Melakukan distribusi Uraian tugas pada pengemban tugas dan

mendokumentasikan proses pendistribusian uraian tugas.
melkukan sosialisasi uraian tugas pada lintas program terkait
Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung

jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas sesuai uraian
tugas dan melakukan pendokumentasian sebagai bukti
pelaksanaan monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas dan melakukan pendokumentasian sebagai bukti
pelaksanaan monitoring.
Membuat pendokumentasian sebagai bukti tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Membuat pendokumentasian sebagai bukti tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana UKM Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Menetapkan dan membuat dokumen SK Kepala puskesmas

mengenai kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
Mendokumentasikan bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil

tinjauan ulang
melakukan revisi uraian tugas bila berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas
Melakukan perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian
Mendokumentasikan hasil identifikasi pihak-pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dilakukan Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas, serta membuat pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Membuat dokumen uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas.
Membuat dokumen uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Membuat kerangka acuan program memuat peran lintas program

dan lintas sektor.
Melakukan pendokumentasian Pertemuan lintas program dan

lintas sektor.
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
Melakukan pendokumentasian pelaksanaan komunikasi tersebut
sebagai bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
Melakukan pendokumentasian pelaksanaan koordinasi sebagai

bukti pelaksanaan koordinasi.
Melakukan pendokumentasian hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan

prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Membuat Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Membuat SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal.
Membuat SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan membuat dokumentasi
hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Melakukan pendokumentasian hasil monitoring yang dilakukan

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

serta mendokumentasikan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Membuat SK evaluasi kinerja UKM
Membuat SOP evaluasi kinerja
Melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, membuat SOP evaluasi kinerja, dan
mendokumentasikan hasil evaluasi.
Menetapkan ebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas setiap tahun dan mendokumentasikan Hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
kegiatan UKM dan mendokumentasikan kegiatan monitoring
sebagai bukti pelaksanaan monitoring
Mendokumentasikan hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan

bukti tindak lanjut hasil monitoring
Melakukan dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Melakukan pendokumentasian sebagai bukti pelaksanaan

pengarahan kepada pelaksana
melakukan pendokumentasian sebagai bukti pelaksanaan kajian.
melakukan pendokumentasian sebagai bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Mendokumentasikan pertemuan pembahasan hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Membuat pendokumentasian hasil penilaian kinerja
Membuat Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun
Membuat bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/ Kota dalam bentuk dokumentasi baik hard file maupun
soft file.
Menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran.
melakukan pendokumentasian sosialisasi sebagai bukti sosialisasi

hak dan kewajiban sasaran.
Menetapkan SK Kepala Puskesmas mengenai aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Melakukan pendokumentasian sebagai bukti tindak lanjut.

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Adanya komitmen kepala puskesmas, penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Puskesmas dan pelaksana untuk meningkatkan kinerja
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. berkesinambungan. Yang terlihat dengan diadakannya
10 10 penggalangan komitmen pada bulan Mei 2019.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ditetapkannya kebijakan peningkatan kinerja oleh Kepala
pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas, namun belum dituangkan dalam bentuk SK.
5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ditetapkannya tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. kegiatan oleh Kepala Puskesmas, namun belum dituangkan
5 10 dalam bentuk SK.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Peanggung Jawab UKM Puskesmas memahami upaya perbaikan
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas. Namun Pelaksana belum sepenuhnya
5 10 memahami.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian Penyusunan rencana perbaikan kinerja masih dalam proses
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 0 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Namun belum ada inovasi terkait hal tersebut.
5 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana belum
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja melaksanakan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 0 10 perbaikan yang perlu dilakukan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Dilakukannya penilaian kinerja namun masih belum berdasarkan
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM yg mengacu pada SPM.
5 10
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja Belum ada komitmen secara konkrit dalam meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. dan wujud kegiatannya.
0 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja Belum ada menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. hasil monitoring dan penilaian kinerja
0 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara Belum adanya perbaikan kinerja secara berkesinambungan oleh
berkesinambungan. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana.
0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Belum ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring evaluasi kinerja
0 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Belum adanya saran-saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor untuk perbaikan kinerja
0 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. belum ada keterlibatan dalam penyesunan rencana perbaikan
kinerja
0 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. belum ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Belum dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
kinerja. dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
0 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau Belum dilaksanakan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, LSM
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. dan sasaran untuk memberikan masukan untuk perbaikan kinerja
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran
perencanaan perbaikan kinerja. dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan/atau sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas belum menetapkan kebijakan dan prosedur
kinerja. pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
0 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Belum ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
0 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Belum disosialisasikannya kegiatan perbaikan kinerja
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
banding. belum menyusun rencana kaji banding
0 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
instrumen kaji banding. pelaksana menyusun instrumen kaji banding
0 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. Belum dilakukannya kegiatan kaji banding
0 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan belum dilakukannya identifikasi peluang perbaikan, dan proses
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam perencanaan perbaikan
rencana perbaikan kinerja.
0 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. belum terlaksanannya perbaikan kinerja
0 10
evaluasi kegiatan kaji banding. belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
0 10
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja
kaji banding. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 35
Total EP 290
CAPAIAN 12.07%
REKOMENDASI
Adanya penetapan kebijakan peningkatan kinerja oleh Kepala

Puskesmas yang tertuang dalam SK.
Adanya penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan oleh Kepala Puskesmas yang tertuang
dalam SK.
Sosialisai kepada pelaksana mengenai upaya perbaikan kinerja

dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Adanya rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, yang disusun
oleh Penanggung Jawab UKM Puskesmas. Serta
ditindaklanjuti.
Adanya proses PDCA untuk memudahkan penyampaian

pendapat inovatif untuk perbaikan program kegiatan UKM.
Dilaksanakannya Pertemuan antara Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana yang membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
Adanya penilaian kinerja yang dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas yang mengacu pada SPM.
Adanya Komitmen secara Konkrit dan jelas dalam

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan serta wujud
kegiatannya
Disusunnya rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
Adanya perbaikan kinerja secara berkesinambungan oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
pelaksana.
Dilaksanakannya pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Adanya saran-saran inovatif dari lintas program dan lintas

sektor, serta ada proses penyampaian saran, yang keduanya
bisa dibuktikan.
adanya keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja, yang bisa dibuktikan.
adanya keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, yang

bisa dibuktikan.
dibuatnya panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan

survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM dan atau sasaran
akan dilaksanakan pertemuan dan didokumentasikan bukti

pelaksanaannya
dilibatkannya tokoh masyarakat, LSM dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja
akan melibatkan tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
diterbitkannya SK Kepala Puskesmas terkait penentapan

kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja (SOP).
Adanya pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sesuai
prosedur yang ditetapkan.
adanya sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait, yang dapat
ditunjukkan dengan bukti-bukti yang sesuai.
REKOMENDASI
Adanya penyusunan rencana dan pelaksanaan kaji banding
oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
Puskesmas.
Adanya proses penyusunan instrumen kaji banding oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, dan Pelaksana.
Adanya kegiatan kaji banding dan dibuat laporan kegiatannya.
Dilakukannya rencana perbaikan pelaksanaan program

kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
adanya perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding dan

adanya laporan pelaksanaan perbaikan
adanya evaluasi kegiatan kaji banding.
adanya evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10 sudah di buat SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 Sudah ada bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 3 10 10 Sudah mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

EP 4 10 10 Sudah ada bagan dan alur pendaftran dan sudah di sosialisasikan
ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas

EP 5 10 10 ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
terhadap proses pendaftaran.
Jika ada pelanggan yang tidak puas akan di tempel surat keluhan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10 10
pasien dan feedback di papan informasi
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
EP 7 10 10 ada SOP identifikasi pasien
pendaftaran.
Jumlah 70 70 100.00%

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
EP 1 10 10 ada Media informasi di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan 10 10 sudah ada sop tentang penyampaian informasi
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk 10 10 ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

pelanggan sudah mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10 10
mengenai informasi
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

EP 5 5 10 ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

EP 6 0 10 Belum ada MOU dengan tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 45 60 75.00%

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan tersedia sop hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
EP 1 10 10
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien pendaftaran dan banner hak dan kewajiban
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan tersedia sop hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
EP 2 10 10
oleh petugas selama proses pendaftaran pendaftaran dan banner hak dan kewajiban
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas pasien akan dijelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien , dan
EP 3 10 10
memahami hak dan kewajiban masing-masing menandatangani form general consent
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

pendaftaran sudah dilakukan oleh petugas yang memenuhi syarat
EP 4 dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga 10 10
kompetensi
pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
EP 5 10 10 petugas sudah mengikuti pelatihan pola ketenagaan
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

EP 6 10 10 petugas bekerja dengan efisien, ramah dan responsif
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
EP 7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar 10 10
unit penunjang terkait
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (misal banner)
EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam 10 10
maupun karyawan (misal rapat)
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah 80 80 100.00%
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 1 10 10 ada SOP alur pelayanan pasien
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

EP 2 dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan 10 10 ada SOP tentang alur pelayanan pasien
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada tentang jenis dan jadwal pelayanan
berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain sudah ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
EP 4 5 10
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn pelaksanaan rujukan namun hanya untukpasien BPJS/ KIS/ ASKES
konsultatif) Saja
Jumlah 35 40 87.50%

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1 10 10 sudah ada sop hambatan budaya
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien 10 10 sudah ada sop hambatan budaya
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10 sudah dilakukan
Jumlah 30 30 100.00%
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
EP 1 kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 10 10 0.00% ada SOP mengenai pengkajian awal yang paripurna
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
EP 2 5 10 100.00%
kompeten untuk melakukan kajian memberikan pelayanan klinis sudah tersedia
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

EP 3 10 10 0.00% SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan sudah ada
profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

EP 4 10 10 50.00% SOP pelayanan medis tersedia
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 35 40 87.50%
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat 10 10 informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
dalam rekam medis tersedia
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, 10 10 diperoleh selama proses pengkajian tersedia
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
EP 3 yang lain untuk menjamin perolehan dan 10 10 sudah ada sop koordinasi antar instansi
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah 30 30 100.00%
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan

EP 1 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 10 10 sudah ada sop triase dan sudah di lakukan
kebutuhan emergensi.
Petugas sudah memiliki setifikat pelatihan sehingga memiliki

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 5 10
kompetensi untuk menangani pasien emergency
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 10 10 Sudah ada sop triase
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4 10 10 sudah ada pasien rujukan pasien emergensi
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 35 40 87.50%
kajian sudah di lakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 1 5 10 kompeten, karena semua tenaga medis telah lulus ujian kompetensi
profesional dan kompeten
dan dilengkapi dengan sertifikat pelatihan
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan 5 10 perawatan kesehatan masyarakat/ home care sudah tersedia
penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 10 10 SOP pendelegasian wewenang tersedia
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti Petugas kesehatan yang bertugas sudah mengikuti pelatihan dan
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia mendapat sertifikat namun ada beberapa petugas kesehatan masa
EP 4 5 10
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi berlaku sertifikat pelatihannya sudah habis sehingga perlu mengikuti
persyaratan pelatihan kembali dan belum dibuatkan SOP
Jumlah 25 40 62.50%

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
EP 1 memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien 10 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas sudah dibuat
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
EP 2 10 10
pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat tersedia
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
EP 3 10 10
menjamin keamanan pasien dan petugas peralatan yang perlu disterilkan tersedia
Jumlah 30 30 100.00%

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
EP 1 10 10
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara penyusunan rencana layanan terpadu sudah tersedia
tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut Sudah memiliki Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
EP 2 10 10
serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan 10 10
asuhan sudah dibuat
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan 0 10 hasil evaluasi bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi belum dibuat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum dibuat
hasil tindak lanjut.
Jumlah 30 50 60.00%
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

EP 1 10 10 Proses penyusunan rencana layanan tersedia
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

EP 2 10 10 proses penyusunan rencana layanan tersedia
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
EP 3 mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, 10 10 proses penyusunan rencana layanan tersedia
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
EP 4 pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi 10 10 memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice) sudah dibuat
Jumlah 40 40 100.00%
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Sudah ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10 10 terhadap kondisi pasien yang tertulis di Rekam Medis namun untuk
kesehatan dan pasien/keluarga pasien hasil pemeriksaan (objective) sudah di tulis
Sudah dilakukan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tim terhadap kondisi pasien, lihat
EP 2 10 10
tahapan waktu yang jelas pentahapan waktu yang direncanakan) yang tertulis di rekam medis
namun untuk hasil pemeriksaan (objective) sudah ditulis
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

Sudah ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber 10 10
didokumentasikan dalam rekam medis
daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10 10 sudah di lakukan pencatatan di rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
EP 5 10 10
diinformasikan pengobatan sudah tersedia
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan sudah ada bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
EP 6 10 10
dalam rekam medis medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien secara terlulis belum
EP 7 5 10
pendidikan/penyuluhan pasien. ada dalam rekam medis karena edukasi hanya dilakukan secara lisan
Jumlah 65 70 92.86%

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sudah dibuatkan form persetujuan / penolakan tindakan, ada sop
EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang 10 10
inform consent
berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan sudah dibuatkan form persetujuan / penolakan tindakan, ada sop
EP 2 10 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko inform consent
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan Sudah tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan , ada SOP
EP 3 10 10
tersebut tentang inform consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10 10 semua tindakan sudah di catat di form inform consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 10 10 sudah ada sop tindak lanjut sop
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 50 50 100.00%

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
EP 1 10 10 sudah ada sop prosedur rujukan
fasilitas rujukan
Proses rujukan sudah sesuai dengan kebutuhan pasien , jadi pasien
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
EP 2 10 10 yang dirujuk diperuntukan untuk pasien yang tidak bisa di tangani di
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
puskesmas , ada SOP
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Sudah tersedia prosedur sebelum pasien dirujuk yakni pasien harus di
EP 3 10 10
keluarga pasien untuk dirujuk stabilkan terlebih dahulu
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

Belum ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
EP 4 yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan 0 10
tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 30 40 75.00%

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10 10 sop rujukan sudah tersedia
pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, ada catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan
EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10 10 rujukan, tujuan rujukan, dan kapan, ada di rekam medis
dilakukan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan Sudah ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan ,
EP 3 5 10
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan karena bekerja sama dengan BPJS
Jumlah 25 30 83.33%

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
EP 1 dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan 5 10 sudah ada form resume klinis
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10 sudah ada form resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
EP 3 5 10 sudah ada form resume klinis
tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
EP 4 5 10 sudah ada form resume klinis
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 20 40 50.00%
1. Selama proses rujukan secara langsung semua
EP 1 5 10 sudah ada form monitoring
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
Belum semua tenaga medis memiliki persyaratan kompetensi petugas
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
EP 2 5 10 yang melakukan monitoring dan bukti
dengan kondisi pasien.
pelaksanaannya
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10 10 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis tersedia
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

EP 2 10 10 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan tersedia
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

EP 3 10 10 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan tersedia
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10 10 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis tersedia
5. Layanan yang diberikan kepada pasien

EP 5 10 10 dicatat dlm rekam medis
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
EP 6 10 10 dicatat dlm rekam medis
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 10 sudah di catat di rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
EP 8 10 10 Bukti pelaksanaan informed consent secara tertulis tersedia
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 80 80 100.00%

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
EP 1 10 10 sudah ada sop penanganan pasien gawat darurat
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
EP 4 lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 0 10 MOU kerjasama belum tersedia
24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
EP 5 diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi 5 10 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal tersedia
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 35 50 70.00%

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan 10 10
dan/atau cairan intravena tersedia
prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan Sudah dilakukan pencatatan pemberian obat/cairan intravena direkam
EP 2 10 10
dan prosedur medis
Jumlah 20 20 100.00%

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
EP 1 10 10
pelaksanaan layanan klinis. evaluasi layanan klinis tersedia
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
EP 2 0 10
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif indikator yang ditetapkan belum dilakukan
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

EP 3 pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan 0 10 Data hasil monitoring dan evaluasi belum tersedia
klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4 0 10 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi belum tersedia
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
EP 5 0 10 Data tindak lanjut belum tesedia
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 10 50 20.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
EP 1 10 10 SK dan SOP identifi kasi dan penanganan keluhan tersedia
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2 10 10 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan tersedia
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut tersedia
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Dokumentasi hasil identifi kasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
EP 4 10 10
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. belum tersedia
Jumlah 40 40 100.00%

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 10 10 pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
pelaksanaan layanan ayanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan. SOP sudah dibuat
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
EP 2 10 10
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan tersedia
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang Sudah dilakukan Pelaksanaan layanan yang menjamin
EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak 10 10 kesinambungan
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 30 30 100.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan didalamnya memuat hak untuk menolak
EP 1 pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk 10 10 atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan tersedia
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Sudah dilakukan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan
EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10 10 untuk menolak dan tidak melanjutkan
keputusan mereka. pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Sudah dilakukan pemberian informasi tentang tanggung jawab
EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab 10 10 berkaitan dengan keputusan menolak atau
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. tidak melanjutkan pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
Sudah dilakukan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 10 10
pelayanan dan pengobatan
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 40 40 100.00%

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
EP 1 10 10
S sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas tersedia
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
EP 2 10 10
oleh tenaga kesehatan yang kompeten melakukan sedasi/anestesi lokal tersedia
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
EP 3 10 10 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas tersedia
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 10 10
dan sedasi dilakukan
pasien
pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
EP 5 10 10 anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
medis tersedia
Jumlah 50 50 100.00%

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan sudah dilakukan pencatatan pada rekam medis yang membuktikan
EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 0 10 pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
melaksanakan pembedahan pembedahan (asesmen pra bedah)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan 0 10
sudah dilakukan tetapi belum lengkap
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, sudah dilakukan tapi belum ada bukti penyampaian informasi/edukasi
EP 3 0 10
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pada pasien/keluarga sebelum pembedahan
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

EP 4 10 10 sudah dilaksanakan tetapi belum ada SOP informed consent
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekam
EP 5 5 10
yang ditetapkan medis belum lengkap
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
EP 6 0 10 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis belum lengkap
medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
Bukti pelaksanaan monitoring statusfi siologi pasien selama
EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan 5 10
pembedahan dan setelah pembedahan akan belum tersedia
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 20 70 28.57%
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup sudah dilakukan tetapi belum ada bukti pelaksanaan
EP 1 0 10
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
EP 2 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien belum tersedia
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
EP 3 keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10 Panduan penyuluhan pada pasien belum tersedia
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 0 10
pada pasien belum tersedia
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien Tidak tersedia makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, karena
EP 1 0 10
tersedia secara reguler bukan merupakan puskesmas rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
tidak ada pemesanan makanan untuk pasien rawat inap, karena bukan
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 0 10
merupakan puskesmas rawat inap
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi tidak ada penyususnan rencana asuhan gizi pasien rawat inap, karena
EP 3 0 10
dan kebutuhan pasien bukan merupakan puskesmas rawat inap
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
tidak ada variasi pilihan makanan, karena bukan merupakan
EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 0 10
puskesmas rawat inap sehingga tidak menyediakan pilihan menu.
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
edukasi terkait pembatasan diit pasien langsung kepada pasien yang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 5 10
bersangkutan.
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 5 50 10.00%

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku tidak ada proses penyiapan dan distribusi makanan karena bukan
EP 1 0 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan puskesmas rawat inap
tidak ada proses penyimpanan makanan dan bahan makanan karena
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 0 10 bukan puskesmas rawat inap, sehingga tidak menyediakan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
untuk pasien.
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan tidak ada proses distribusi makanan karena bukan puskesmas rawat
EP 3 0 10
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus inap.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko Adanya asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi, tetapi belum
EP 1 5 10
nutrisi, mendapat terapi gizi. ada bukti dokumen kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Sudah ada komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 5 10 pasien dengan risiko nutrisi, tetapi belum maksimal terkait
pemberian asuhan gizi pencatatannya pada rekam medis.
Sudah ada monitoring pelaksanaan asuhan gizi, tetapi masih pada

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 5 10
pasien ibu hamil KEK dan anak balita.
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Belum ada pencatatatn respon pasien terhadap asuhan gizi dalam
EP 4 0 10
dalam rekam medis rekam medis.
Jumlah 15 40 37.50%

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
EP 1 10 10 sudah ada sop rujukan
pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
EP 2 0 10
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 0 10
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
EP 4 10 10 sudah dilakukan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

EP 5 pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan 0 10
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 20 50 40.00%
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 10 10 sudah ada informasi ke pasien
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

EP 2 10 10 sudah ada informasi ke pasien
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

EP 3 0 10
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah 20 30 66.67%
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 1 10 10 SOP tranportasi rujukan tersedia
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
sudah ada Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 5 10
rujukan (informed choice) melalui aplikasi P-care
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
EP 3 10 10 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk tersedia
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4 10 10 ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 1110

Total EP 1510
CAPAIAN 73.51%
REKOMENDASI
sudah menyakan ke dinkes mengenai MOU kerjasama ke rs namun di

dinkes blm tersedia infonya karena masih revisi pihak RSUD
Akan dibuat MOU dengan tempat rujukan ( Rumah sakit terdekat )

Akan dilakukan perjanjian kerjasama pasien diluar BPJS ( Pasien
Umum )
proses SIP
sertifikat sudah kadaluarsa
SOP Triase akan segera dibuat
Sertifikat sudah kadaluarsa

Petugas kesehatan yang masa berlaku sertifikat pelatihannya telah habis
akan mengikuti kembali pelatihan
hasil evaluasi bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi belum dibuat
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum dibuat

jika dimungkinkan (informed choice) akan segera dibuat
bukti edukasi terhadap pasien sudah dicatat dan ditandatangan tapi

belum seluruh pasien
Akan dilakukan pencatatan di resume rekam medis
belum ada bukti kerjasamanya

Akan dilakukan pelatihan bagi petugas medis yang belum memiliki
kompetensi untuk penanganan pasien yang dirujuk
akan di buat MOU kerjasama

panduan belum ada
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan akan
segera dilengkapi
bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum

pembedahan akan dilakukan pencatatan secara tertuls
SOP tindakan pembedahan sudah ada, dan prosesnya dicatata dalam

rekam medis akan segera dilengkapi
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis akan segera
dilengkapi
Bukti pelaksanaan monitoring statusfi siologi pasien selama

pembedahan hanya dilakukan diawal
akan dilaksanakan pencatatan untuk bukti pelaksanaan

pendidikan/penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien akan segera dibuat
Panduan penyuluhan pada pasien akan segera dibuat
hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada

pasien belum tersedia
-
-
adanya saran untuk pasien yang memerlukan diit khusus sebaiknya

didampingi oleh keluarga, sehingga edukasi terkait diit pasien tidak
hanya pada pasiennya saja tetapi juga kepada keluarga pasien.
sebaiknya ada bukti pencatatan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi.
adanya komunikasi dan koordinasi yang baik dalam pemberian nutrisi

pada pasien dengan risiko nutrisi.
Mulai dilaksanakan proses monitoring asuhan gizi baik pada pasien

dengan risiko nutrisi karena penyakit ataupun karena kondisi kemahilan
dsb.
Sebaiknya ada pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur
10 10 pelayanan laboratorium sudah tersedia
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan jenis pemeriksaan tetapi ada petugas kesehatan yang kompeten sesuai
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka persyaratan
pelayanan kompetensi,ketentuan
10 10 jam buka pelayanan? sesuai jam buka puskemas tersedia

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman sudah ada petugas laboratorium yang memenuhi persyaratan
kompentensi
10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sudah ada petugas yang
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan melakukan interpretasi
berpengalaman hasil pemeriksaan
10 10 laboratorium?
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
Kebijakan dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
SOP permintaan
pengambilan dan penyimpan spesimen
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen tersedia?
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan
10 10 laboratorium?tersedia
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur tersebut
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan?tersedia
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu SOP penilaian
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak
10 10 lanjut hasil evaluasi? tersedia
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan tidak kami lakukan
pelayanan di luar jam kerja)
0 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP pemeriksaan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya laboratorium yang
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10 berisiko tinggi? tersedia
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SOP kesehatan dan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas keselamatan kerja bagi
laboratorium 10 10 petugas? tersedia
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur SOP kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan kerja keselamatan kerja bagi
petugas? tersedia
5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
SOP pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
bahan berbahaya
pemeriksaan laboratorium
dan beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium?belum tersedia
0 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium 10 10 reagen? tersedia
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah SOP pengelolaan
sesuai dengan prosedur limbah?belum tersedia
0 10
Jumlah 75 110 68.18%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)?belum tersedia

5 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. SOP pemantauan
waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/
gawat darurat belum tersedia
10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka pemantauan
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien pelaporan hasil
pemeriksaan
10 10 laboratorium?belum tersedia
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk ada bukti proses kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil dalam menyusun
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik prosedur pelaporan
hasil krtis dan
10 10 pemeriksaan diagnostik?
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang adanya penetapan nilai
kritis untuk setiap tes ambang kritis untuk
tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil
5 10 pemeriksaan?
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan ada SOP pelaporan
diagnostik harus dilaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, disebutkan oleh
siapa dan kepada siapa
hasil harus dilaporkan?

10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat ada SOP Pencatatan hasil
di dalam rekam medis pasien laboratorium yang
kritis, yang
dicatat dalam rekam
10 10 medis pasien?
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
tada bukti hasil montiroing,
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
tindak lanjut
monitoring, terhadap
penyampaian hasil
kritis, misalnya melalui
rapat?
5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain ada SK tentang jenis
yang harus tersedia reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
10 10 tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada SK tentang menyatakan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
kapan reagensia tidak
tersedia
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan

order)?
10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi ada SOP penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada distribusi reagensia
kemasan ?
5 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan ada Panduan tertulis untuk
untuk mengevaluasi semua reagensia agar evaluasi reagensia,
memberikan hasil yang akurat dan presisi bukti evaluasi dan
10 10 tindak lanjut ?
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label ada bukti dilakukan
secara lengkap dan akurat pelabelan yang lengkap
10 10 pada reagensia?
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang ada SK rentang nilai
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang yang menjadi rujukan
dilaksanakan hasil pemeriksaan
5 10 laboratorium?
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan ada form laporan
dalam catatan klinis pada waktu hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan laboratorium memuat
10 10 rentang nilai normal?
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium ada Form laporan
luar harus mencantumkan rentang nilai hasil pemeriksaan
laboratorium luar
memuat rentang nilai
10 10 normal?
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala ada Bukti pelaksanaan
seperlunya evaluasi terhadap
rentang nilai, hasil
10 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian tidak ada SK dan SOP
mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu
10 10 laboratorium?
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi tidak ada SOP Kalibrasi, dan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak Bukti pelaksanaan
yang kompeten sesuai prosedur kalibrasi dan validasi
instrumen
5 10 ?
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya tidak ada bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi
5 10 atau validasi?
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tidak ada bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan, bukti
5 10 pelaksanaan perbaikan?
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang tidak ada Bukti pelaksanaan
kompeten PME, Hasil PME?
10 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
tidak ada SOP rujukan
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
laboratorium?
sesuai dengan kebutuhan pasien
5 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya tidak ada Bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal 4 10 dan PME?
Jumlah 44 70 62.86%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan tidak ada Kerangka acuan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan program keselamatan/
yang potensial di laboratorium dan di area lain keamanan
yang mendapat pelayanan laboratorium. laboratorium, bukti
tidak ada Kerangka acuan
5 10 pelaksanaan program?
program keselamatan/
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keamanan
keselamatan di Puskesmas
laboratorium, dan
Panduan Program
0 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Keselamatan Pasien di
pelaksanaan program keselamatan kepada Puskesmas?
pengelola program keselamatan di Puskesmas tidak ada SOP pelaporan program
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan dan
terjadi insiden keselamatan pelaporan insiden, bukti
laporan.?
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tidak ada SK dan SOP tentang
tentang penanganan dan pembuangan bahan penanganan dan
berbahaya pembuangan bahan
5 10 berbahaya?
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak tidak ada Bukti pelaksanaan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko:
identifi kasi risiko,
analisis, dan tindak
0 10 lanjut risiko?
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan tidak ada SOP orientasi
kerja prosedur dan praktik
keselamatan/
keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program
orientasi?
0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan tidak ada Bukti pelaksanaan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun pelatihan dan
peralatan yang baru.
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru (jika ada)?
0 10
Jumlah ### 70 ###

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Belum terdapat metode untuk menilai dan mengendalikan penyediaan
penggunaan obat dan penggunaan obat
0 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan Prosedur penyediaan dan penggunaan obat sudah jelas, namun SOP
penggunaan obat 5 10 belum tersedia
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
0 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada Belum tersedia adanya kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat
0 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas Pelayanan obat dilaksanakan pada jam buka pelayanan farmasi.
yang memberikan pelayanan gawat darurat Puskesmas tidak ada pelayanan gawat darurat
0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Formularium obat di Puskesmas Tersedia
10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Sudah dilakukan evaluasi ketersediaan obat namun belum dibandingkan
formularium dengan formularium obat
5 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan namun belum ditindak
kesesuaian peresepan dengan formularium. 5 10 lanjut dengan formularium obat
Jumlah 25 80 31.25%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep sudah ada SK peresepan
10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas Sudah ada SIPA dan SIKTTK
10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan petugas sudah memenuhi
khusus
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat tersedia
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa terdapat SOP untuk pemberian obat kadaluwarsa kepada pasien, namun
kepada pasien pelaksanaan FIFO, FEFO dan kartu stok/kendali sudah terlaksana
10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
Kabupaten/Kota secara teratur obat oleh Dinas Kesehatan
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal terdapat ketentuan peresepan psikotropika dan narkotika dan sudah ada
psikotropika dan narkotika) SOP nya
10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri sudah SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien (rekonsiliasi obat )
5 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat sudah ada SOP namun belum ada tempat penyimpanan
5 10
Jumlah 75 90 83.33%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
ada SOP penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan ada SOP Penyimpanan obat
0 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi SOP pelabelan sudah ada
penggunaannya)
10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga sudah ada SOP pemberian obat
pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan Sudah ada SOP efek samping obat
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang sudah ada SOP pemberian obat yang disertai dengan informasi tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10 penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
5 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
ada SOP pelaporan efek samping obat
10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis ada SOP pelaporan efek samping obat
10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan, efek samping obat, KTD
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat, KTD dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan tindaklanjut
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur Belum ada kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang
baku ditentukan
5 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk Petugas farmasi sudah ada, dan sudah dibuatkan SK penanggung jawab
pelaporan diidentifikasi tindak lanjut pelaporan
10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses belum ada laporan dan bukti mengenai informasi pelaporan kesalahan
pengelolaan dan pelayanan obat. pemberian obat dan KNC
5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Belum
ada tempat penyimpanan yang mudah di akses
5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
ada SK dan SOP penyimpanan obat di unit pelayanan, namun obat
dari kehilangan atau pencurian
belum terlindungi dari pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah belum ada pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak kerja
0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten Belum Ada, SKtentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
dan sistematis terminologi yang digunakan
0 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) Belum Ada, standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal Sudah dilakukan, tetapi belum sesuai dengan standar nasional atau lokal
5 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis Belum Ada, SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
0 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan Ada, Pelaksanaan akses terhadap rekam medis. Tetapi belum ada SK
tanggung jawab dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
5 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur Belum ada, Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis
0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan Belum ada Pertimbangan pemberian hak akses, dikarenakan
keamanan informasi keterbatasan ruangan
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang Belum Ada, SK pelayanan rekam
baku medis dan metode identifikasi
0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun Belum Ada, SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
pasien
0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Belum Ada, SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam
berlaku. medis
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Untuk Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan sudah ada, tetapi SK
asuhan yang diberikan tentang isi rekam
5 10 medis belum ada
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Belum Ada, Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis Belum Ada, SOP kerahasiaan rekam medis
0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin. belum adanya pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan lingkungan
0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara belum adanya pelaksanaan SOP Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
periodik oleh petugas yang diberi tanggung gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
jawab petugas yang diberi tanggung jawab
0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran belum adanya SOP jika terjadi kebakaran, belum adanya pelaksanaan
pelatihan penanganan APAR dan simulasi jika terjadi kebakaran
5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, belum ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 0 10 dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
belum adanya SOP dan pelaksanaan inspeksi pemantauan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan
dan jadwal yang ditetapkan
jadwal yang ditetapkan
0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan belum adanya dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
dan perbaikan yang telah dilakukan. inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang dilakukan
0 10
Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan belum adanya SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi,
penggunaan bahan berbahaya pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
0 10
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya belum adanya SK dan SOP kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak belum adanya SOP pelaksanaan dan pemantauan , evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
prosedur penanganan bahan berbahaya 0 10 berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak belum adanya SOP pelaksanaan dan pemantauan , evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
prosedur penanganan limbah berbahaya 0 10 berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin belum optimalnya pelaksanaan recncana program keamanan lingkungan
lingkungan fisik yang aman 5 10 fisik puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program belum adanya SK petugas yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
5 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, belum adanya perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
pemantauan, dan evaluasi petugas pemantauan
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. belum terlaksananya monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
program.
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang Belum adanya penetapan kebijakan dan prosedur memisahkan alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
persyaratan khusus untuk peletakannya yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan Tidak ada SOP sterilisasi alat
0 10 0.00%
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Belum adanya kegiatan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala prosedur yang meliputi pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
0 10 pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas Tidak ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis Tidak ada penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, Tidak ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
dan perawatan secara rutin 10 untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar Tidak ada pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan sudah ada Pola ketenagaan dan
kualifikasi. persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis?
5 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk tidak ada SOP penilaian
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kualifi kasi tenaga dan
kewenangan 0 10 penetapan kewenangan ?
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup tidak ada SOP kredensial, tim
sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
0 10 sertifi kasi dan lisensi?
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tidak ada dokumen Pemetaan kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan rencana peningkatan
kualifikasi kompetensi, bukti
0 10 pelaksanaan?
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
tidak ada SOP penilaian kinerja
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
petugas pemberi
pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut?

0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap tidak ada Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi 0 10 tindak lanjut?
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
tidak ada SK tentang keterlibatan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
petugas pemberi
pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu
klinis?
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
yang memberikan pelayanan klinis pelatihan
5 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan ada Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
5 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi tidak ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. pelaksanaan evaluasi
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang tidak ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas tidak ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan tidak ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan
untuk diberi kewenangan khusus khusus pada petugas
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang tidak ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
diberikan
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi pemberian kewenangan
setiap tenaga kesehatan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor ###

Total EP 1720
CAPAIAN ###
REKOMENDASI
SOP pengelolaan
bahan berbahaya
dan beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium?akan segera dibuat
SOP pengelolaan
reagen?akan segera dibuat
SOP pengelolaan
limbah?akan segera dibuat
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)?akan segera dibuat
SOP pemantauan
waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/
gawat darurat akan segera dibuat
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium? akan segera dibuat
akan dibuat SK dan SOP
pengendalian mutu
laboratorium?
akan dibuat SOP Kalibrasi, dan

Bukti pelaksanaan
kalibrasi dan validasi
instrumen
?
akan di buat bukti-bukti

pelaksanaan kalibrasi
atau validasi?
akan dibuat bukti pelaksanaan
perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan?
akan dibuat Bukti pelaksanaan
PME, Hasil PME?
akan dibuat SOP rujukan

laboratorium?
akan dibuat Bukti pelaksanaan PMI

dan PME?
akan dibuat Kerangka acuan

keamanan
laboratorium, bukti
akanpelaksanaan
di buat Kerangka
program?
acuan
keamanan
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas?
akan di buat SOP pelaporan program
keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan.?
akan di buat SK dan SOP tentang

penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya?
akan di buat Bukti pelaksanaan

manajemen risiko:
identifi kasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko?
akan di buat SOP orientasi

prosedur dan praktik
keselamatan/
keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program
orientasi?
akan di buat Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan
baru (jika ada)?
Akan dibuat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat
Akan di buat SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat
Akan dibuat SK Penanggung jawab pelayanan obat oleh ADMEN
Akan dibuat SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

obat
Akan dibuat SK sesuai dengan jam buka pelayanan farmasi oleh ADMEN
Akan di informasikan formularium kepada semua Poli
Hasil evaluasi ketersediaan obat akan ditindak lanjut terhadap

formularium
Hasil evaluasi kesesuaian peresepan akan ditindak lanjut dengan

formularium obat
obat yang kadaluarsa hanya dipisahkan di puskesmas belum dikembalikan
ke dinas
akan di buat tempat lemari khusus psikotropika dan narkotika
penyimpanan obat belum sesuai standar
tidak bs pelaksanaan pemusnahan obat kadaluarsa
tidak bs pelaksanaan pemusnahan obat kadaluarsa

akan di buat tempat penyimpanan yang mudah di akses
akan di buat tempat penyimpanan yang aman

Akan dibuat SKtentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Akan dibuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

Puskesmas
Akan dibuat Pembakuan singkatan yang digunakan, agar sesuai dengan
standar nasional atau lokal
Akan dibuat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akan dibuat Bukti sosialisasi

kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
Akan dibuat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
Akan dibuat SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Akan dibat SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan

dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
Akan dibuat SK tentang isi rekam medis
Akan dibuat Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
Akan dibuat SOP kerahasiaan rekam medis

sebaiknya ada pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas dan
dibuatkan jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
akan dibuatkan SOP dan juga bukti pelaksanan pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain serta tindak
lanjut
akan dibuatkan SOP jika terjadi kebakaran, pelatihan penggunaan APAR,

dan simulasi jika terjadi kebakaran
akan dibuatkan SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan
akan dibuatkan SOP dan pelaksanaan inspeksi pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan serta bukti pelaksanaan
akan dibuatkan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang dilakukan
akan dibuatkan SK dan SOP kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
akan dibuatkan SK dan SOP kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
akan dibuatkan SOP pelaksanaan dan pemantauan , evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya serta tindak lanjut
akan dibuatkan SOP pelaksanaan dan pemantauan , evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya serta tindak lanjut
adanya kajian dan tindak lanjut pelaksanaan recncana program keamanan

lingkungan fisik puskesmas
akan dibuatkan SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
akan dibuatkan rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi.
adanya bukti pelaksanaan program, monitoring, evaluasi serta adanya

tindak lanjut.
Menetapkan SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Pembuatan SOP sterilisasi alat
Melaksanakan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Pembuatan SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Pembuatan daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Pembuatan SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Pembuatan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan
Mendokumentasikan hasil pemantauan
Pembuatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

akan di lengkapi Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis?
akan di buat SOP penilaian

kualifi kasi tenaga dan
penetapan kewenangan ?
akan di buat SOP kredensial, tim
kredensial, bukti bukti
sertifi kasi dan lisensi?
akan di buat dokumen Pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan?
akan di buat SOP penilaian kinerja

petugas pemberi
pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi

dan tindak lanjut?
akan di buat Bukti analisis, bukti

tindak lanjut?
akan di buat SK tentang keterlibatan

petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu
klinis?
akan di buat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
akan dibuat dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

akan di buat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
akan di buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
akan di buat Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
akan di buat Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Pamulang
Kab./Kota Bandung
Tanggal 10 Mei 2019
Surveior
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam meningkatkan mutu
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada. Pedoman keselamatan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. pasein belum ada.
0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Dokumen pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. klinis di Puskesmas munurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
belum ada.
0 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis tidak ada dan tidak dilakukan.
0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap klinis belum dilaksanakan. Buktinya monitoring, bukti evaluasi,
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 0 10 bukti analisis, bukti tindak lanjut tidak ada.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan KTD,
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), KPC, KNC belum dilaksanakan. Buktinya tidak ada.
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
0 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC belum ada.
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis. 0 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Analisis dan tidak lanjut jika terjadi KTD, KTC, KNC belum
analisis dan tindak lanjut. 0 10 dilaksanakan. Buktinya tidak ada.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas belum
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan dilaksanakan. Panduan manajemen risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis belum ada.
0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko belum
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10 dilakukan. Buktinya belum ada.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Pelaksanaan program keselamatan pasein belum dilaksanakan.
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien,
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut belum ada.
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam belum dilakukan. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku dan tidak
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya 0 10 lanjut belum ada.
EP 2 2. Budaya mutu
keselamatan dandan keselamatan
budaya perbaikanpasien
yang Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis
berkelanjutan. pelayanan belum sepenuhnya diterapkan.
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasein belum
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dibuat. Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide peningkatan mutu belum ada.
perbaikan
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya belum
keselamatan pasien. ada.
0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasein, bukti pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. tidak lanjut belum ada.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
0 10 belum ada.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas belum ada.
kriteria yang ditetapkan 0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Penggalangan komitmen telah dilaksanakan, dokumentasinya
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan ada. Sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasein belum
keselamatan secara berkesinambungan dilaksanakan, dokumentasinya tidak ada.
ditingkatkan dalam organisasi
0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasein belum disosialisasikan kepada setiap tenaga klinis dan
dalam layanan klinis 0 10 manajemen.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki belum
diperbaiki 0 10 ada.
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan bukti
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusunan rencana belum dibuat.
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
0 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan bukti
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan monitoring dalam pelaksanaan belum dibuat.
klinis sesuai dengan rencana 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10 belum dilaksanakan. Buktinya belum ada.
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Panduan praktik klinis dan SOP layanan klinis belum ada.
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 0 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
yang jelas referensi yang jelas dan acuan yang digunakan untuk menyusun
0 10 SOP layanan klinis belum ada.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
penyusunan standar dalam penyusunan standar pelayanan klinis belum ada.
0 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis belum ada.
standar/prosedur layanan klinis 0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinis/ SOP
sesuai dengan prosedur 0 10 layanan klinis di Puskesman belum ada.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator mutu layanan klinis belum ada.
klinis yang telah disepakati bersama 0 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien belum ada.
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
0 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan aspek penilaian pasein, pelayanan penunjang diagnosis,
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
dan pengendalian infeksi nosokomial nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis belum dilaksanakan. Buktinya belum ada.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis monitoring, dan tindak lanjut belum dilaksanakan. Buktinya
dalam Pokok Pikiran 0 10 belum dibuat.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang akan dicapai 0 10 klinis dan keselamatan pasien belum ada.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis berdasarkan berbagai pertimbangan belum ada.
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
tenaga profesi kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian mutu untuk layanan yang
0 10 prioritas akan diperbaiki belum ada.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.3.3.
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik pasein secara periodik belum dilaksanan, sehingga buktinya
0 10
belum ada.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses dokumentasi data mutu layanan klinis belum
pasien didokumentasikan dilaksanakan, sehingga buktinya tidak ada.
0 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dilaksanakan, sehingga buktinya tidak ada.
dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.4.1.
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasein belum
keselamatan pasien ada. SK penetapan nya juga belum ada.
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis Telah dibetuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan keselamatan pasien, tetapi pembuatan SK, penyusunan program
baik kerja, dan pelaksanaan program kerja belum dilaksanakan.
0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Belum ada uraian tugas, tanggung jawab, dan pemahaman
tim terhadap uraian dari masing-masing anggota tim.
0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasein belum dilaksanakan. Bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun program kerja, monitoring, dan evaluasi belum ada.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan dikumpulkan secara teratur pasien yang disusun secara periodik belum ada.
0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis program peningkatan mutu pelayanan klinis belum dilaksanakan
dan masalah keselamatan pasien 0 10 , dan buktinya belum ada.
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dilaksanakan. Bukti analisis penyebab masalah belum ada.
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu keselamatan pasien belum dilaksanakan, dan rencana
0 10 programnya belum ada.
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien belum ada.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu belum ada.
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10 pelaksanaan kegiatan belum ada.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien belum dilaksanakan, sehingga
buktinya belum ada.
0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada
klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasein belum dilaksanakan,
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk sehingga buktinya belum ada,
menilai adanya perbaikan
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tindak lanjut perbaikan dan perubahan prosedur jika diperlukan
perubahan standar/prosedur pelayanan. untuk perbaikan layanan klinis belum dilaksanakan, sehingga
0 10 buktinya belum ada.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasein belum ada.
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasein belum ada.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamata pasein belum dilaksanakan,
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada sehingga dokumentasi/ laporan nya belum ada.
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
sosialisasi dan komunikasi tersebut peningkatan mutu dan keselamatan pasein belum dilaksanakan,
0 10 sehinggan hasilnya belum ada.
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Dolumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota belum
Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10 ada.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
K).
REKOMENDASI
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasien segera dibuat. Pedoman keselamatan pasein segera dibuat.
Dokumen pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di

Puskesmas munurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian segera dibuat
Pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
segera dilakukan berdasarkan jadwal yang telah disepakati.
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis akan
segera dilakasanakan sesuai jadawal yang sudah disepakati. Buktinya
monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut segera dibuat.
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan KTD, KPC, KNC akan
segera dilaksanakan. Buktinya segera dibuat.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC akan segera dibuat.
Analisis dan tidak lanjut jika terjadi KTD, KTC, KNC akan segera
dilaksanakan. Buktinya akan segera dibuat.
Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas akan segera dilaksanakan.
Panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis segera dibuat.
Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko akan segera dilakukan.

Buktinya segera dibuat.
Pelaksanaan program keselamatan pasein akan segera dillaksanakan.
Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut segera dibuat.
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis akan segera
dilaksanakan. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku dan tidak lanjut segera
dibuat.
Membuat dokumen budaya mutu dan keselamatan pasein dalam pelayanan.
Indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasein segera dibuat. Bukti peran aktif
tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu segera dibuat.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi

dan kepastian ketersediaan sumber daya akan segera dibuat.
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasein, bukti pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tidak lanjut akan
segera dibuat.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut akan segera dibuat.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria

pemilihan yang jelas akan segera dibuat.
Sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasein akan segera dilaksanakan,

dokumentasinya segera dibuat.
Diadakan sosialisasi tentang pemahaman peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan

prioritas pelayanan yang akan diperbaiki segera dibuat.
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan bukti keterlibatan

dalam penyusunan rencana akan segera dibuat.
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan bukti monitoring
dalam pelaksanaan akan segera dibuat.
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis akan

dilaksanakan. Buktinya segera dibuat.
Panduan praktik klinis dan SOP layanan klinis akan segera dibuat.
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang

jelas dan acuan yang digunakan untuk menyusun SOP layanan klinis akan
segera dibuat
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis akan segera dibuat.
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis akan segera dibuat.
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinis/ SOP layanan klinis

di Puskesman akann segera dibuat.
SK tentang indikator mutu layanan klinis segera dibuat.
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien segera dibuat.
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian

pasein, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis akan segera dilaksana. Buktinya segera
dibuat.
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak

lanjut akan dilaksanakan. Buktinya segera dibuat.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien akan dibuat.
Target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan akan dibuat.
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu untuk layanan yang prioritas akan diperbaiki akan
dibuat.
Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasein secara
periodik akan dilaksanan, buktinya segera dibuat.
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis akan segera dilaksanakan,

buktinya akan dibuat.
Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien akan dilaksanakan, lalu buktinya dibuat.
Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasein akan dibuat. SK penetapan nya
juga akan dibuat.
Pembuatan SK, penyusunan program kerja, dan pelaksanaan program kerja

akan dilaksanakan.
Akan dibuatkan uraian tugas, tanggung jawab, dan pemahaman terhadap

uraian dari masing-masing anggota tim.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasein akan dilaksanakan. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi akan dibuat.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik akan dibuat.
Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis akan dilaksanakan , dan buktinya belum
akan dibuat.
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien akamn dilaksanakan. Bukti analisis
penyebab masalah akan dibuat.
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

akan dilaksanakan, dan rencana programnya akan dibuat.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien akan
dibuat.
Kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam

program perbaikan mutu akan dibuat.
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

kegiatan akan dibuat.
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien segera dilaksanakan, dan dibuat buktinya.
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien segera dibuat.
Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan

keselamatan pasein segera dilaksanakan, dan buktimya segera dibuat.
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis segera dilaksanakan, dan buktinya segera dibuat.
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasein segera dibuat.
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasein segera dibuat.
Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamata pasein segera dilaksanakan, sehingga dokumentasi/ laporan nya
segera dibuat.
Pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu

dan keselamatan pasein segera dilaksanakan,dan hasilnya akan dibuat.
Dolumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kota segera dibuat.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
Puskesmas 0
Kab./Kota Pamulang
Tanggal Bandung
Surveior 10 Mei 2019
TOTAL
NO BAB
SKOR
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 375

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 607
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 125
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 25
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 385
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 35
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1110
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #VALUE!
9 0 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #VALUE!
CAPAIAN PUSKESMAS
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 63.56%
1210 67.44%
320 39.06%
530 4.72%
1010 38.12%
290 12.07%
1510 73.51%
1720 #VALUE!
0 0.00%
7180
#VALUE!

Sa Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 375

Jenis2 pelayanan di pkm, hanya jenis2 pelayanan

akan dibuat dalam bentuk brosur, flyer, papan

rekam kegiatan hanya dalam bentuk dokumentasi

akan dibuatkan SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat

akan dibuatkan dokumentasi bukti respon terhadap

Akan di kembangkan pelayanan kesehatan dengan cara

Akan dibuat bukti - bukti inovasi perbaikan program di

Akan dubuatkan SOP untuk perbaikan mutu pelayanan

Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang

Akan dibuatkan SOP monitoring, analisis terhadap hasil

Akan dibuatkan SK kepala puskesmas tentang jenis

Akan dibuatkan bukti dikakuannya sosialisasi tentang

Akan dibuatkan SOP tentang kajian dan tindak lanjut

akan dibuatkan SOP koordinasi dalam pelaksanaan

akan dibuatkan SOP yuntuk menerima keluhan dan

Membuat SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Membuat SOP penilaian kinerja tentang peningkatan

Membuat SOP penilaian kinerja yang terdapat

Menetapkan tahapan untuk mencapai target yang

Akan dilakukan hasil pembandingan data kinerja

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 607

Sudah adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota

Sudah adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota

Akan dibuatkan bukti pertimbangan rasio jumlah

Sudah adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota

Sudah adanya usulan ke Dinas Kesehatan Kota