Tn.

Ar 20 thn

Kondisi saat datang ke IGD :dr Indri

Waktu :15-10-2019 23:23:45

Keluhan Utama :
Mual dan tidak nyaman
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mual dan tidak nyaman di perut kanan atas 1 minggu. Demam hilang
timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu + Alergi obat :(-)

O:
Keadaan umum : tampak lesu
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 97 x/menit, kuat
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36 C

Wajah : ikhterik
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikhterik (+)
Mulut : coated tounge (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru: simetris (+), sonor (+ /+ ), vesikular (+ /+ ), ro ( -/- ),
whez ( -/- )
Jantung : BJ I - II regular, mur ( -), gal (- )
Abdomen: datar, NTE (+), supel, turgor baik, hepar dan lien
tidak teraba, timpani (+), BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik
LAB :
. Hemoglobin 13.3 g/dL 13.2 - 17.3
. Hematokrit 38 % L 40 - 52
. Leukosit 21.9 10^3/uL H 3.8 - 10.6
. Trombosit 307 10^3/uL 140 - 392
. Eritrosit 4.73 10^6/uL 4.40 - 5.90
. MCV 80 fl 80 - 100
. MCH 28 pg 26 - 34
. MCHC 35 g/dL 32 - 36
. SGOT 45 U/L <50
. SGPT 52 U/L H <50
. GDS 113 mg/dL 70 - 180
. Ureum 29 mg/dl <48
. Kreatinin 0.75 mg/dL 0.70 - 1.30
. Natrium 128 mEq/L L 135 - 147
. Kalium 3.90 mEq/L 3.50 - 5.00
. Chlorida 85 mEq/L L 95 - 105
Di ACC Tanggal = 15-10-2019 22:10:20

Rontgen thorax Kesan : Tak tampak kelainan radiologik pada jantung

dan paru.
( Mohon konfirmasi dengan parameter klinis dan laboratorium). Terima
kasih atas kerjasamanya

A:
Ikhterik Susp. hepatitis
B Infection
Hiponatremia 128

P-
Rawat Inap :
- O2 3lpm
- IVFD Rl 500 cc/ 8 jam
- Inj Ceftriaxon 1x 2 gr
- Inj Omeprazole 2x 40 mg
- ulsafat 3x2 cth
- diet lunak
adv dr Ardi SpPD
Antibiotik ganti inj cefotaxim 3x1 gr
Lain lain lanjut

(pasien di rawat inap )

KONDISI SAAT DI RAWAT INAP

16-10-2019 dr Ardi SpPD

S:
mual dan nyeri di perut kanan bawah

O:

Keadaan umum : tampak lesu

Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 97 x/menit, kuat
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36 C

abdomen : nyeri tekan kanan bawah

A
kolik abdomen kanan bawah
observasi peningkatan transaminase

PIVFD Asering 500 cc per 8 jam

Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 1)
Inj ketorolac 3x30 mg
Inj OMZ stop
ulsafast syrup 3x1 sdk makan
USG abdomen
diet lunak 1900 kkal
Mohon EKG

17-11-19
S :
keluhan nyeri perut perbaikan

O:
Keadaan Umum: Sakit sedang
GCS 15 E4V5M6
TD :104/61 mmHg
Suhu : 36 derajat celcius
Pernafasan : 20 kali permeni
Nadi : 62 kali permenit

abdomen : supel
EKG : sinus rhytm

A :
kolik abdomen kanan bawah
observasi peningkatan transaminase

P:
IVFD Asering 500 cc per 8 jam
Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 2)
Inj ketorolac 3x30 mg
ulsafast syrup 3x1 sdk makan
USG abdomen ( hari ini )
diet lunak 1900 kkal

18-11-19 :dr Ardi SpPD

S :
keluhan nyeri perut perbaikan

O:
Keadaan Umum: Sakit sedang
GCS 15 E4V5M6

Hemodinamik :
Tekanan darah: 101/57mmHg
Nadi: 88 kali per menit
Suhu: 36.5 C
Respirasi: 20 kali per menit

abdomen : nyeri tekan kaknan bawah

Hasil USG Abdomen, kesan :
Appendicitis akut.
Liver, kandung empedu, pankreas, limpa, kedua ginjal, vesika urinaria
tak tampak kelainan.

A:
appendisisti akut
P:
IVFD Asering 500 cc per 8 jam
Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 3)
Inj ketorolac 3x30 mg jika nyeri saja
ulsafast syrup 3x1 sdk makan STOP
konsul bedah untuk appendistis alkut nya
diet lunak 1900 kkal

KONSUL BEDAH :drAde SpB

S:
keluhan nyeri perut berkurang

O:
Keadaan Umum: Sakit sedang
GCS 15 E4V5M6
Perawatan hari ke 3

Hemodinamik :
Tekanan darah: 110/70mmHg
Nadi: 88 kali per menit
Suhu: 36.5 C
Respirasi: 20 kali per menit

Balance cairan 7 jam

Balance : -389cc
Diuresis : 0,87ml/kgbb/jam

HASIL PEM LABORATORIUM :

. Hemoglobin 13.3 g/dL 13.2 - 17.3
. Hematokrit 38 % L 40 - 52
. Leukosit 21.9 10^3/uL H 3.8 - 10.6
. Trombosit 307 10^3/uL 140 - 392
. Eritrosit 4.73 10^6/uL 4.40 - 5.90
. Nilai Eritrosit Rata Rata
. MCV 80 fl 80 - 100
. MCH 28 pg 26 - 34
. MCHC 35 g/dL 32 - 36
. SGOT 45 U/L <50
. SGPT 52 U/L H <50
. Glukosa Darah Sewaktu 113 mg/dL 70 - 180
. Fungsi Ginjal
. Ureum 29 mg/dl <48
. Kreatinin 0.75 mg/dL 0.70 - 1.30
. Natrium 128 mEq/L L 135 - 147
. Kalium 3.90 mEq/L 3.50 - 5.00
. Chlorida 85 mEq/L L 95 - 105
Di ACC Tanggal = 15-10-2019 22:10:20
.HEMOSTASIS
. Masa Protrombin
. PT 14.50 detik H 10.80 - 14.40
. INR 1.02
. APTT 29.80 detik 25.00 - 35.00
.IMUNO - SEROLOGI
. HBsAg (ELISA) 0.00 (Non Reaktif) N Non Reaktif
. Anti HCV (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif
. Anti HIV I Non Reaktif Non Reaktif

Balance cairan per 7jam

Intake : 110cc
Output : 589cc
Balance : +511 cc
Diuresis : 0.87ml/kgbb/jam

A:
Akut Abdominal Pain e.c Appendicitis Akut susp Perforasi (Eksaserbasi
AKUT)
Ileus Obstruktif Partial e.c susp Adhesi
Pro Operasi Laparoscopy Appendectomy + Release Band Obstruksi
(Adhesyolisis) k/p Mini Laparotomy Appendectomy --> CITO Operasi -->
Jam : 20.00 MALAM

P :
Th/. Lanjut
Diet Lunak
Mobilisasi MIKI-MIKA
Rencana Operasi Laparoscopy Appendectomy K/p Mini Laparotomy
Appendectomy --> CITO Operasi
HARI JUMAT, 18 OKTOBER 2019 Jam : 20.00 MALAM --> CITO
PERSIAPAN OPERASI :
Inform consern Keluarga
Buat TTD Surat Persetujuan Operasi
Lapor OK
Konsul Anestesi
EKG
Thoraks Foto
Cek Lab persiapan operasi --> H2TL, Ur/Cr SGOT-SGPT, GDS, PT-APTT
Konsul Optimalisasi Toleransi Operasi Sp PENY DALAM untuk rencana
operasi
Puasa 6-8 jam pre operasi (Mulai jam 02.00 pagi)
Jika Hb > 10 mg/dL --> siap darah 1 bag PRC
ACC Operasi --> HARI JUMAT, 18 OKTOBER 2019 Jam : 20.00 MALAM
Rencana Operasi Laparoscopy Appendectomy K/p Mini Laparotomy
Appendectomy
Bawa ke OK --> Jam : 20.00 MALAM

PERSIAPAN OK :18-11-19 20:12:32

SOAP dr SRI RACHMAWATI, SPAN., KIC
S:
Nyeri Perut kanan bawah

O:
ASA II-III E ( SIRS )
A:
Pro Appendectomy e.c Appendicitis Akut
P:
- Setuju tindakan anestesi, Status fisik ASA II-III E
- Puasa dilanjutkan
- Surat ijin Anestesi (+) --> Inform Concern (+)
- Cairan sesuai Ts. DPJP
- Lain-lain sesuai Ts. DPJP

POST OPERASI :
Dokter :DR. SRI RACHMAWATI, SPAN., KIC., M.KES
Waktu :18-10-2019 21:32:24

S:

Telah dilakukan tindakan Simple appendiktomi menggunakan Anestesi

Regional ( Spinal ) memakai Marcain 17.5 mg + Adjuvant Fentanyl 25
mcg di L 4-5 yang dilanjutkan dengan Appendiktomi per Laparatomi
Explorasi dengan menggunakan Anestesi Umum .

O:
TTV Stabil
Perdarahan sesuai Ts. SpB

A:
Post Appendiktomi per Laparatomi Explorasi

P- Observasi tanda-tanda vital ( TD, N, RR, S, urine dan pendarahan

yang keluar ) setiap 6o menit selama 24 jam
- Post op ICU
- O2 via BC 2-3 TPM.
- PUASA SAMPAI BISING USUS (+) NORMAL
- Bila mual --> Ondansentron 4 mg inj / iv
- Tirah baring 1 x 12 jm
- Analgetik post operasi --> Ketorolac 30 mg + Tramadol 100 mg dalam
Tutofusin 500 ML --> 20 - 21 TPM makrodrip ( Habis dalam 8 jam )
- Bila terjadi kejang dan atau penurunan kesadaran lapor segera dr.
Anestesi
- Lain-lain sesuai Ts.DPJP

Dokter :DR. ADE HANNY, SP.BWaktu :18-10-2019 22:32:13

S:
Kel : Nyeri seluruh perut dialami sejak 3 hari yg lalu SMRS
Mual (-), Muntah (+), Demam (-)
Makan Minum : BELUM (Pasien masih sementara PUASA)
BAK : Normal BAB : BELUM

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah memberat sejak 2
hari yg lalu
nyeri perut kanan bawah dirasakan terus menerus, membuat pasien sulit
beraktivitas, bahkan tidur
demam-, nafsu makan berkurang
mual +, muntah -
bab n, bak n

Riwayat Penyakit Dahulu :

ht -
dm -
chf -
asma -
alergi obat

O:
Ku : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
terpasang NaCl o,9% 500 ml + ketorolac 30 mg / 8 jam

TD : 100/65mmHg
N : 80x/mnt
Sh : 36.5
RR : 20x/mnt

Mata: Konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)

Mulut: faring hiperemis, T1-T1, kripta , detritus (-), coated tongue
(-)
leher :JVP 5-2cmH2O,trakhea di tengah, KGB dan tiroid tdk teraba
membesar
paru: perkusi sonor/sonor, VF sama kanan kiri, vesikuler, rh -/- , wh
-/-,
jantung: bj 1-2 n, m(-), g(-)
abdomen:datar, supel, bising usus normal, h/l tidak teraba
pembesaran, nyeri tekan seluruh perut DEFANS (+) mcburney +, nyeri
tekan lepas +, rovsing -, psoas sign +
ekstremitas: akral hangat, pitting oedem (-), CRT < 3 s
Abdomen :
Datar, agak distended, ikut gerak nafas, Darm Contour (-), Darm
Steiffung (-),
Nyeri tekan daerah Mc Burney (+), Nyeri lepas (+), Nyeri ketok (+),
Defans (-),
MT : Tidak Teraba, Timpani, Peristaltik (+), Kesan : Normal
RT : tsa mencekik
Ampulla kosong
Mukosa licin
MT Tidak teraba
Tidak Teraba benjolan arah jam (-)
NT (+) arah jam 9-11
Hanschoen : darah (-), Lendir (-), feses (+)
Luka Operasi Baik --> Jahitan Kering
Darah (-), Pus (-) Tertutup verban --> Kering

A:

Post Operasi : Laparotomy Explorasi + Appendectomy + Adhesiolisis e.c

Peritonitis Generalisata + Appendicitis GANGGRENOSA + Perforasi +

Periappendicular ABCESS + Adhesi Grade 2-3 + susp TBC USUS

P:
INSTRUKSI POST OPERASI

Rawat Pasien di Ruang Perawatan

Observasi Tanda vital T,N,P,S
Observasi Tanda2 Perdarahan pada verban luka
Tirah Baring 24 jam
Monitor Vol Prod DRAIN per Hari
Mobilisasi Miki-Mika/DUDUK
Pasien tidak puasa 3-4 jam boleh minum2 sedikit bertahap
Malam nanti boleh makan minum --> DIET LUNAK
Balance Cairan
Berikan obat2an sebagai berikut :
R/. Cefotaxime inj 1 gr/ 8 jam (IV)
R/. Paracetamol inj 500 mg/ 8 jam (IV)
R/. Metronidazole inf 500 mg/ 12 jam (IV)
R/. Omeperazole inj 20 mg/ 12 jam (IV)
R/. Kalnex inj 1 amp/ 12 jam (IV) --> 1 hari
Cek Lab DR Post Operasi
GV per 2 hari
- cek kultur + biopsi jaringan

Lab post operasi :

. Hemoglobin 11.8 g/dL L 13.2 - 17.3 |
. Hematokrit 35 % L 40 - 52 |
. Leukosit 14.5 10^3/uL H 3.8 - 10.6 |
. Trombosit 532 10^3/uL H 140 - 392 |
. Eritrosit 4.23 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. Nilai Eritrosit Rata Rata
. MCV 82 fl 80 - 100 | . MCH 28 pg 26 - 34 |
. MCHC 34 g/dL 32 - 36 |
.ELEKTROLIT
. Calcium Total 7.5 mg/dL L 8.8 - 10.3 |

RUANG ICU 1 :
Dokter :DR. ARDI ARDIAN SP.PD
Waktu :19-10-2019 14:55:05
S:
post operasi laparatomi
O:
KU : sedang, Kes : CM GCS : 15 (E4M6V5),
Pupil isokhor 2/2 RC +/+
Hemodinamik
TD = 106/53 (75) mmHg
HR = 72 x/mnt
RR = 16 x/mnt
S = 36,0 derajat celcius
SaO2 =100 % dengan nasal canul 3 lpm
status gen dbn
.KIMIA DARAH
. Fungsi Hati
. Albumin 2.25 g/dL L 3.40 - 4.80
Di ACC Tanggal = 20-10-2019 07:10:33
A:
appendisisti akut post operasi laparatomi

P:
IVFD Asering 500 cc per 8 jam
Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 4)
Inj metronidazol 3x500 mg
Inj ketorolac 3x30 mg jika nyeri saja
diet lunak 1900 kkal
cairan dan analgetik sesuai TS anestesi / bedah
jika Bedah acc pindah ruangan , IPD acc

Dokter :DR. ADE HANNY, SP.B

Waktu :19-10-2019 16:36:25
S:
post operasi laparatomi
O:
KU : sedang, Kes : CM GCS : 15 (E4M6V5), Pupil isokhor 2/2 RC +/+

Hemodinamik
TD = 106/53 (75) mmHg
HR = 72 x/mnt
RR = 16 x/mnt
S = 36,0 derajat celcius
SaO2 =100 % dengan nasal canul 3 lpm
Ku : CM
statsu gen dbn
A:
appendisisti akut post operasi laparatomi
P:
IVFD Asering 500 cc per 8 jam
Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 4)
Inj metronidazol 3x500 mg
Inj ketorolac 3x30 mg jika nyeri saja
diet lunak 1900 kkal
cairan dan analgetik sesuai TS anestesi / bedah
jika Bedah acc pindah ruangan , IPD acc --> Bedah ACC Pindah
Perawatan
Konfirmasi ke dr SRI SpAn
Konsul dr Monik SPGK --> Pemberian DIET Nutrisi

TANGGAL 19-11-19
PASIEN PINDAH DARI ICU KE LANTAI 9
KONDISI TTV :
Kes : CM GCS : 15 (E4M6V5), Pupil isokhor 2/2 RC +/+
Akral hangat, perfusi perifer cukup, nadi perifer teraba kuat

Hemodinamik
TD = 108/53 (69) mmHg
HR = 70 x/mnt
RR = 18 x/mnt
S = 36,7 derajat celcius
SaO2 =100 %

balance cairan / 7 jam: - 89 cc (shift sore)

diuresis: 0.5 cc/kgbb/jam
urin/ 7 jam: 200 cc
drain: 400 cc
residu ngt: 10 cc warna hijau

Tanggal 20-24-10-19
Perawatan di lantai 9
Ttv RELATIF STABIL DENGAN DRAIN YANG PRODUKSI DAN KELUAR CAIRAN DARI
LUKA OPERASI , BERWARNA MERAH KECOKLATAN , BERBAU SEPERTI FECES

Tanggal 21-10-19
Kultur sekret dari luka operasi
Jenis pembiakan :
Escherichia coli ESBL
Hasil Pembiakan
Ampicillin: R
Amoxicillin/Clavulanic Acid: S

Piperacillin/Tazobactam: S

Cefotaxime: R

Ceftazidime: S

Ceftriaxone: R

Cefoperazone/Sulbactam: S

Doripenem: S

Impenem: S

Meropenem: S

Amikacin: S

Gentamicin: S

Tobramycin: S

Levofloxacin: I

Doxycycline: S

Waktu :21-10-2019 15:22:56

S:
pasien mengatakan nyeri luka operasi
pasien post operasi appendisitis akut
O
keadaan umum : sedang
kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,2 C
Respirasi : 20 x/menit
KU CM
thorax : ronchi negatif

lab :
. Albumin 2.25 g/dL L 3.40 - 4.80
Di ACC Tanggal = 20-10-2019 07:10:33
. Hemoglobin 11.8 g/dL L 13.2 - 17.3 |
. Hematokrit 35 % L 40 - 52 |
. Leukosit 14.5 10^3/uL H 3.8 - 10.6 |
. Trombosit 532 10^3/uL H 140 - 392 |
. Eritrosit 4.23 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. MCV 82 fl 80 - 100 |
. MCH 28 pg 26 - 34 |
. MCHC 34 g/dL 32 - 36 |
. Calcium Total 7.5 mg/dL L 8.8 - 10.3
Di ACC Tanggal = 19-10-2019 06:10:53

A:
appendisisti akut post operasi laparatomi
P:
TH dr Ardi SpPD:
IVFD Asering 500 cc per 8 jam
Inj cefotaksim 3x1 gram drip dalam nacl 100 cc ( hari ke 4)
Inj metronidazol 3x500 mg
Inj ketorolac 3x30 mg jika nyeri saja
diet lunak 1900 kkal
cairan dan analgetik sesuai TS anestesi / bedah
jika Bedah acc pindah ruangan , IPD acc
saat ini dari IPD , tidak ada tata laksana khusus , saran alih DPJP
bedah

Th dr Monica SpGK :
Saran: NGT aff
Mulai minum air gula 50 ml jam 12, dan jam 14 ( berikan 100ml pada
jam 12), jika tidak ada keluhan jam 15.00 mulai entramix 100 kkal,
Jam 18.00: Boost optimum 150 kkal, jam 21.00: 150 kkal + ekstra regal
2 keping.
Jika tidak ada keluhan, Besok pagi mulai Bsum 3x1/2p+ Boost Optimum
3x200 kkal
Besok visit lagi sampai makanan enteral terbukti tolerate tidak ada
keluhan

Th dr Ade SPB :
Th/. Lanjut
Rawat Pasien di Ruang Perawatan
Observasi Tanda vital T,N,P,S
Observasi Tanda2 Perdarahan pada verban luka
Tirah Baring 24 jam
Monitor Vol Prod DRAIN per Hari
Mobilisasi Miki-Mika/DUDUK
Pasien tidak puasa 3-4 jam boleh minum2 sedikit bertahap
Malam nanti boleh makan minum -->
DIET BUBUR BIASA + EXTRA PUTIH TELUR
Berikan obat2an sebagai berikut :
R/. Cefotaxime inj 1 gr/ 8 jam (IV)
R/. Paracetamol inj 500 mg/ 8 jam (IV)
R/. Metronidazole inf 500 mg/ 12 jam (IV)
R/. Omeperazole inj 20 mg/ 12 jam (IV)
R/. Kalnex inj 1 amp/ 12 jam (IV) --> 1 hari
Cek Lab DR Post Operasi --> Hari ini
GV per 2 hari

22-10-19

.ELEKTROLIT
. Calcium Total 8.0 mg/dL L 8.8 - 10.3 |
.HEMATOLOGI
. Hemoglobin 7.0 g/dL L 13.2 - 17.3 |
. Hematokrit 21 % L 40 - 52 |
. Leukosit 29.6 10^3/uL H 3.8 - 10.6 |
. Trombosit 582 10^3/uL H 140 - 392 |
. Eritrosit 2.60 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. Nilai Eritrosit Rata Rata
. MCV 80 fl 80 - 100 |
. MCH 27 pg 26 - 34 |
. MCHC 34 g/dL 32 - 36 |
.KIMIA DARAH
. Fungsi Hati
. Albumin 2.31 g/dL L 3.40 - 4.80 |
Di ACC Tanggal = 22-10-2019 18:10:54Di ACC Tanggal = 22-10-2019
18:10:54

Planning di ranap :
Transfusi albumin 2 botol
Amprah prc 2 bag --> masuk 1 bag

KULTUR DIPERIKSA TANGGAL 18-10-19 KELUAR HASIL TANGGAL 22-10-19

09.10 WIB

BIOPSI JARINGAN

Diagnosa klinik :
Appendicitis akut perforasi, TBC usus

Makroskopik :
Diterima 2 buah jaringan dengan keterangan TB usus, yang A berukuran 1 cm x
0,5 cm x 0,5 cm dan yang B berukuran 1 cm x 0,5 cm x 0,4 cm berwarna coklat
keabuan dengan konsistensi kenyal. Semua cetak

Mikroskopik :
Sediaan jaringan dari usus tanpa pelapis epitel dengan daerah nekrosis yang
luas, tampak sel-sel epitel kelenjar diantara daerah-daerah nekrosis.
Pembuluh darah proliferasi dan dengan sebukan sel-sel radang limfosit. Juga
tampak kelompokan sel-sel epiteloid.

KESIMPULAN :
Suatu massa nekrotik dengan proses TB dapat dipertimbangkan.
Tidak dijumpai tanda-tanda malignansi pada sediaan ini.

Kultur pus :
Mikroskopik :
Sediaan jaringan dari appendiks tampak struktur mukosa dengan kelenjar
bentuk tubuler, inti dalam batas normal. Stroma mukosa diinfiltrasi oleh
sel-sel radang limfosit dan PMN, tampak folikel limfoid yang proliferatif
pada lapisan subserosa. Pada lapisan tunika muskularis dan serosa tampak
infiltrasi sel-sel radang limfosit dan PMN disertai pembentukan jaringan
ikat dan pembuluh darah yang proliferatif di daerah serosa.

Appendicitis kronis excacerbasi akut

Waktu :23-10-2019 12:32:02 (SOAP DOKTER JAGA )

S:
BAB cair hitam 2 kali hari ini. Demam (+). Muntah (-). Riwayat muntah
hitam 100 CC tadi malam.
Pasien post op laparatomy explorasi + Appendectomy hari ke 5
O:
keadaan umum : sedang
kesadaran : composmentis

TTV :
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 38,1 C
Pernapasan : 21 x/menit saturasi 98% dengan NK 3 LPM
Thorax :
Cor : BJI-II reg, m (-), g (-)
Pulmo : SN Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), BU (+), Luka operasi
tertutup verban, rembes (+) dara (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Hasil Lab :
. Hemoglobin 7.0 g/dL L 13.2 - 17.3 | DARI 11,8
. Hematokrit 21 % L 40 - 52 |
. Leukosit 29.6 10^3/uL H 3.8 - 10.6 | DARI 14,5
. Trombosit 582 10^3/uL H 140 - 392 |
. Eritrosit 2.60 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. MCV 80 fl 80 - 100 |
. MCH 27 pg 26 - 34 |
. MCHC 34 g/dL 32 - 36 |
. Albumin 2.31 g/dL L 3.40 - 4.80 | ---> DARI 2,25
Di ACC Tanggal = 22-10-2019 18:10:54

Calcium Total 8.0 mg/dL L 8.8 - 10.3 |

Di ACC Tanggal = 23-10-2019 03:10:32
A:
Post Operasi : Laparotomy Explorasi + Appendectomy + Adhesiolisis e.c
Peritonitis Generalisata + Appendicitis GANGGRENOSA + Perforasi +
Periappendicular ABCESS + Adhesi Grade 2-3 + susp TBC USUS
Riw Anemia Kronis Non Spesifik + Hipoalbumin
Hematemesis melena
Anemia
Hipoalbumin (@,3)
P:
Th/ sebelumnya :
IVFD Tutofusin 20 tpm
Inj. Cefotaxime 3x1 gr
Inj. Metronidazole 2x500 mg
Inj. Ketorolac 3x30 mg --> STOP
Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
Inj. OMZ 2x20 mg
Inj. Chrome 3x50 mg
dr. Jaga pagi:
Demam (+) --> Loading asering 500 cc
Inj. PCT 500 mg (Ekstra)
Post transfusi 1 bag --> rencana masuk kembali 500 CC
Residu NGT dari shift malam : 600 CC hitam
Residu NGT pagi : 250 CC hitam
Saran konsul ulang Gizi

Waktu :24-10-2019 10:52:20

S:
BAB hitam masih ada. Demam (+). Nyeri luka operasi (+)
Pasien post op Laparatomy Explorasi App hari ke-6

O:
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
TTV :
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 37,8 C --> Post PCT drip 1 gram
Pernapasan : 20 x/menit saturasi 99% dengan NK 3 LPM
Thorax :
Cor : BJI-II reg, m (-), g (-)
Pulmo : SN Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdpomen : BU (+), luka operasi tertutup verban, Rembes (+) darah
pada bagian drain
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Hasil Lab :
Tgl 24/10/2019
. Hemoglobin 6.5 g/dL CL 13.2 - 17.3 | DARI 7 (tgl 22/20) sebelumnya
Hb 11.8 (tgl 19/10/2019)
. Hematokrit 20 % CL 40 - 52 |
. Leukosit 23.3 10^3/uL H 3.8 - 10.6 |
. Trombosit 455 10^3/uL H 140 - 392 |
. Eritrosit 2.44 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. MCV 82 fl 80 - 100 |
. MCH 27 pg 26 - 34 |
. MCHC 33 g/dL 32 - 36 |
. Albumin 2.44 g/dL L 3.40 - 4.80 dari 2,31

Tgl 23/10/2019
Calcium Total 8.0 mg/dL L 8.8 - 10.3 | dari 7,5

Dnas pagi (pkl 10.00 WIB) :

Residu NGT : 500 CC bening kehijauan
Produksi drain : 400 CC hitam

Diuresis/24 jam : 2,91 cc/KgBB/jam

A:
Anemia on going bleeding
Post Operasi : Laparotomy Explorasi + Appendectomy + Adhesiolisis e.c
Peritonitis Generalisata + Appendicitis GANGGRENOSA + Perforasi +
Periappendicular ABCESS + Adhesi Grade 2-3 + susp TBC USUS
Riw Anemia Kronis Non Spesifik + Hipoalbumin
Defisiensi nutrisi
Hipoalbuminemia (2,44) post transfusi albumin ke-3
P:
Th/ sebelumnya :
IVFD Tutofusin 20 tpm
Inj. Cefotaxime 3x1 gr
Inj. Metronidazole 2x500 mg
Inj. Ketorolac 3x30 mg --> STOP
Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
Inj. OMZ 2x20 mg
Inj. Chrome 3x50 mg
- GV luka bila rembes
- DIET BUBUR BIASA + EXTRA PUTIH TELUR dari dr ade
- observasi drain /24 jam

dr monica visite :
Sucralfat 4x10 ml, sebelum MC jam 6,12,18, dan 21
NGT klem
Peptamen 6x100 kkal per NGT dulu--> berikan 50 ml/jam
Pasien minum air putih perlahan per oral boleh.
Parenteral: Nutriflex 1250ml/24 jam+ aminolfuid 500ml/24 jam -->
threeway untuk 1 hari.
ingatkan visit hari ini
pagi ini jika tidak ada keluhan , NGT aff, mulai Bsum 3x1p+ tanpa
buah+ entramix 3x200 kkal

dr. jaga pagi :

PCT drip rutin 3x1 gram
On going bleeding --. Saran pro HCU
Post transfusi 1 bag PRC, rencana transfusi 1 bag PRC lagi --> Tunda
karena demam
Konsul Ulang DPJP (dr. Ade SpB) : ACC pro HCU
Konfirmasi dengan dr. Jaga CC  mengenai ketersedian ruang HCU ACC
pemindahan ke ruang HCU

HCU :

Dokter :DR. SRI RACHMAWATI, SPAN., KIC., M.KES

Waktu :25-10-2019 08:02:24
S:
Kontak adekuat, lemas, dari luka operrasi keluar bekuan darah dan
cairan darah kehitaman, berbau busuk
Melena 2x, resisu selang makan kehitaman
O:
Kes : CM
TD : 111/66 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.8 c
Saturasi : 100 %

PF : NGT : Residu hitam 50 cc/ 6 jam

Drain : darah hitam 850 cc/ 24 jam
Luka operasi : Storch cell + Darah kehitaman
Kulit sekitar sayatan hematom

balance / 15 jam
intake : 1420 ml
urin : 1150 ml
drain : 850 ml
Residu : 50 ml
balance : -630 ml
diuresis : 1,5 ml/kgbb/jam
A:
Post laparatomi Exploraso ec appendisitis perforasi
Sepsis
Anemia ec Perdarahan
P:
Cairan 2750 cc ===> 2000 cc/ 24 jam : Nutriflex 1250 cc/ 24 jam ===>
konfirmasi Ts. spGK dan Gelofusine 750 cc/ 24 jam
Persiapan PRC 5 labu
Transfusi PRC ===> Target Hb > 10 gr %
Konfirmasi Ts. SpB ==> pro redo Relaparatomi
Lab 6 jam post transfusi PRC ==> H2TL + Calsium
Calsium Gluconas 1 gr inj iv
POST RELAPARATOMY

Dokter :DR. SRI RACHMAWATI, SPAN., KIC., M.KES

Waktu :25-10-2019 16:31:26

S:
Telah dilakukan tindakan Re- Laparatomi Explorasi dengan menggunakan
Anestesi Umum .
O:
TTV Stabil
A:
Post Re-Laparotomy Explorasi
P:
Observasi tanda-tanda vital ( TD, N, RR, S, urine dan pendarahan
yang keluar ) setiap 6o menit selama 4 jam
- O2 via BC 2-3 TPM
- Post op kembali ke HCU
- Puasa sampai Bising usus (+) normal.
- Bila mual --> Ondansentron 4 mg inj / iv
- Analgetik post operasi --> Ketorolac 30 mg + Tramadol 100 mg dalam
Tutofusin 500 ML --> 20 - 21 TPM makrodrip ( Habis dalam 8 jam ).
- Lab. Post operasi H2TL --> bila Hb < 10 gr% --> lakukan tranfusi 1
labu PRC
- Bila terjadi kejang dan atau penurunan kesadaran lapor segera dr.
Anestesi
- Lain-lain sesuai Ts.DPJP
Dokter :DR. ADE HANNY, SP.BWaktu :25-10-2019 18:38:08
S:

Kel : Nyeri perut (-) Luka Bekas Operasi, Basah Rembes dan ber BAU
Mual (-), Muntah (-), Demam (-)
Makan Minum : (+) BAIK
BAK : Lancar BAB : Normal
Riw : Post Operasi Laparotomy Explorasi + Kolon Caecum Perforasi
Repair + Release Band Obstruksi (Adhesiolisis) + Ileostomy e.c
Peritonitis Generalisata + Wound Dehisensi e.c RePerforasi Caecum +
Adhesi + Hipoalbumin + Elektrolit Imbalace + Riw Anemia Kronis Non
Spesifik + Poor Nutrition

O:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, Gizi Cukup Sadar
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,2 C

Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung

mata: KP -/-, SI -/-, mata cekung
mulut: mukosa tampak basah, mucosal bleeding (-), coated tongue (-)
paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-
jantung: s1-2 normal, m (-), g (-)
abd: datar, supel, bu (+) normal, h/l tdk teraba membesar, turgor
baik, nyeri tekan epigastrium +
ext: akral hangat

s. lokalis :
Luka Terbuka pada daerah Mc Burney uk 7 cm x 1 cm x 0,5 cm, nyeri
tekan +, nyeri lepas +

rectal toucher :
TSA kuat, ampula tidak kolaps, mukosa licin tidak berbenjol, tidak
teraba massa, nyeri tekan + arah jam 11-12,
pada glove : darah - feses +, lendir -

Luka Post Operasi : BAIK --> Jahitan Kering --> Darah (-), PUS (-)
Tertutup Verban KERING
Terpasang Ileostomy : Prod (+)
A:
Post Operasi Laparotomy Explorasi + Kolon Caecum Perforasi Repair +
Release Band Obstruksi (Adhesiolisis) + Ileostomy e.c
Peritonitis Generalisata + Wound Dehisensi e.c RePerforasi Caecum +
Adhesi + Hipoalbumin + Elektrolit Imbalace + Riw Anemia Kronis Non
Spesifik + Poor Nutrition
Riw Post Operasi : Laparotomy Explorasi + Appendectomy + Adhesiolisis
e.c Peritonitis Generalisata + Appendicitis GANGGRENOSA + Perforasi +
Periappendicular ABCESS + Adhesi Grade 2-3 + susp TBC USUS

P:
INSTRUKSI POST OPERASI
Rawat Pasien di Ruang Perawatan HCU
Observasi Tanda vital T,N,P,S
Observasi Tanda2 Perdarahan pada verban luka
Tirah Baring 24 jam
Monitor Vol Prod DRAIN per Hari
Mobilisasi Miki-Mika/DUDUK
Balance Cairan
STOP INTAKE ORAL --> Selama 3-5 HARI
Konsul dr Monika SpGK --> Pemberian DIET Nutrisi Parenteral
Berikan obat2an sebagai berikut :
R/. MEROPENEM inj 1 gr/ 8 jam (IV)
R/. Paracetamol inj 500 mg/ 8 jam (IV)
R/. Metronidazole inf 500 mg/ 12 jam (IV)
R/. Omeperazole inj 20 mg/ 12 jam (IV)
R/. Kalnex inj 1 amp/ 12 jam (IV) --> 1 hari
Cek Lab DR Post Operasi
GV --> SETELAH 5 HARI (Tunggu saya GV)
Lab post op :
. Hemoglobin 8.1 g/dL L 13.2 - 17.3 |
. Hematokrit 24 % L 40 - 52 |
. Leukosit 22.4 10^3/uL H 3.8 - 10.6 |
. Trombosit 378 10^3/uL 140 - 392 |
. Eritrosit 2.99 10^6/uL L 4.40 - 5.90 |
. Nilai Eritrosit Rata Rata
. MCV 81 fl 80 - 100 |
. MCH 27 pg 26 - 34 |
. MCHC 34 g/dL 32 - 36 |

27-10-19

Keadaan perburukan , klinis pasien sesak , dipindahkan ke ICU 2

S:
pasien mengatakan perut nyeri hilang timbul sesak (+)

O:
K/U Berat, Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5
pulse arteri teraba cukup, akral teraba hangat.
pupil isokor 2/2, RC (+/+), gasping (-)
konjugtiva pucat, CTR < 3 detik.

Tanda Vital :
TD : 96/74 mmHg
HR : 112 x/mnt
RR : 38 x/mnt
S : 36,2 C
Saturasi : 100% dengan SM 8 lpm(sebelumnya NK )

luka operasi rembes post laparatmoi apendiktomic dan berbau +

terpasang drain produksi drain (+)

P:
Planing :
- gv luka rembes
- ukur drain / 12 jam , jam 06:00 dan jam 18:00 wib.
-Sedang amprah meropenem 3 x 1 ---> f.u depo
- Kultur Cairan yg di perut (+) 27/10/19
- Selasa, 29/10/19 R/ Cek Ca Total (-)
- PRC di bank darah 1 bag premed dexa 1 ampul
- amprah PRC 2 bag di berikan setelah bag ke 6 jeda 4 jam setelah bag
k 8 selesai cek h2tl ulang amprah (+)

29-10-2019
S:
nyeri perut bila di suction
sesak +
mula sedikit
minum oral+
muntah semalam
O:
TSBE4M6V5

TD 127/80, MAP 94, RR 20

TB 165cm, BB 45 kg
NGT+, GRV-
infus terpasang :
nutriflek 1250/24 jam + aminofluid 500m/24 jam

balance cairan per 24 jam

input : 3146 cc
output : 2350 cc
urine : 1050 cc
diuresis : 0.8 cc/kgbb/jam
balance : +796 cc
drain 1300

balance kumulatif : +2766 cc

Asupan 24 jam terakhir: Nutriflex1250ml+ Aminofluid 315 ml+ D10% 250
ml+ MC 2x100kkal+2x150 --> 1632 kkal,
Asupan cairan: Nutriflex1250ml+ Aminofluid 315 ml+ D10% 250 ml+ MC
2x100kkal+ 2x150ml+PRC+ Obat
Keb: 1348, KET : 2100 kkal
Kebutuhan di ICU: 900-1200 kkal, ditingkatikan bertahap sampai KEB
dan KET
A
Appendisisti akut post operasi relaparatomi
malnutrisi energy protien berat related disease dd/kakeksia
suspek refeeding syndrome
Anemia

P:
Turun sementara karena pasien sesak--> suspek refeeding syndrome
1350 kkal. P 60 g, cairan
Saran: parenteral: Jalur 1: Nutriflex 1250ml/48 jam (jalur 1) habis
STOP,
Jalur 2: Aminofluid 500 ml STOP ganti NaCL 500 ml/24 jam
GF Drip Glukosa STOP
Enteral: Peptamen 3x150 kkal (Peptamen 100 kkal+ madu/gula 1sdk makan
menjadi 150ml)+ Neomune 3x150 kkal (neomune 100 kkal+ gula /madu 1
sdk makan menjadi 150 ml)+ ekstra putih telur 3x1+ air buah 2x100 ml
+ air putih 2x100 ml--> minum perlahan oral/NGT
cek Phosphat
obsrvasi balans cairan, jika balans cairan pada shift sore mulai
positif, NaCl STOP
31-10-2019 13:29:00
S:
pasien post laparatomi , hasil biopsi TB usus

O:

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis, Gizi Cukup Sadar

Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,2 C

KU ; CM
abdomen : luka operasi positif
hasil biopsi PA :
lab :
Albumin
2.20 g/dL L 3.40 - 4.80 |
. SGOT
14 U/L <50 |
. Ureum
50 mg/dl H <48 |
. Kreatinin
0.86 mg/dL 0.70 - 1.30 |

A:
TBC usus
Hipoalbuminemia

P:

Th Penyakit dalam :
OAT FDC 1x3 tablet ( konfirmasi dengan BB pasien )
Vitamin B 6 2x1
transfusi albumin 100 cc 20% 1x per hari , 3 hari berturut turut ,
target albumin > 3 mg per dl

Th Gizi :
P1700 kkal. P 75 g, cairan
NaCL 500 ml: Aminofluid 500 ml= 2:1/24 jam ---> total 1500 ml/24 jam
jalur 1
Enteral: Entramix 2x250 kkal + Neomune 2x250 kkal (neomune 200 kkal+
gula /madu 1 sdk makan menjadi 250 ml)+ Bsum 2x200g+ putih telur 2x1p
(utuh untuk dimakan melalui mulut) + air buah 2x100 ml (terpisah,
tidak dicampur MC, untuk latihan oral)+ air putih 1250-1500 ml
Vit A 50.00 IU (1 kali saja)
Zinc 1x20 mg ( 7 hari sd 30 Ok -6 Nov 2019)

Ruang : ICU2
Dokter :DR. SRI RACHMAWATI, SPAN., KIC., M.KES
Waktu :31-10-2019 20:36:43
S:
KOntak adekuat, kurus kering, Luka operasi sayatan samping terbuka,
cairan drain dan dari luka operasi banyak keluar
O:

Kes : CM
TD : 111/85mmHg
HR : 121x / mnt
RR : 20 x / mnt
Sat : 100% dengan NC 4 lpm

Balance caran / 7 Jam

Intake : 854
Output : 1400
Urine : 150
Diuresis :0.4
Balance : -546

A:
Post Laparotomy Explorasi
Severe Sepsis
P:
Perburukan ==> Nafas makin berat ===> Persiapan INTUBASI
KIE keluarga
Cairan 1500 cc/ 24 jam ==> Aminofluid 500 cc/ 24 jam + KaEnMg 3 1000
cc/ 24 jam
Cairan NS 0,9 % sementara STOP
Start NE 0,05 mcg ==> target TDS > 100mmHG
Pro pemasangan CVC
Lab : Elektrolit + Calsium + H2TL/ 24 jam

Dokter JAGA CC :
31-10-2019 21:27:01
S:
dilaporkan pasien desaturasi, nafas gasping, kesadaran semakin
menurun, akral dingin

O:
KU berat, kes sopor

TD : 100/40mmHg on raivas 0.2 mikro

HR : 65x / mnt
RR : 16 x / mnt gasping
Sat : 80 % dengan NC 4 lpm

akral dingin, CRT memanjang, nadi lemah

A:
cardiac arrest on CPR
Post Laparotomy Explorasi
Severe Sepsis

P:
persiapan intubasi
KIE keluarga mengenai perburukan --> keluarga mengerti, setuju
intubasi dg ETT no 7.5, BB 18 cm, tanpa premedikasi
bagging2 (+) --> pasien masih desat, mulai bradikardia
inj SA 2 amp iv -> respon (-)
pasien asistol
start RJP + bagging2 (+)
inj epinefrin 1 amp iv
monitor -> VT tanpa nadi, DC shock 200 J, inj amiodaron 300 mg
inj epinefirin 1 amp iv
pasien ROSC -> nadi lemah, akral dingin
loading cairan, raivas uptitrasi, dobutamin start
KIE keluarga (+) -> keluarga mengerti
pasien kembali bradikardia -> inj SA 2 amp iiv
respon (-), pasien asistol
start RJP + bagging2
inj epinefrin total 3 amp iv
jam 21.21 -> monitor asistol, denyut jantung (-), RCL (-), EKG
asistol -> pasien dinyatakan meninggal dunia dihadapan keluarga,
keluarga mengerti