RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Tanggal Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit TUM : Klien dapat
Perawatan mandiri dalam
Diri perawatan diri

TUK :
1. Klien dapat 1. Klien mampu menunjukkan tanda- 1. Bina hubungan saling percaya :
membina tanda percaya kepada perawat : − Beri salam setiap berinterkasi
hubungan saling − Wajah cerah, tersenyum − Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya dengan − Mau berkenalan perawat dan tujuan perawat
perawat − Ada kontak mata berkenalan
− Menerima kehadiran perawat − Tanyakan nama dan panggilan
Rasional : − Bersedia menceritakan kesukaan klien
Untuk membina perasaannya − Tunjukkan sikap jujur dan
rasa saling percaya menepati janji setiap kali
antara klien dan berinteraksi
perawat ketika − Tanyakan perasaan dan masalah
melakukan yang dihadapi klien
interaksi − Buat kontrak interaksi yang jelas
− Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati
− Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Klien mengetahui 2. Klien mampu menyebutkan : 2. Diskusikan dengan klien :
pentingnya − Penyebab tidak merawat diri − Penyebab klien tidak merawat diri
perawatan diri − Manfaat menjaga perwatan diri − Manfaat menjaga perawatan diri
 − Tanda-tanda bersih dan rapi untuk keadaan fisik, mental, dan
Rasional : − Gangguan yang dialami jika sosial
Supaya klien perawatan diri tidak diperhatikan − Tanda-tanda perawatan diri yang
mampumemperhatik baik
an pada perawatan − Penyakit atau gangguan kesehatan
diri dengan baik yang bisa dialami oleh klien bila
perawatan diri tidak adekuat
3. Klien mengetahui 3.1. Klien mampu menyebutkan 3.1. Diskusikan frekuensi menjaga
cara-cara frekuensi menjaga perawatan diri : perawatan diri selama ini
melakukan − Frekuensi mandi − Mandi
perawatan diri − Frekuensi gosok gigi − Gosok gigi
− Frekuensi keramas − Keramas
Rasional : − Frekuensi ganti pakaian − Berpakaian
Agar klien dapat − Frekuensi berhias − Berhias
menjaga perawatan − Frekuensi gunting kuku − Gunting kuku
diri dengan baik 3.2. Klien mampu menjelaskan cara 3.2. Diskusikan cara praktek perawatan
dan benar dalam menjaga perawatan diri : diri yang baik dan benar :
cara − Cara mandi − Mandi
mempraktekkannya − Cara gosok gigi − Gosok gigi
− Cara keramas − Keramas
− Cara berpakaian − Berpakaian
− Cara berhias − Berhias
− Cara gunting kuku − Gunting kuku
3.3. Berikan pujian untuk setiap respon
klien yang positif
4. Klien dapat 4. Klien dapat mempraktekkan 4.1. Bantu klien saat perawatan diri :
melaksanakan perawatan diri dengan dibantu oleh − Mandi
perawatan diri perawat : − Gosok gigi
 dengan bantuan − Keramas
perawat − Ganti pakaian
− Berhias
Rasional : − Gunting kuku
Agar klien dapat 4.2. Beri pujian setelah klien selesai
mengetahui cara melaksanakan perawatan diri
perawatan diri
yang baik dan
benar dengan
bantuan perawat
5. Klien dapat 5. Klien dapat melaksanakan praktek 5.1. Pantau klien dalam melaksanakan
melaksanakan perawatan diri secara mandiri : perawatan diri :
perawatan diri − Mandi 2x sehari − Mandi
secara mandiri − Gosok gigi sehabis makan − Gosok gigi
− Keramas 2x seminggu − Keramas
Rasional : − Ganti pakaian 1x sehari − Ganti pakaian
Agar klien mampu − Berhias sehabis mandi − Berhias
melakukan − Gunting kuku setelah mulai − Gunting kuku
perawatan diri panjang 5.2. beri pujian saat klien melaksanakan
secara mandiri perawatan diri secara mandiri
tanpa bantuan
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga dapat menjelaskan cara- 6.1. Diskusikan dengan keluarga :
dukungan keluarga cara membantu klien dalam − Penyebab klien tidak
untuk memenuhi kebutuhan perawatan melaksanakan perawatan diri
meningkatkan dirinya − Tindakan yang telah dilakukan
perawatan diri 6.2. Keluarga dapat menyiapkan sarana klien selama di rumah sakit dalam
perawatan diri klien : sabun menjaga perawatan diri dan
Rasional : mandi, pasta gigi, shampoo, kemajuan yang telah dialami oleh
Dukungan keluarga handuk, pakaian bersih, sandal, klien
sangat penting dan alat berhias − Dukungan yang bisa diberikan
untuk klien, karena 6.3. Keluarga dapat mempraktekan oleh keluarga untuk
dengan dukungan perawatan diri pada klien meningktakan kemampuan klien
keluarga, klien dalam perawatan diri
dapat 6.2. Diskusikan dengan keluarga tentang :
meningkatkan − Sarana yang diperlukan untuk
kemampuan dalam menjaga perawatan diri klien
perawatan diri − Anjurkan kepada keluarga
menyiapkan sarana tersebut
6.3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal
yang perlu dilakukan keluarga dalam
perawatan diri :
− Anjurkan kelurga untuk
mempraktekkan perawatan diri
(mandi, gosok gigi, keramas,
ganti baju, berhias dan gunting
kuku)
− Ingatkan klien waktu mandi,
gosok gigi, keramas, ganti baju,
berhias, dan gunting kuku
− Bantu jika klien mengalami
hambatan dalam perawatan diri
− Berikan pujian atas keberhasilan
klien
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

No Tanggal Dx Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Keperawatan
1 Resiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK:
1. Klien dapat 1. Klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya
Membina tanda-tanda percaya dengan:
Hubungan kepeda perawat: - Beri salam setiap berinteraksi
saling percaya. - Wajah cerah, tersenyum - Perkenalkan nama panggilan perawat
Rasional : - Mau Berkenalan dan tujuan perawat berinteraksi
Untuk membina - Ada kontak Mata - Tanyakan dan panggil nama
rasa saling - Bersedia menceritakan kesukaan klien
percaya antara perasaan - Tunjukkan sikap empati, jujur dan
klien dan menempati janji setiap kali
perawat ketika berinteraksi
melakukan - Tanyakan perasaan klien dan
percakapan, masalah yang dihadapi klien
diskusi maupun - Buat kontrak interaksi yang jelas
yang lainya. - Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2 2. Klien dapat 2. Klien Mampu 2. Bantu klien mengungkapkan
mengidentifikasi menceritakan penyebab perasaan marahnya:
penyebab perilaku kekerasan yang - Motivasi klien untuk menceritakan
perilaku dilakukanya: penyebab rasa kesal atau jengkelnya
 kekerasan yang - Menceritakan penyebab - Dengarkan tanpa menyela atau
dilakukanya. perasaan jengkel/kesal memberi penilaian setiap ungkapan
Rasional : Agar baik dari diri sendiri perasaan klien
Klien maupun lingkunganya.
mengetahui
Penyebab
perilaku
kekerasan yang
dilakukannya.
3 3. Klien dapat 3. Klien Mampu 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-
mengdentifikasi menceritakan tanda- tanda perilaku kekerasan yang
tanda-tanda tanda saat terjadi dialaminya:
perilaku perilaku kekerasan : - Motivasi klien menceritakan kondisi
kekerasan. - Tanda fisik : mata merah, fisiknya (tanda-tanda fisik) saat
Rasional : Agar tangan mengepal, perilaku kekerasan terjadi
klien dapat ekspresi tegang, dan lain- - Motivasi klien menceritakan kondisi
mengetahui lain. emosinya ( tanda-tanda emosional )
tanda-tanda - Tanda emosional : saat terjadi perilaku kekerasan
perilaku perasaan marah, jengkel, - Motivasi klien menceritakan kondisi
kekerasan . bicara kasar. hubungan dengan orang lain ( tanda-
- Tanda sosial : tanda sosial ) saat terjadi perilaku
bermusuhan yang kekerasan
dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4 4. Mengdentifikasi 4. Mampu menunjukkan : 4. Diskusikan dengan klien perilaku
jenis perilaku - Jenis- jenis ekspresi kekerasan yang dilakukanya selama
kekerasan yang kemarahan yang selama ini:
pernah ini telah dilakukannya - Motiasi klien menceritakan jenis-
 dilakukannya. - Perasaan saat melakukan jenis tindak kekerasan yang selama
Rasional : Agar kekerasan ini pernah dilakukanya
klien bisa - Efektivitas cara yang - Motivasi klien menceritakan
mengetahui dipakai dalam perasaan klien setelah tindak
jenis- jenis menyelesaikan masalah kekerasan tersebut terjadi
kekerasan yang - Diskusikan apakah dengan tindak
pernah kekerasan yang dilakukannya
dilakukanya. masalah yang dialami teratasi
5 5. Klien dapat 5. Klien mampu 5. Diskusikan dengan klien akibat
mengidentifikasi menjelaskan akibat negatif ( kerugian) cara yang
akibat dari tindak kekerasan yang dilakukan pada:
perilaku dilakukanya - Diri sendiri
kekerasan. - Diri sendiri : luka, - Orang lain/keluarga
Rasional : Agar dijauhi teman, dll - Lingkunga
klien dapat - Orang lain/keluarga :
mengetahui Luka, tersinggung,
akibat dari ketakutan, dll.
perilaku
kekerasan.
6 6. Klien dapat 6. Klien mampu 6. Diskusikan dengan klien :
mengidentifikasi menjelaskan cara-cara - Apakah klien mau mempelajari cara
cara konstruktif sehat mengungkapkan baru mengungkapkan marah yang
dalam masalah sehat
mengungkapkan - Jelaskan berbagai alternatif pyang
kemarahan. diketahui klienilihan untuk
Rasional : Agar mengungkapkan marah selain
klien bisa perilaku kekerasan.
mengungkapkan - Jelaskan cara-cara sehat untuk
 kemarahan mengungkapkan marah:
dengan cara 1. Cara fisik : nafas dalam, pukul
yang sehat. bantal atau kasur, olahrag
2. Verbal : mengungkapkan bahwa
dirinya sedang kesal kepada orang
lain.
3. Sosial : latihan asertif dengan orang
lain.
4. Spritual : sembahyang / do’a, dzikir,
meditasi, dsb.

7 7. Klien dapat 7. Klien mampu 7. 1 Diskusikan cara yang mungkin

mendemontrasik memperagakan cara dipilih dan anjurkan klien memilih
an cara mengontrol perilaku cara yang mungkin untuk
mengontrol kekerasan : mengungkapkan kemarahan.
perilaku - Fisik : tarik nafas dalam, 2 Latih klien memperagakan cara
kekerasan. memukul bantal/kasur. yang dipilih :
Rasional : Agar - Verbal : mengungkapkan 1. Peragakan cara melaksanakan. cara
klien bisa perasaan kesal/jengkel yang dipilih
mendemonstrasi pada orang lain tanpa 2. Jelaskan manfaat cara tersebut
kan cara menyakiti. 3. Anjurkan klien menirukan peragaan
mengontrol - Spritual: dzikir/do’a, yang sudah dilakukan.
emosi yang baik meditasi sesuai 4. Beri penguatan pada klien, perbaiki
dan sehat. agamanya. cara yang masih belum sempurna.
8 8. Klien mendapat 8. Keluarga mampu : 8. 1 Diskusikan pentingnya peran serta
dukungan - Menjelaskan cara keluarga sebagai pendukung klien
keluarga untuk merawat klien dengan untu mengatasi perilaku kekerasan.
 mengontrol perilaku kekerasan. 2 Diskusikan potensi keluarga untuk
perilaku - Mengungkapkan rasa membantu klien mengatasi perilaku
kekerasan. puas dalam merawat kekerasan.
Rasional : klien 3 Jelaskan pengertian, penyebab,
Dukungan akibat dan cara merawat klien
keluarga sangat perilaku kekerasan yang dapat
penting untuk dilaksanakan oleh keluarga.
klien, karena 4 Peragakan cara merawat klien (
dengan menangani perilaku kekerasan)
dukungan 5 Beri kesempatan keluarga untuk
keluarga klien memperagakan ulang.
semangat untuk 6 Beri pujian kepada keluarga
sembuh. setelah peragaan
7 Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan.
9 9. Klien 9. 1 Klien mampu 9. 1 Jelaskan manfaat menggunakan
mmenggunakan menjelaskan : obat secara teratur dan kerugian jika
obat sesuai - Manfaat minum obat. tidak menggunakan obat.
program yang - Kerugian tidak minum 2 Jelaskan kepada klien :
telah ditetapkan obat. - Jenis obat ( nama, warna dan bentuk
Rasional : - Nama obat. obat)
Untuk - Bentuk dan warna obat. - Dosis yang tepat untuk klien.
membantu - Dosis yang diberikan - Waktu pemakaian.
proses kepadanya. - Cara pemakaian.
penyembuhan - Waktu pemakaian. - Efek yang akan dirasakan klien.
klien, karena - Cara pemakaian. 3 Anjurkan klien.
obat sangat - Efek yang dirasakan. - Minta dan menggunakan obat tepat
penting untuk 3 Klien mampu waktu.
kesembuhan menggunakan obat sesuai - Lapor ke perawat/dokter jika
klien. program. mengalami efek yang tidak biasa.
- Beri pujian terhadap kedisiplinan
klien menggunakan obat.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI

Dx
Tgl Keperawat Perencanaan
an Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Risiko Tujuan : Klien 1. Setelah…..× interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya 1. Kepercayaan
Bunuh Diri tidak melakukan menunjukan tanda-tanda percaya dengan menggunakan prinsip dari klien
percobaan kepada perawat : komunikasi terapeutik : merupakan hal
bunuh diri yang mutlak serta
Ekspresi wajah bersahabat Sapa klien dengan ramah baik
akan
verbal maupun nonverbal
Menunjukan rasa senang memudahkan
SP 1 : Klien Perkenalkan nama, nama panggilan dalam pendekatan
dapat membina Ada kontak mata
dan tujuan perawat berkenalan dan tindakan
hubungan saling Mau berjabat tangan keperawatan yang
percaya Tanyakan nama lengkap dan nama
mau menyebutkan nama akan dilakukan
penggilan yang disukai klien
kepada klien
Mau menjawab salam Buat kontrak yang jelas
Mau duduk berdampingan dengan Tunjukan sikap jujur dan menepati
perawat janji setiap kali berinteraksi
Bersedia mengungkapkan masalah Tunjukan sikap empati dan
yang dihadapi menerima apa adanya
Beri perhatian kepada klien dan
masalah yang dihadapi klien
Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
SP 2 : Klien 2. Setelah…..× interaksi klien 2. Bantu klien mengungkapkan 2. Menentukan
dapat menceritakan penyebab perilaku perasaan yang menyebabkan klien mekanisme
mengenal penye bunuh diri yang dilakukannya : mempunyai ide serta melakukan koping yang
bab resiko percobaan bunuh diri : dimiliki klien
Menceritakan penyebab klien
perilaku bunuh dalam
melakukan percobaan bunuh diri Motivasi klien untuk menceritakan
diri menghadapi
penyebab klien mempunyai ide bunuh
masalah serta
diri
sebagi langkah
Dengarkan tanpa menyela atau awal dalam
memberi penilaian setiap ungkapan menyusun strategi
perasaan klien berikutnya

SP 3 : Klien 3. Setelah…..× interaksi klien 3. Bantu klien mengungkapkan tanda- 3. Deteksi dini
dapat menceritakan tanda-tanda saat klien tanda perilaku bunuh diri yang sehingga dapat
mengidentifikasi berkeinginan untuk bunuh diri : dialaminya : mencegah
tanda-tanda tindakan yang
Tanda Sosial : klien mengancam Motivasi klien menceritakan
perilaku bunuh dapat
akan melakukan bunuh diri dan klien kondisi emosionalnya
diri membahayakan
melakukan hal yang tidak biasa
Motivasi klien menceritakan klien
dilakukan klien
kondisi sosialnya
Tanda Fisik : klien mencederi diri
sendiri seperti menyayat nadi, minum
obat sampai over dosis, dlsb, tatapan
mata klien tampak menerawang eperti
memikirkan sesuatu
Tanda Emosional : klien menjadi
penyendiri, pemurung, dan pemarah
SP 4 : klien 4. Setelah…..× interaksi klien 4. Diskusikan dengan klien percobaan 4. Melihat
dapat menjelaskan : bunuh diri yang dilakukannya selama mekanisme
mengidentifikasi ini : koping klien
Perasaan saat melakukan bunuh diri
perilaku selama ini dalam
Motivasi klien menceritakan
percobaan Efektivitas percobaan yang menyelesaikan
tindakan apa saja yang sudah pernah
bunuh diri yang dilakukan masalah yang
dilakukan untuk mengakhiri hidup
pernah dihadapi
Tindakan yang sudah pernah
dilakukan Motivasi klien menceritakan
dilakkan untuk mengakhiri hidup
perasaan setelah tindakan tersebut
Diskusikan apakah dengan tindakan
tersebut masalah yang dialami klien
teratasi

SP 5 : Klien 5. Setelah…..× interaksi klien 5. Diskusikan dengan klien akibat 5. Membantu

dapat menjelaskan akibat tindakannya : negatif cara yang dilakukan pada : klien melihat
mengidentifikasi dampak yang
Diri sendiri Diri sendiri
akibat tindakan ditimbulkan
yang sudah Orang lain Orang lain akibat tindakan
dilakukan untuk bunuh diri yang
Lingkungan Lingkungan
bunuh diri dilakukan klien

SP 6 : Klien 6. Setelah…..× interaksi klien : 6. Diskusikan dengan klien : 6. Menurunkan

dapat perilaku destruktif
Menjelaskan cara yang sehat untuk Apakah klien mau mempelajari cara
mengidentifikasi yang akan
menghilangkan keinginan bunuh diri baru untuk menghilangkan
cara konstruktif mencederai klien
keinginannya tanpa melakukan
untuk
tindakan destruktif terhadap dirinya
menghilangkan
keinginannya Jelaskan berbagai alternatif yang
untuk bunuh diri dapat dilakukan jika keinginan bunuh
diri muncul
Jelaskan cara-cara sehat untuk
menghilangkan keinginan untuk
bunuh diri : melakukan hobi klien,
berdoa, minta bantuan orang lain jika
muncul keinginan bunuh diri, dan
TAK

SP 7 : Klien 7. Setelah…..× interaksi klien 7.1. Diskusikan cara yang akan dipilih 7.1 Keinginan
dapat memperagakan cara mengontrol dan anjurkan klien memilih cara yang untuk bunuh diri
mendemonstrsik perilaku destruktif terhadap diri mungkin sesuai dengan kondisi klien sangat rentan dan
an cara sendiri : tidak tahu kapan
7.2 Bantu klien jika klien kesulitan
mengontrol munculnya
Fisik : Melakukan hobi klien, ikut untuk melakukan apa yang sudah
keinginan untuk
TAK dipilihnya 7.2 Meningkatkan
bunuh diri
kepercayaan diri
Verbal : Mengungkapkan perasaan
klien serta
yang membuatnya ingin bunuh diri
enghindari terjadi
pada orang lain tanpa menyakiti diri
hal yang tidak
sendiri
diinginkan
Spiritual : Berdoa sesuai agama

SP 8 : Klien 8. Setelah…..× interaksi keluarga : 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta 8. Keluarga
mendapat keluarga sebagai pendukung klien adalah sistem
Menjelaskan cara merawat klien
dukungan untuk mengatasi perilaku bunuh diri pendukung utama
dengan resiko bunuh diri
keluarga untuk bagi klien
8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk
mengontrol Mengungkapkan rasa puas dalam
membantu klien mengatasi perilaku
perilaku bunuh merawat klien
diri bunuh diri
8.3 Jelaskan pengertian, penyebab,
akibat, dan cara merawat klien resiko
bunuh diri yang dapat dilakukan
keluarga
8.4 Peragakan cara merawat klien
8.5 Beri kesempatan keluarga untuk
memperagakan ulang
8.6 Beri pujian pada keluarga setelah
peragaan
8.7 Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang dilatih

SP 9 : KLien 9.1 Setelah…..× interaksi klien 9.1 Jelaskan pada klien : 9. Mensukseskan
menggunakan menjelaskan : program
Manfaat minumobat
obat sesuai pengobatan klien
Manfaat minumobat
program yang Kerugian tidak minum obat
telah ditetapkan Kerugian tidak minum obat
Nama obat
Nama obat
Bentuk dan warna obat
Bentuk dan warna obat
Dosis yang diberikan
Dosis yang diberikan
Waktu pemakaian
Waktu pemakaian
Cara pemakaian
Cara pemakaian
Efek yang dirasakan
 Efek yang dirasakan 9.2 Anjurkan klien :
9.2 Setelah…..× interaksi Minta dan menggunakan obat tepat
waktu
klien menggunakan obat sesuai
program Lapor ke perawat/dokter jika
mengalami efek yang tidak biasa
Beri pujian

terhadap kedisiplinan klien

menggunakan obat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Perencanaan
Tgl No.Dx Dx keperawatan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Isolasi sosial TUM : klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain

TUK : 1. Klien menunjukkan tanda-tanda 1.1.Bina hubungan saling percaya

1. Klien dapat percaya kepada/ terhadap perawat : dengan :
membina hubungan - Wajah cerah, tersenyum - Beri salam setiap interaksi
saling percaya - Mau berkenalan - Perkenalkan nama, nanma
- Ada kontak mata panggilan perawat dan tujuan
Rasional : - Bersedia menceritakan perasaan perawat berkenalan
Untuk membangun - Bersedia mengungkapkan - Tanyakan dan panggil nama
kepercayaan klien masalahnya kesukaan klien
terhadap perawat - Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi
- Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
- Buat kontrak interkasi yang
jelas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
2. Klien mampu 2. Klien dapat menyebutkan minimal 2.1.tanyakan pada klien tentang :
menyebutkan satu penyebab menarik diri dari : - orang yang tinggal serumah/
 penyebab menarik - Diri sendiri teman sekamar klien
diri - Orang lain - orang yang paling dekat
- lingkungan dengan klien di rumah/ di
ruang perawatan
Rasional : - apa yang membuat klien dekat
Dapat dengan orang tersebut
mengidentifikasi apa - orang yang tidak dekat dengan
yang dirasakan oleh klien di rumah/ di ruang
klien perawatan
- apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebut
- upaya yang sudah dilakukan
agar dekat dengan orang lain
2.2.Diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atau tidak
mau bergaul dengan orang lain.
2.3.Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu 3. Klien dapat menyebutkan 3.1.Tanyakan pada klien tentang :
menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, - Manfaat hubungan sosial
keuntungan misalnya : - Kerugian menarik diri
berhubungan sosial - Banyak teman 3.2.Diskusikan bersama klien
dan kerugian - Tidak kesepian tentang manfaat berhubungan
menarik diri - Bisa diskusi sosisal dan kerugian menarik
- Saling menolong, diri.
Rasional : Dan kerugian menarik diri, 3.3.Beri pujian terhadap kemmpuan
Mengetahui dampak misalnya : klien mengungkapkan
 baik bersosialisasi - Sendiri perasaannya.
dan dampak buruk - Kesepian
menarik diri - Tidak bisa diskusi
4. Klien dapat 4. Klien dapat melaksanakan 4.1.observasi perilaku klien saat
melaksanakan hubungan sosial secara bertahap berhubungan sosial
hubungan sosial dengan : 4.2.beri motivasi dan bantu klien
secara bertahap - Perawat untuk berkenalan/
- Perawat lain berkomunikasi dengan :
Rasional : - Klien lain - perawat lain
Mengetahui tahapan - kelompok - klien lain
bersosialisasi dengan - kelompok
orang sekitar 4.3.libatkan klien dalam terapi
aktivitas kelompok sosialisasi.
4.4.diskusikan jadwal harian yang
dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien
bersosialisasi.
4.5.Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat
4.6.Beri pujian terhadap
kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas
yang dilaksanakan.
5. Klien mampu 5. Klien dapat menjelaskan 5.1.Diskusikan dengan klien tentang
menjelaskan perasaannya setelah berhubungan perasaannya setelah
perasaannya setelah sosial dengan : berhubungan sosial dengan :
berhubungan sosial. - Orang lain - Orang lain
 - Kelompok - Kelompok
Rasional : 5.2.Beri pujian terhadap
Mampu kemampuan klien
mengutarakan mengungkapkan perasaannya
perasaan yang
dirasakan setelah
terapi
6. Klien mendapat 6.1.Keluarga dapat menjelaskan 6.1. diskusikan pentingnya peran
dukungan keluarga tentang : serta keluarga sebagai
dalam memperluas - Pengertian menarik diri pendukung untuk mengatasi
hubungan sosial - Tanda dan gejala menarik diri perilaku menarik diri.
- Penyebab dan akibat menarik 6.2.diskusikan potensi keluarga
Rasional : diri untuk membantu klien
Peran keluarga - Cara merawat klien menarik mengatasi perilaku menarik diri
penting dalam diri 6.3.jelaskan pada keluarga tentang :
membantu proses 6.2.Keluarga dapat mempraktekkan - Pengertian menarik diri
bersosialisasi klien cara merawat klien menarik diri - Tanda dan gejala menarik
diri
- Penyebab dan akibat
menarik diri
- Cara merawat klien menarik
diri
6.4. Latih keluarga cara merawat
klien menarik diri
6.5. tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan
6.6. Beri motivasi keluarga agar
 membantu klien untuk
bersosialisasi
6.7. Beri pujian kepada keluarga
atas keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit
7. Klien dapat 7.1.Klien dapat menyebutkan : 7.1. diskusikan dengan klien tentang
memanfaatkan obat - Manfaat minum obat manfaat dan kerugian tidak
dengan baik - Kerugian tidak minum obat minum obat, nama, warna,
- Nama, warna, dosis, efek dosis, cara, efek terapi dan efek
Rasional : terapi dan efek samping obat samping penggunaan obat.
Mengetahui 7.2.Klien mendemonstrasikan 7.2. pantau klien saat penggunaan
pentingnya konsumsi penggunaan obat dengan benar obat
obat dalam proses 7.3.Klien menyebutkan akibat berhenti 7.3. beri pujian jika klien
penyembuhan minum obat tanpa konsultasi menggunakan obat dengan
penyakit dokter benar
7.4. diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter
7.5. anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter/ perawat jika
terjadi hal- hal yang tidak
diinginkan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan TUM : Klien dapat mengontrol 1. Klien : 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien :
proses pikir : wahamnya - Mau menerima - Beri salam
Waham kehadiran perawat di - Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan
TUK : sampingnya yang disukai
1. Klien dapat membina - Mengatakan mau - Jelaskan tujuan interaksi
hubungan saling percaya menerima bantuan - Yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap
dengan perawat perawat menolong dan mendampinginya
Rasional :Agar tercipta - Tidak menunjukkan - Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga
hubungan saling percaya tanda-tanda curiga - Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
antara pasien dan perawat - Mengijinkan perawat - Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk
sehingga terjalin duduk di dekatnya memenuhinya
komunikasi yang baik
2. Klien dapat 1. Klien dapat 1. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan
mengidentifikasi perasaan menceritakan ide-ide pikirannya.
yang muncul secara dan perasaan yang - Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami
berulang dalam pikiran muncul secara selama ini termasuk hubunan dengan orang yang
klien berulang dalam berarti, lingkungan kerja, sekolah dsb.
Rasional : klien dapat pikirannya - Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa
mengetahui dan mendukung / menentang pernyataan wahamnya.
memahami perasaan yang - Katakan perawat dapat memahami apa yang
 muncul di pikirannya
3. Klien dapat
mengidentifikasi stressor /
pencetus wahamnya
Rasional : klien dapat
memahami hal apa saja
yang dapat memancing
munculnya waham
4. Klien dapat
mengidentifikasi wahamnya
Rasional : klien dapat
memahami waham apa
yang dialaminya, mulai dari
jenis, isi, dan frekuensi
dicerikatakn klien
1. Klien dapat 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
menyebutkan kejadian terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor pencetus
sesuai dengan urutan wahamnya.
waktu serta harapan / - Diskusikan dengan klien tentang kejadian traumatik
kebutuhan dasar yang yang menimbulkan rasa takut, ansietas maupun
tidak terpenuhi seperti perasaan tidak dihargai
harga diri, rasa aman - Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum terpenuhi
dsb. - Diskusikan dengan klien cara mengatasi kebutuhan
2. Klien dapat yang tidak terpenuhi dan kejadian traumatis
menyebutkan - Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang
hubungan antara meningkatkan pikiran/perasaan terkait wahamnya
kejadian traumatis / - Diskusikan dengan klien antara kejadian tersebut
kebutuhan tidak dengan wahamnya
terpenuhi dengan
wahamnya
1. Klien mampu 1. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah
menyebutkan tentang situasi yang nyata
perbedaan - Diskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa
pengalaman nyata berargumentasi
dengan pengalaman - Katakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap
wahamnya pernyataan klien
- Diskusikan dengan klien respon perasaan terhadap

5. Klien dapat 1. Klien dapat
mengidentifikasi menjelaskan gangguan
konsekuensi dari fungsi hidup sehari-hari
wahamnya yang diakibatkan
Rasional : klien dapat ide/fikirannya yang
memahami hal apa yang tidak sesuai dengan
akan terjadi akibat dari kenyataan, seperti :
wahamnya - Hubungan dengan
keluarga
- Hubungan dengan orang
lain
- Aktivitas sehari-hari
- Pekerjaan
- Sekolah
6. Klien dapat melakukan 1. Klien dapat melakukan
teknik distraksi sebagai aktivitas yang
cara menghentikan pikiran konstruktif sesuai
yang terpusat pada dengan minatnya yang
wahamnya
- Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya
waham
- Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi
yang dipersepsikan salah oleh klien
1. Diskusikan dengan klien pengalaman yang tidak
menguntungkan sebagai akibat dari waham seperti :
- Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
- Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
- Hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Perubahan dalam perstasi kerja/sekolah
2. Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah
masalah yang membutuhkan bantuan orang lain
3. Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya muncul
1. Diskusikan hobi / aktivitas yang disukainya
2. Anjurkan klien memilih dan melakukan aktivitas yang
membutuhkan perhatian dan keterampilan fisik
3. Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik yang
 wahamnya dapat mengalihkan membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang
Rasional : klien dapat fokus klien dari 4. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita
mengalihkan pikiran dari wahamnya 5. Bicara dengan klien klien topik yang nyata
wahamnya 6. Anjurkan klien untuk bertanggung jawab secara personal
dalam mempertahankan/meningkatkan kesehatan dan
pemulihannya
7. Beri penghargaan bai setiap upaya klien yang positif
7. Klien mendapat dukungan 1. Keluarga dapat 1. Diskusikan pentingnya peran keluarga sebagai
keluarga menjelaskan tentang : pendukung untuk mengatasi waham
Rasional : dukungan - Pengertian waham 2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
keluarga mempunyai efek - Tanda dan gejala mengatasi waham
positif untuk mempercepat waham 3. Jelaskan pada keluarga tetang pengertian waham, tanda
penyembuhan klien - Penyebab dan akibat dan gejala, penyebab dan akibat, dan cara merawat klien
waham waham
- Cara merawat klien 4. Latih keluarga cara merawat klien waham
waham 5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
2. Keluarga dapat yang dilatihkan
mepraktekkan cara 6. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya
merawat klien waham merawat klien di rumah sakit
8. Klien dapat memanfaatkan 1. Klien dapat 1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian
obat dengan baik menyebutkan manfaat tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi
Rasional : obat sangat minum obat, kerugian dan efek samping penggunaan obat
berpengaruh terhadap tidak minum obat, 2. Pantau klien saat penggunaan obat. Beri pujian jika klien
proses pengobatan dan nama, warna, dosis, menggunakan obat dengan benar
kesembuhan pasien efek terapi, dan efek 3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
sehingga kepatuhan minum samping obat. dengan dokter
obat pasien akan 2. Klien 4. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat
berpengaruh pada mendemonstrasikan jika terjadi hal yang tidak diinginkan
kesembuhan wahamnya penggunaan obat
dengan benar
3. Klien menyebutkan
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
dokter
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

No. Dx Perencanaan
Tanggal
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: Klien memiliki
Konsep Diri: konsep diri yang
Harga diri positif
Rendah
TUK: 1. Klien menunjukan ekspresi 1. Bina hubungan saling percaya dengan
1. Klien dapat wajah bersahabat, menunjukan menggunakan prinsip komunikasi
membina hubungan rasa senang, ada kontak mata, terapeutik:
saling percaya mau berjabat tangan, mau - Sapa klien dengan ramah baik verbal
dengan perawat menyebutkan nama, mau maupun non verbal
Rasional: menjawab salam, klien mau - Perkenalkan diri dengan sopan
Terjalinnya duduk berdampingan dengan - Tanyakan nama lengkap dan nama
hubungan saling perawat, mau mengutarakan panggilan yang disukai klien
percaya dengan masalah yang dihadapi - Jelaskan tujuan pertemuan
perawat di harapkan - Jujur dan menepati jandi
klien akan lebih - Tunjukan sikap empati dan menerima
kooperatif klien apa adanya
- Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat 2. Klien dapat menyebutkan: 2.1 Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi - Aspek positif dan kemampuan - Aspek positif yang dimiliki klien,
aspek positif dan yang dimiliki klien keluarga, lingkungan
kemampuan yang - Aspek positif keluarga - kemampuan yang dimiliki klien
dimiliki -Aspek positif lingkungan klien 2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
Rasional: dengan -Aspek positif klien, keluarga, lingkungan
klien mengetahui -kemampuan yang dimiliki klien
kemampuan positif 2.3 Beri pujian yang realistis, hindarkan
yang dimiliki akan memberi penilaian negatif
membantu dalam
menyusun jadwal
kegiatan
3. Klien dapat 3. Klien mampu menyebutkan 3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan
menilai kemampuan kemampuan yang dapat yang dapat dilaksanakan
yang dimiliki untuk dilaksanakan 3.2 Diskusikan kemampuan yang dapat
dilaksanakan dilanjutkan pelaksanaannya
Rasional: klien akan
mudah
melaksanakan
kemampuan yang
dimiliki
4. Klien dapat 4. Klien mampu membuat 4.1 Rencanakan bersama klien aktifitas yang
merencanakan rencanakan kegiatan harian dapat dilakukan setiap hari sesuai
kegiatan sesuai kemampuan klien:
dengan kemampuan - Kegiatan mandiri
yang dimiliki - Kegiatan dengan bantuan
Rasional: klien akan 4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien
lebih bisa 4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
bersosialisai dengan yang dapat klien lakukan
orang lain apabila
mempunyai jadwal
kegiatan harian
5. Klien dapat 5. Klien dapat melakukan kegiatan 5.1 Anjurkan klien untuk melaksankan
melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat kegiatan yang telah di rencanakan
sesuai rencana yang 5.2 Pantau kegiatan yang dilaksakan klien
dibuat 5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan
Rasional: klien akan klien
naik harga dirinya 5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
jika melakukan kegiatan setelah pulang
kegiatan
6. Klien dapat 6. Klien mampu memanfaatkan 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga
memanfaatkan sistem pendukung yang ada di tentang cara merawat klien dengan
sistem pendukung keluarga harga diri rendah
yang ada 6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan
Rasional: Sistem selama klien di rawat
pendukung akan 6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan
membantu di rumah
menaikan harga diri
klien secara cepat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI

TGL Dx. PERENCANAAN

KEPERAWA Tujuan Kriteria hasil Intervensi
TAN
Gangguan TUM: 1.Klien menunjukkan tanda–tanda 1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
sensori Klien dapat mengotrol percaya kepada perawat: prinsip komunikasi terapeutik:
persepsi : halusinasi yang - Ekspresi wajah bersahabat - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
(lihat/dengar/ dialaminya - Menunjukkan rasa senang verbal
penghidu/rab - Ada kontak mata - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat
a/kecap) TUK 1 : - Mau berjabat tangan berkenalan
Klien dapat membina - Mau menyebutkan nama - Tanyakan sama lengkap dan nama panggilan yang
hubungan saling - Mau menjawab salam disukai klien
percaya - Mau duduk berdampingan - Buat kontrak yang jelas
dengan perawat - Tunjukkan sikap jujur dan menempati janji setiap kali
RASIONAL: - Bersedia mengungkapkan interaksi
untuk membina perasaan - Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya
hubungan saling - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
percaya pada perawat dasar klien
dengan klien pada saat - Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
berkomunikasi atau klien
hal yang lainnya. - Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien.

TUK 2 : 2.Klien mampu menyebutkan : 2.1 Adakah kontak sering dan singkat secara bertahap
Klien dapat mengenal - Isi 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya - Waktu halusinasinya (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap) jika
- Frekuensi menemukan klien yang sedang halusinasi :
RASIONAL : - Situasi dan kondisi yang - Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
Untuk klien agar bisa menimbulkan halusinasi (halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
mengenali halusinasi - Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang
yang dialaminya dialaminya
- Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal
tersebut, namaun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi )
- Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama
- Katakana bahwa perawat akan membantu klien:
Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
- Isi , waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang,sore,malam atau sering kadang-kadang )
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi

2.Klien mampu menyatakan perasaan 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dan responnya saat mengalami halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
halusinasi: perasaannya
- Marah 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
- Takut mengatasi perasaan tersebut
- Sedih 2.5 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
- Senang klien menikmati halusinasinya
- Cemas
- Jengkel
TUK 3: 3.1 Klien mampu menyebutkan
Klien dapat tindakan yang biasanya dilakukan
mengontrol untuk mengendalikan
halusinasinya halusinasinya
3.2 Klien mampu menyebutkan cara
RASIONAL: baru mengontrol halusinasi
Agar klien mengerti 3.3 Klien mampu dapat memilih dan
dan memahami memperagakan cara mengatasi
bagaimana cara halusinasi
mengontrol halusinasi (dengar/lihat/penghidup/raba/kec
yang dialaminya ap)
3.4 Klien mampu melaksanakan cara
yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya
3.5 Klien mampu mengikuti terapi
aktivitas kelompok
TUK 4: 4.1 Keluarga menyatakan setuju
Klien dapat dukungan untuk mengikuti pertemuan
dari keluarga dalam dengan perawat
mengontrol 4.2 Keluarga mampu menyebutkan
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang
dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
- Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
- Jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan
kerugian cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
- Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
(“saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap
pada saat halusinasi terjadi)
- Menemui orang lain (perawat/teman/anggota
keluaraga) utuk menceritakan tentang halusinasinya
- Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-
hari yang telah disusun
- Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah diajarkan dan latih
untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan
latih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi sensori
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu,
tempat dan 32opic)
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan
keluarga/kunjungan rumah)
halusinasinya pengertian, tanda dan gejala, - Pengertian halusinasi
proses terjadinya halusinasi dan - Tanda dan gejala halusinasi
RASIONAL : tindakan untuk mengendalikan - Proses terjadinya halusinasi
Dukungan keluarga dan halusinasi - Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
sangat penting untuk memutus halusinasi
proses kesembuhan - Obat-obatan halusinasi
klien - Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
dirumah (beri kegiatan, jangan biarkan sediri, makan
bersama, berpergian bersama, memantau obat-obatan
dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi)
- Beri informasi waktu control kerumah sakit dan
bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak
dapat diatasi dirumah

TUK 5 : 5.1 Klien mampu menyebutkan, 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian
Klien dapat - Manfaat minum obat tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi
menfaatkan obat - Kerugian tidak minum obat dan efek samping pengguna obat
dengan baik - Nama, warna, dosis, efek 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
terapi dan efek samping obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
RASIONAL : 5.2 Klien mampu 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
Untuk mengenalkan mendemonstrasikan penggunaan konsultasi dengan dokter
klien bagaimana cara obat dengan benar 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat
minum obat yang 5.3 Klien mampu menyebutkan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
benar dan manfaat jika akibat berhenti minum obat tanpa
minum obat konsultasi dokter
Keterangan :

 Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus,memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah-olah ada teman bicara
 Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
 Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengendus
 Halusinasi raba : menyatakan merasa sesuatu berjalan dikulitnya, menggosok-gosok tangan/kaki/wajah dll
 Halusinasi kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya,sering mengulum lidah