Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN Nama: Jenis Kelamin: L / P RIWAYAT ALERGI
Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Pademangan Barat. Tanggal Lahir: JKN Tidak Ada
Telp. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com No. RM: Umum Ada, Nama Obat…..
NAMA OBAT, DOSIS DAN BENTUK
DOKTER PEMBERI INSTRUKSI
SEDIAAN
RUTE ATURAN PAKAI JUMLAH TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
1 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
2 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
3 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
4 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
5 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
6 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
7 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
8 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
9 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
10 TANDA TANDA
PARAF PARAF
KETERANGAN PENGISIAN KOLOM "TANDA": INGAT 5 BENAR!!
ü : Setelah obat diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat 1. Benar Identitas Pasien 4. Benar Rute
T : Bila obat tidak diberikan ESO : Reaksi efek samping setelah pemberian obat 2. Benar Obat 5. Benar Waktu Pemberian
A : Reaksi alergi TAP : Tidak ada persediaan obat 3. Benar Dosis
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN Nama: Jenis Kelamin: L / P RIWAYAT ALERGI
Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Pademangan Barat. Tanggal Lahir: JKN Tidak Ada
Telp. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com No. RM: Umum Ada, Nama Obat…..
NAMA OBAT, DOSIS DAN BENTUK
DOKTER PEMBERI INSTRUKSI
SEDIAAN
RUTE ATURAN PAKAI JUMLAH TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
1 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
2 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
3 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
4 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
5 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
6 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
7 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
8 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
9 TANDA TANDA
PARAF PARAF
JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN
10 TANDA TANDA
PARAF PARAF
KETERANGAN PENGISIAN KOLOM "TANDA": INGAT 5 BENAR!!
ü : Setelah obat diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat 1. Benar Identitas Pasien 4. Benar Rute
T : Bila obat tidak diberikan ESO : Reaksi efek samping setelah pemberian obat 2. Benar Obat 5. Benar Waktu Pemberian
A : Reaksi alergi TAP : Tidak ada persediaan obat 3. Benar Dosis

Anda mungkin juga menyukai