LAPORAN ASUHAN KEPERAWAWATAN GERONTIK

PADA Tn. S DENGAN PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF

DI WISMA GLADIOL BALAI PELAYANAN SOSIAL
TRESNA WHERDA BUDI LUHUR KASONGAN
BANTUL

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gerontik

Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
UMI SALAM ADE
1820206025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 Tahun Suku : Jawa
Alamat : Jl. Malioboro Agama : Islam
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Cerai mati
Tanggal masuk panti werdha : Tanggal Pengkajian : 30-12-2019

B. Satus Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit : Vertigo, hipertensi, diabetes melitus, stroke, mata kanan buta
2. Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat
3. Kebiasaan : tidak ada

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun menular dalam keluarga

E. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
KU : Baik, composmentis, GCS 15: E4V5M6
TD : 160/90 mmHg
HR : 88 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,50C
2. Integumen
Kulit tampak keriput dan kering, warna kulit sawo matang, turgor kulit
kembali cepat dan cukup elastis, tidak ada kelainan pigmentasi.
3. Sistem hemopoetik
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada riwayat anemia sehingga
tidak ditemukan maslah pada sistem hemopoetik.
4. Kepala
Bentuk mesochepal, warna rambut putih, cukup lebat, terdistribusi cukup
merata, tidak terdapat benjolan, lesi dan nyeri tekan.
5. Mata
Bentuk mata simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, mata kiri
tertutup selaput putih tipis, mata kanan terdapat katarak, fungsi penglihatan
menurun
6. Telinga
Simetris, tempak bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada benjolan dan
serumen
7. Mulut dan tenggorokan
Mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi tidak utuh, jarang dan terdapat
karies, lidah bersih, tidak terdapat gangguan menelan
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
9. Payudara
Simetris, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
10. Eksterimitas :
Kekuatan otot
4 4
4 4

Ekstremitas atas : ROM aktif

Ektremitas bawah : ROM aktif
11. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak ada jejas ataupun luka,
pergerakan dan pengembangan sesuai, tidak ada retraksi dinding dada,
pernapasan spontan dengan hidung, irama teratur, RR : 22 x/m
Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
12. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Redup
 Auskultasi : S1S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
13. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Simetris, datar, tidak terdapat jejas, lesi dan asites
Auskultasi : Bising usus 12 x/m
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan
14. Sistem perkemihan
a. Pengkajian inkontinensia urin akut
Klien tidak mengalami ngompol saat ini
b. Pengkajian inkontinensia urine persisten
1) Riwayat kesehatan

No Pertanyaan Jawaban
1 Sudah berapa lama anda memiliki masalah Tidak ada
ngompol ini? masalah
2 Seberapa sering anda ngompol? Tidak pernah
3 Kapan anda biasanya ngompol? Tidak pernah
4 Ketika anda ngompol, seberapa banyak urin Tidak pernah
yang dikeluarkan?
5 Apa yang menyebabkan anda ngompol? Tidak pernah
6 Seberapa sering biasanya anda secara normal 7-8 x/hari
buang air kecil?
7 Apakah anda bangun pada malam hari untuk Jarang
buang air kecil?
8 Ketika anda merasa kandung kencing anda < 5 menit
penuh, berapa lama anda dapat menahannya?
9 Apakah anda mengalami hal berikut ketika Tidak
buang air kecil (sulit memulai mengeluarkan
kencing/ urin tidak lancar/ mengejan untuk
berhenti/sakit/ terdapat darah dan sakit)?
10 Apakah anda menggunakan salah satu alat Tidak
berikut (Pengalas tidur/ pempers /kain
pembaut dicelana/ obat/ pispot/ kateter/….)?
11 Apakah anda memerlukan evaluasi atau Tidak
pengobatan lebih lanjut mengenai masalah
ngompol anda (ya/tidak)?
12 Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan Tidak pernah
tinja (bebelen)?
13 Apakah anda memiliki riwayat sakit medis Stroke
lainnya (Stroke/ dimensia/ parkinston/ DM/
gagal ginjal/ jantung/… )?
14 Apakah menggunakan obat obatan sebagai Tidak
berikut ( diuretik/ anti hipertensi/ obat syaraf)?
 2) Riwayat Saluran Kemih dan Kelamin
Tidak ada riwayat gangguan maupun operasi pada saluran kemih dan
kelamin
3) Kesimpulan
Klien tidak mengalami inkontinensia urin akut maupun persisten
15. Sistem Genetoreproduksi
Klien merupakan seorang duda (cerai mati) yang mempunyai 6 orang anak,
fungsi libido menurun.
16. Sistem Muskuloskeletal
ROM aktif pada semua sendi, tubuh lebih condong ke sisi kanan saat
berjalan, kadang-kadang nyeri pinggang dan punggung jika kelelahan.
17. Sistem Syaraf Pusat
Klien kooperatif dan tidak tampak tremor.
Pengkajian 12 saraf kranial:
a) N. olfactorius : Klien bisa membedakan bermacam-macam bau
b) N. optikus : Klien bisa membacapada jarak yang sesuai
c) N. okulomotorius, troklearis, dan abdusen : Gerakan bola mata lemah
d) N. trigeminus : Klien dapat menunjuk arah wajah yang dicubit
e) N. facialis : Klien dapat mengekspresikan wajah yang sesuai
f) N. vestibulotroklearis : Pendengaran baik, sering pusing
g) N. glasofaringeus : Klien bisa membedakan rasa
h) N. vagus : Tidak ada nyeri saat menelan
i) N. assesori us : Tidak ada kelemahan otot
j) N. hipoglosus : Dapat menggerakkan lidah dengan baik
18. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun keringat berlebihan. Tampak
sering ke kamar mandi dan sering minum. GDS tanggal 6 Januari 2019
adalah 443 mg/dL.

F. Pengkajian Psikososial dan Spritual

1. Psikososial
Klien memiliki kemampuan sosialisasi yang kurang dengan teman-teman di
wisma G (Gladiol). Klien cukup pendiam namun kooperatif dan dapat
memulai pembicaraan ketika besosialisasi dengan orang lain. Klien merasa
 puas dengan sosialisasinya karena disini banyak teman yang bisa diajak
bercerita.
2. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c. Ada gangguan/masalah/banyak pikiran? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Tidak dilanjutkan ke pertanyaan tahap 2 karena semua jawaban pada tahap 1
adalah “Tidak”
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
3. Spritual
Klien beragama Islam dan rutin shalat 5 waktu. Klien sering shalat di
mushalah namun kadang shalat di kamarnya. Klien mengatakan kematian
adalah hal yang wajar dan akan terjadi pada kehidupan semua orang, yang
penting selalu menjaga agar hati dan pikiran tidak kosong.

G. Pengkajan Fungsional Klien

1. KATZ indeks
Berdasarkan pengkajian, klien termasuk dalam kategori A yaitu mandiri
dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
2. Modifikasi dari bartel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: 1 porsi
10
Jenis: nasi, sayur,
lauk, buah, kerupuk
2 Minum Frekuensi & jumlah:
10 1-2 liter sehari
Jenis: air putih
3 Berpindah dari kursi roda
15
ketempat tidur
4 Personal masuk toilet Frekuensi: 2-3 kali
(Cuci muka, menyisir 5 sehari
rambut, gosok gigi)
 5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15
7 Jalan dipermukaan datar Frekuensi: > 10x
5
sehari
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1 x/hari
10 Konsistensi: lunak
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 7-8 x/hari
10
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan Frekuensi: 1 x/hari
10
Jenis: senam
13 Rekreasi/ pemanfaatan Jenis: jalan-jalan di
waktu luang 10 sekitar wisma
Frekuensi: 4-5 x/hari
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergatungan total
Kesimpuan : Total bartel indeks adalah 130 yang artinya klien termasuk
dalam kategori mandiri.

H. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan mengguanakan Short
Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?
 06 Kapan anda lahir ? (minamal tahun terakhir)
 07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa naman ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun
3 7 Jumlah
Score total : 7
 Interpretasi hasil
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Klien mengalami kerusakan intelektual sedang
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Orientasi 5 0 Dimana kita sekarang berada :
1. Negara indonesia
2. Provinsi DIY
3. Kota Yogyakarta
4. PSTW Budi Luhur
5. Wisma ……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
menyatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 1 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk
masing masing obyek
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
 (Misal jam tangan)
 (Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
 “Tak ada, jika, dan atau, tetapi”.
Bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah: Tidak
ada dan tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
garmbar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total nilai 14
Interpretasi Hasil : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
>23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
≤23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan : Klien mengalami kerusakan aspek fungsi mental

I. Pengkajian Depresi Geriatrik (YASAVAGE)

No Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 0
anda?
2 Apakah anda telah meniggalkan banyak kegiatan Ya 1
atau minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
4 Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya 0
saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Tidak 0
pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia disebagian besar hidup Ya 0
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
9 Apakah anda lebih sering tinggal dirumah dari pada Tidak 0
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya 1
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
 orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa berharga? Ya 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
15 Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaan Tidak 0
daripada anda?
Total 2
Interpretasi hasil : kemungkinan depresi
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut
1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Tidak
5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Klien mengalami kemungkinan depresi

J. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Pengkajian resiko dekubitus menurut braden :
1 2 4
3
Persepsi sensori Terbatas Sangat Tidak
Agak terbatas
penuh terbatas terbatas
Lembab Sangat Jarang
Kelembapan Kadang lembab
konstan lembab lembab
Ditempat Jalan
Aktifitas Di kursi Kadang jalan
tidur keluar
Sangat Kadang Tidak
Mobilisasi Imobil penuh
terbatas terbatas terbatas
Tidak
Nutrisi Sangat jelek Adekuat Sempurna
adekuat
Masalah Tidak ada
Gesekan/cubitan Masalah Sempuna
resiko masalah
Total skor 23
Klien dengan total nilai :
a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
 d. < 13 resiko tinggi
Kesimpulan : Klien mempunyai risiko terkena dekubitus

K. Pengkajian Risiko Jatuh

1. Menggunakan cara Postural Hipotension
Mengukur Tekanan darah dalam 3 posisi
- Tidur 160/90 mmHg
- Duduk 160/90 mmHg
- Berdiri 160/90 mmHg
Bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan 20 mmHg,
maka yang dikatakan memiliki risko jatuh.
Catatan: jarak pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit
Kesimpulan : Klien tidak memiliki risiko jatuh

2. Menggunakan cara Fungsional Reach Test (FR Test)

- Klien diminta berdiri menempel di tembok
- Klien diminta mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkahkan
kakinya
- Jarak condong antara tembok dengan punggung klien ±10 cm atau 3,9
inchi, klien dibiarkan condong selama 1-2 menit
- Klien dapat dikatakan memiliki resiko jatuh karena nilai < dari 6 inchi.
Kesimpulan : Klien memiliki risiko jatuh

3. Menggunakan cara The Timep Up and Go (TUG Test)

- Klien diminta berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan, kembali ke
kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali duduk di
kursi.
- Waktu yang dibutuhkan klien adalah ± 25 detik sehingga klien dapat
dikatakan varable mobility.
Kesimpulan: Klien memiliki risiko jatuh
 ANALISA DATA

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 Data Subjektif: Kondisi terkait: Hambatan
- Klien mengatakan tidak ingat tanggal gangguan memori
lahir, waktu dan tempat saat ini fungsi kognitif
- Klien mengatakan sering lupa
Data Objektif:
- Hasil Short Postable Status Mental
Questioner (SPSMQ) dengan score
total 7 menunjukkan klien mengalami
kerusakan intelektual sedang
- Hasil MMSE (Mini Mental Status
Exam) dengan total nilai 13
menunjukkan klien mengalami
kerusakan aspek fungsi mental
2 Data Subjektif: Kondisi terkait: Risiko jatuh
- Klien mengatakan sering pusing jika gangguan
kelelahan fungsi kognitif
- Klien mengatakan kadang nyeri pada
pinggang dan punggung jika kelelahan
- Klien mengatakan dulu sering jatuh
Data Objektif:
- Hasil Fungsional Reach Test (FR Test)
dengan nilai < 6 inchi menunjukkan
klien memiliki risiko jatuh
- Hasil The Timep Up and Go (TUG
Test) dengan waktu ± 25 detik
menunjukkan klien memiliki risiko
jatuh
- Klien mempunyai riwayat vertigo,
hipertensi, stroke dan mata kanan buta
- Mata kiri tertutup selaput putih tipis,
mata kanan terdapat katarak dan fungsi
penglihatan menurun
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Tubuh klien lebih condong ke sisi
kanan saat berjalan
3 Data Subjektif: Kesiapan
- Klien bertanya tentang penyebab meningkatkan
meningkatnya kadar gula darah dan manajemen
tekanan darahnya kesehatan
- Klien bertanya bagaimana menurunkan
kadar gula darah dan tekanan darahnya
Data Objektif:
- Klien mempunyai riwayat hipertensi,
DM dan mata kanan buta
 - Klien tampak sering ke kamar mandi
dan sering minum
- TD: 160/90 mmHg
- GDS: 443 mg/dL
- Mata kiri tertutup selaput putih tipis,
mata kanan terdapat katarak dan fungsi
penglihatan menurun

Diagnosa Keperawatan:
1) Hambatan memori dengan kondisi terkait: gangguan fungsi kognitif
2) Risiko jatuh dengan kondisi terkait: gangguan fungsi kognitif
3) Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

Prioritas Masalah:
1) Hambatan memori dengan kondisi terkait: gangguan fungsi kognitif
2) Risiko jatuh dengan kondisi terkait: gangguan fungsi kognitif
3) Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan NOC NIC
Hambatan memori Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Latihan Memori (4760)
3x24 jam, diharapkan dengan kriteria hasil: 1. Diskusikan dengan pasien/keluarga yang mengalami
masalah ingatan
NOC: Memori (0908) 2. Stimulasi ingatan dengan cara mengulang pemikiran
Outcome P T pasien yang terakhir
Mengingat informasi yang baru saja 4 5 3. Implementasikan teknik mengingat yang tepat (visual
terjadi secara akurat imagery, alat, permainan, tanda, teknik asosiasi, membuat
Mengingat informasi yang terbaru 3 5 daftar, atau berlatih mengulang informasi)
secara akurat 4. Beri latihan orientasi
Mengingat informasi yang sudah lama 2 5 5. Sediakan pengingat dengan menggunakan gambar
secara akurat 6. Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam program
keloompok latihan mengingat
NOC: Orientasi Kognitif (0901) 7. Monitor perubahan-perubahan dalam latihan mengingat
Outcome P T
Mengidentifikasi diri sendiri 4 5 NIC: Orientasi Realita (4820)
Mengidentifikasi orang-orang yang 4 5 1. Panggil nama klien ketika memulai interaksi
signifikan 2. Gunakan pendekatan yang tenang, tidak terburu-buru dan
Mengidentifikasi tempat saat ini 3 5 konsisten
Mengidentifikasi hari, bulan dan tahun 2 5 3. Tanyakan pertanyaan sekali saja
dengan benar 4. Informasikan klien mengenai orang, tempat dan waktu jika
Mengidentifikasi peristiwa saat ini yang 4 5 dibutuhkan
signifikan 5. Berikan petunjuk secara sederhana sekali waktu
6. Berikan istirahat dan tidur yang cukup
Keterangan:
7. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan
1: Sangat terganggu
berdasarkan kemampuan
 2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan tidak ada kejadian jatuh
dengan kriteria hasil:
NOC: Perilaku Pencegahan Jatuh (1909)
Outcome
Meminta bantuan
Memberikan pencahayaan yang
memadai
Menyediakan bantuan untuk bergerak
Keterangan:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang-kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Secara konsisten menunjukkan
8. Monitor perubahan orientasi, fungsi kognisi dan perilaku
serta kualitas hidup klien
NIC: Pencegahan Jatuh (6490)
1. Identifikasi kekurangan kognitif atau fisik
2. Kaji ulang riwayat jatuh
3. Identifikasi karakteristik lingkungan
4. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat
P T kelelahan dengan ambulasi
3 5 5. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi
4 5 pasien
6. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan
4 5 7. Sediakan pencahayaan yang cukup
8. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin
NIC: Terapi Latihan : Keseimbangan (0222)
1. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
kegiatan-kegiatan yang membutuhkan keseimbangan
2. Evaluasi fungsi sensorik
3. Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
4. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan meningkatkan keseimbangan
5. Instruksikan pasien untuk melakukan latihan keseimbangan
6. Monitor respon lansia pada latihan keseimbangan
7. Sediakan sumber daya untuk program keseimbangan,
latihan, atau program edukasi pencegahan jatuh
Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Manajemen Hiperglikemi (2120)
manajemen kesehatan 3x24 jam, diharapkan manajemen kesehatan klien 1. Monitor kadar glukosa darah
meningkat dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Instruksikan untuk manajemen diabetes (diet, obat, dll)
NOC: Manajemen Diri: Diabetes (1619)
Outcome P T NIC: Manajemen Hipoglikemi (2130)
Berpartisipasi dalam program edukasi 3 5 1. Edukasi tanda dan gejala hipoglikemi
yang anjurkan 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Mengobati gejala hiperglikemia 3 5 3. Instruksikan mengenai tanda dan gejala, faktor risiko dan
Mengikuti diet yang direkomendasikan 4 5 penanganan hipoglikemi
Mengikuti level aktivitas yang 3 5
dianjurkan NIC: Pendidikan Kesehatan (5510)
1. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat
NOC: Manajemen diri: Hipertensi (3107) meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk berperilaku
Outcome P T sehat
Memantau tekanan darah 3 5 2. Identifikasi sumber daya yang diperlukan
Menggunakan obat sesuai resep 4 5 3. Tekankan manfaat kesehatan positif jangka pendek yang
Berpartisipasi dalam olahraga yang 4 5 bisa diterima oleh klien
direkomendasikan 4. Aplikasikan strategi, ceramah dan demonstrasi
Mengikuti diit yang direkomendasikan 3 5 5. Pertimbangkan dukungan keluarga, teman sebaya dan
masyarakat
6. Tekankan pentingnya pola makan yang sehat, tidur,
Keterangan:
berolahraga dan lain-lain
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Kadang-kadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Secara konsisten menunjukkan
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Diagnosa
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin, 6 Januari Hambatan Jam: 09.30 WIB Jam: 13.00 WIB
2020 memori 1. Mengkaji kerusakan intelektual dan S:
status mental - Klien mengatakan mengingat namanya, tahun lahir,
2. Menstimulasi ingatan klien dengan nama ibu dan alamat rumahnya
cara mengulang pemikiran yang - Klien mengatakan masih mengenal mahasiswa namun
terakhir lupa namanya
3. Memberikan informasi mengenai O:
orang, tempat dan waktu - Klien dapat menyebutkan kembali nama orang, tempat
4. Mengajak klien untuk berpartisipasi dan waktu setelah diberitahu
dalam senam pagi - Klien mengingat peristiwa yang telah berlalu namun
5. Memonitor perubahan orientasi, tidak rinci
fungsi kognisi dan perilaku serta - Hasil Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
kualitas hidup klien dengan score total 7 menunjukkan klien mengalami
kerusakan intelektual sedang
- Hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) dengan total
nilai 13 menunjukkan klien mengalami kerusakan aspek
fungsi mental
Umi Salam Ade
A: Masalah hambatan memori belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor kerusakan intelektual dan status mental
- Stimulasi orientasi
- Ajak klien untuk berpartisipasi dalam kegiatan senam
otak bersama lansia yang lain

Risiko jatuh Jam : 09.45 WIB
1. Mengidentifikasi kekurangan
kognitif atau fisik
2. Mengkaji riwayat jatuh
3. Meletakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi klien
4. Menganjurkan klien untuk
memanggil bantuan
5. Menyediakan pencahayaan yang
cukup
6. Menyediakan permukaan lantai yang
tidak licin
Umi Salam Ade A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
Umi Salam Ade
Jam: 13.10 WIB
S:
- Klien mengatakan hari ini tidak pusing
O:
- Tampak klien berjalan condong ke sisi kanan
- Pencahayaan cukup
- Lantai bersih dan tidak licin
- Hasil Fungsional Reach Test (FR Test) dengan nilai < 6
inchi menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Hasil The Timep Up and Go (TUG Test) dengan waktu
± 25 detik menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Kekuatan otot
4 4
4 4
P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum dan tekanan darah
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan pencahayaan cukup dan lantai tidak licin
Umi Salam Ade
 Kesiapan Jam : 10.00 WIB Jam: 13.20 WIB
meningkatkan 1. Mengukur GDS S:
manajemen 2. Memberikan informasi terkait - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
kesehatan penyebab Hiperglikemi diberikan
3. Menganjurkan untuk istirahat dan - Perawat di wisma mengatakan tidak disediakan obat
makan teratur namun biasanya dengan mengontrol diit
4. Menganjurkan untuk melakukan O:
aktivitas fisik sesuai kemampuan - Klien sangat kooperatif selama diskusi
5. Menganjurkan untuk selalu memakai - GDS: 443 mg/dL
alas kaki - Klien mengikuti senam pagi namun tidak sampai selesai
6. Melakukan konsultasi ke perawat di
wisma A: Masalah kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Umi Salam Ade - Monitor tanda gejala hiperglikemi dan hipoglikemia
- Motivasi aktivitas fisik sesuai kemampuan
- Konsultasi ke poli pemeriksaan

Umi Salam Ade

Selasa, 7 Januari Hambatan Jam: 07.30 WIB Jam: 13.00 WIB
2020 memori 1. Memonitor kerusakan intelektual S:
dan status mental - Klien mengatakan masih mengenal mahasiswa namun
2. Menstimulasi ingatan klien dengan lupa namanya
cara mengingatkan peristiwa yang O:
telah berlalu - Hasil Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
3. Memberikan informasi mengenai dengan score total 7 menunjukkan klien mengalami
orang, tempat dan waktu kerusakan intelektual sedang
 4. Mengajak klien untuk berpartisipasi
dalam senam otak bersama lansia
yang lain
5. Memonitor perubahan orientasi,
fungsi kognisi dan perilaku serta
kualitas hidup klien
Umi Salam Ade
Risiko jatuh Jam : 08.30 WIB
1. Mengidentifikasi kekurangan
kognitif atau fisik
2. Mengukur tekanan darah
3. Memonitor risiko jatuh
4. Meletakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi klien
5. Menyediakan pencahayaan yang
cukup dan lantai yang tidak licin
Umi Salam Ade
- Hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) dengan total
nilai 13 menunjukkan klien mengalami kerusakan aspek
fungsi mental
A: Masalah hambatan memori belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kerusakan intelektual dan status mental
- Stimulasi orientasi
- Latih senam otak secara rutin
Umi Salam Ade
Jam: 13.10 WIB
S:
- Klien mengatakan hari ini tidak pusing
O:
- Tampak klien berjalan condong ke sisi kanan
- Pencahayaan cukup
- Lantai bersih dan tidak licin
- Hasil Fungsional Reach Test (FR Test) dengan nilai < 6
inchi menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Hasil The Timep Up and Go (TUG Test) dengan waktu
± 25 detik menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- TD: 160/90 mmHg
 A: Masalah risiko jatuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum dan tekanan darah
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan pencahayaan cukup dan lantai tidak licin

Umi Salam Ade

Kesiapan Jam : 09.30 WIB Jam: 13.20 WIB
meningkatkan 1. Memonitor tanda dan gejala S:
manajemen hiperglikemia dan hipoglikemia - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
kesehatan 2. Memotivasi untuk istirahat dan diberikan
makan teratur serta aktivitas fisik - Petugas di poli pemeriksaan umum mengatakan tidak
sesuai kemampuan disediakan obat namun biasanya dengan mengontrol diit
3. Menganjurkan untuk selalu memakai O:
alas kaki - Klien sangat kooperatif selama diskusi
4. Melakukan konsultasi ke poli - Klien tampak sering BAK dan sering minum
pemeriksaan umum - Klien mengikuti senam pagi namun tidak sampai selesai

A: Masalah kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

belum teratasi
Umi Salam Ade
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda gejala hiperglikemia dan hipoglikemia
- Motivasi aktivitas fisik sesuai kemampuan

Rabu, 8 Januari Hambatan Jam: 08.30 WIB
2020 memori 1. Memonitor kerusakan intelektual
dan status mental
2. Menstimulasi ingatan klien dengan
cara mengingatkan peristiwa yang
telah berlalu
3. Memberikan informasi mengenai
orang, tempat dan waktu
4. Melatih klien senam otak
5. Menganjurkan klien melakukan
senam otak secara rutin
6. Memonitor perubahan orientasi,
fungsi kognisi dan perilaku serta
kualitas hidup klien
Umi Salam Ade
Risiko jatuh Jam : 09.00 WIB
1. Mengidentifikasi kekurangan
kognitif atau fisik
2. Mengukur tekanan darah
Umi Salam Ade
Jam: 13.00 WIB
S:
- Klien mengatakan masih mengenal mahasiswa namun
lupa namanya
O:
- Hasil Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
dengan score total 7 menunjukkan klien mengalami
kerusakan intelektual sedang
- Hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) dengan total
nilai 13 menunjukkan klien mengalami kerusakan aspek
fungsi mental
A: Masalah hambatan memori belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kerusakan intelektual dan status mental
- Stimulasi orientasi
Umi Salam Ade
Jam: 13.10 WIB
S:
- Klien mengatakan hari ini tidak pusing
O:
 3. Memonitor risiko jatuh
4. Meletakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi klien
5. Menyediakan pencahayaan yang
cukup dan lantai yang tidak licin
Umi Salam Ade
Kesiapan Jam : 09.30 WIB
meningkatkan 1. Memonitor tanda dan gejala
manajemen hiperglikemia dan hipoglikemia
kesehatan 2. Memotivasi untuk istirahat dan
makan teratur serta aktivitas fisik O:
sesuai kemampuan
3. Menganjurkan untuk selalu memakai
alas kaki
- Tampak klien berjalan condong ke sisi kanan
- Pencahayaan cukup, lantai bersih dan tidak licin
- Hasil Fungsional Reach Test (FR Test) dengan nilai < 6
inchi menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Hasil The Timep Up and Go (TUG Test) dengan waktu
± 25 detik menunjukkan klien memiliki risiko jatuh
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- TD: 160/90 mmHg
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum dan tekanan darah
- Monitor risiko jatuh
- Pastikan pencahayaan cukup dan lantai tidak licin
Umi Salam Ade
Jam: 13.20 WIB
S:
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
diberikan
- Klien sangat kooperatif selama diskusi
- Klien tampak sering BAK dan sering minum
 A: Masalah kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
belum teratasi
Umi Salam Ade P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda gejala hiperglikemia dan hipoglikemia
- Motivasi aktivitas fisik sesuai kemampuan

Umi Salam Ade