Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS QOMARUDDIN GRESIK


TAHUN ….

Nama :

NIM :

TTL :

Prodi :

Alamat Rumah :

Domisili :

SKS tempuh :

No. HP/ WA :

Riwayat Penyakit : Tuliskan ......

Status pekerjaan : Bekerja / Tidak Bekerja

Jika Bekerja : Shift / Non Shift

Status pernikahan : Belum / Sudah

Dengan ini menyatakan ikut serta dalam kegiatan KKN Universitas Qomaruddin Gresik

Anda mungkin juga menyukai