PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. A.Yani No. 62 Telepon (0342) 331533
BLITAR

DAFTAR TILIK MONITORING PEMBERIAN INFORM CONSENT

No SOP Kegiatan Dilakukan

Ya Tidak
1. 1. Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang pasien
atau keluarga menjelaskan mengenai :
1.1 Diagnosis dan tata cara tindakan medis.
1.2 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan.
1.3 Alternative tindakan lain dan resikonya.
1.4 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
1.5 Prognosis terhadap tindakan yang akan di lakukan
1.6 Perkiraan biaya.

2. Perawat memberitahu ke pasien (keluarga) untuk tindakan

menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai
dengan format surat pernyataan.

PJ UKP

DIAN NOVITA A.W

NIP.19781119 200604 2 012