FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

KELAS ….. TK / SD / SMP / SMA *) A

A. DATA SISWA
1. Nama lengkap
Sesuai akta lahir
2. Nomor Induk ( diisi oleh panitia )

3. Jenis Kelamin L P *) Anak ke - dari saudara kandung

4. Tempat lahir
5. Tanggal lahir - - ( Tanggal - Bulan- Tahun Masehi )
6. Agama
7. Warga Negara
8. Alamat lengkap
di Saudi Arabia
No. Telp.
9. No. STTB SD / SLTP
tanggal **) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
10 No. DANUM SD / SLTP
tanggal **) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
11. No. Paspor RI dan
berlaku sampai tanggal****) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
12. No. Iqomah dan
berlaku sampai tanggal****) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Pekerjaan Ayah
3. Nama Ibu
4. Pekerjaan Ibu
5. Alamat Orang tua
di Saudi Arabia
No. Telp.
C. DATA WALI
1. Nama Wali

2. Pekerjaan Wali
3. Alamat Wali
di Saudi Arabia
No. Telp.
4. Mulai diterima di SIJ - - ( diisi oleh panitia ) Kelas

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar

Catatan : Pengembalian Formulir Jeddah, Mei 2018

Hari/Tanggal : Yang bersangkutan ***)
Waktu :
……………………………….

*) Coret yang tidak perlu **) Khusus siswa baru SLTP/SMU ***) Khusus siswa TK dan SD boleh diisi oleh orang tua
****) Paspor dan Iqamah ditunjukan Aslinya ketika mendaftar
 FORMULIR PENDAFTARAN ULANG
KELAS ….. TK / SD / SMP / SMA B

A. DATA SISWA
1. Nama lengkap

2. Nomor Induk

3. Jenis Kelamin L P *) Anak ke -

4. Tempat lahir
5. Tanggal lahir - - ( Tanggal - Bulan- Tahun Masehi )
6. Agama
7. Warga Negara
8. Alamat lengkap
di Saudi Arabia
No. Telp.

9. No. Paspor RI dan

berlaku sampai tanggal - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
10. No. Iqomah dan
berlaku sampai tanggal - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Pekerjaan Ayah
3. Nama Ibu
4. Pekerjaan Ibu
5. Alamat Orang tua
di Saudi Arabia
No. Telp.
C. DATA WALI
1. Nama Wali

2. Pekerjaan Wali
3. Alamat Wali
di Saudi Arabia
No. Telp.
4. Mulai diterima di SIJ - - ( diisi oleh panitia ) Kelas

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar

Catatan : Pengembalian Formulir Jeddah, Mei 2018

Hari/Tanggal : Yang mendaftar
Waktu :

……………………………….

*) Coret yang tidak perlu **) Khusus siswa baru SLTP/SMU ***) Khusus siswa TK dan SD boleh diisi oleh orang tua
 FORMULIR PENDAFTARAN PINDAHAN
KELAS TK / SD / SMP / SMA *) C
A. DATA SISWA
1. Nama lengkap

2. Nomor Induk ( diisi oleh panitia )

3. Jenis Kelamin L P *) Anak ke -
4. Tempat lahir
5. Tanggal lahir ( Tanggal - Bulan- Tahun Masehi )
6. Agama
7. Warga Negara

8. Alamat lengkap
di Saudi Arabia
No. Telp.
9. Sekolah Asal
10. No. STTB SD / SLTP
tanggal **) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )

11. No. DANUM SD / SLTP -

tanggal **) - - ( Tanggal - Bulan - Tahun )
12. No. Paspor RI dan
berlaku sampai tanggal ( Tanggal - Bulan - Tahun )
13. No. Iqomah dan
berlaku sampai tanggal ( Tanggal - Bulan - Tahun )
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah
;2. Pekerjaan Ayah
3. Nama Ibu
4. Pekerjaan Ibu
5. Alamat Orang tua
di Saudi Arabia
No. Telp.
C. DATA WALI
1. Nama Wali
2. Pekerjaan Wali
3. Alamat Wali
di Saudi Arabia
No. Telp.
4. Mulai diterima di SIJ - - ( diisi oleh panitia ) Kelas 1 A B
Dengan ni saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar
Catatan : Pengembalian Formulir Jeddah, Mei 2018
Hari/Tanggal : Yang bersangkutan ***)
Waktu :
……………………………….
*) Coret yang tidak perlu **) Khusus siswa baru SLTP/SMU ***) Khusus siswa TK dan SD boleh diisi oleh orang tua