MR. /PSIKIATRI/R.

I/ /2016
RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG
Jl. Malaka Raya Telp. (0484) 21208

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS

PSIKIATRI – GANGGUAN EMOSI DAN PERILAKU

Ruangan : Tanggal : Jam:

No. Rekam Medik : .......................................................... Status : Belum Menikah/Menikah/Cerai

Nama Lengkap : ......................................................... L / P Pendidikan :.......................................................................................

Tanggal Lahir : …………………………………………… Pekerjaan :..........................................................................................

Rujukan : Ya, dari, RS ....................... Puskesmas ........................ Dr. .............................. Lainnya

............................. Diagnosa Rujukan
.............................................................................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri Diantar …………………………………………………..….
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….…………………....
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………

Dokter yang Memeriksa : ................................................................ Supervisor jaga : ................................................................................

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ......................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Resiko:
Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal
T B Paru Rokok Minum Alkohol Lain-lain ………………………………………………

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan ……………………. Di mana ………………….……. Diagnosis ……………………………..

4. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ………………………………………. ………………….…………………. ………………………………………
2. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………………
3. …………………………………........ ………………….…......………….. ………………………………………
4. …………………………………….… ………………………………..…… .………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya …………………………………………………

PENILAIAN NYERI

Nyeri : Tidak Ya: Lokasi: …………….……. Intensitas (0-10) ……

Jenis : Akut Kronis

Skor : ……………….… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : E….... M….... V….…. Tindakan Resusitasi: Ya Tidak
BB : ………… Kg TB:……… cm
Tensi: …………. mmHg, Nadi: …………. x/mnt
Respirasi: …….. x/mnt, Suhu Axila/Rektal: ………… OC/……………. OC

Hal: 1/4
 MR. /PSIKIATRI/R.I/ /2016
RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG
Jl. Malaka Raya Telp. (0484) 21208

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS

PSIKIATRI – GANGGUAN EMOSI DAN PERILAKU

I. STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Baik Tampak Sakit Terluka / Lain-Lain: ……………………………………………………
 Tanda-Tanda Vital :
TD : ………. / ……… mmHg; Nadi: …… x/menit; Suhu :…….. C; Frek. Pernafasan : …………... x/Menit
Tinggi Badan : ……… Cm; Berat Badan : …….. Kg; Tipe Badan : ……………………………………………
 Kelainan Sistem Kardiovaskular : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………
 Kelainan Sistem Respiratorik : : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………
 Kelainan system Gastointestinal : : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………
 Kelainan Sistem Urogenital : Tidak Ada; Jelaskan …………………………………………………………….
 Penilaian Fungsi Fisik : Normal Kelainan/Terbatas;Jelaskan ……………………………………………………….
Diagnosis Fisik : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………..

II. STATUS NEUROLOGIS

 Kelainan Urat Syaraf Kepala (Panca Indera); Tidak Ada; Jelaskan …………………………………….
 Kelainan Motorik : Tonus/Koordinasi/Turgor; Jelaskan …………………………………………………………....
 Kelainan Reflex : Fisiologis/Patologis/Kekuatan;Jelaskan ……………………………………………….............
 Kelainan Sensibilitas: Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………….
 Kelainan Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………..
 Kelainan Fungsi Luhur : Tidak Ada; Jelaskan ……………………………………………………………..
 Kelainan Neurologios Khusus : Tidak Ada; Jelaskan …………………………………………………….
Diagnosa Neurologis : Tidak Ada; Jelaskan ………………………………………..…………………………….....
Keterangan Lokasi (lihat gambar disamping)

III. WAWANCARA RIWAYAT PSIKIATRI

ANAMNESIS ; Auto dan Allo-Anamnesis (Hubungan ……………………………………………..…)
A.KELUHAN UTAMA ( Jelaskan )
 Mengamuk / Mengancam : …………………………………………………………………....
 Melukai diri / Orang Lain : ……………………………………………………………………
 Melakukan / Ide Percobaan Bunuh Diri : ……………………………………….............................
 Melarikan Diri : ………………………………………………………………………………….........
 Tidak (Minum Obat/Makan/Tidur/Aktivitas) : …………………………….....................................
 Menggunakan Alkohol dan / Zat Psikoaktif : …………………………………………………….....
 Lain-lain :………………………………………………………………………………………......

IV. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Seorang Perempuan/Laki-Laki, Seusia/Tidak, Rapi/Tidak, ……………………………..
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Tenang/Gelisah/Agitasi/Agresif(Verbal/Fisik)
c. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif/Tidak Kooperatif
2. Mood dan Afek
a. Mood : Eutim Ekspansi Elasi Euforia Iritabel
Labil Hipotim Cemas ………………….
b. Afek : Sangat Luas Luas Terbatas Tumpul Mendatar
c. Keserasian : Serasi Tidak Serasi

Hal: 2/4
 MR. /PSIKIATRI/R.I/ /2016
RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG
Jl. Malaka Raya Telp. (0484) 21208

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS

PSIKIATRI – GANGGUAN EMOSI DAN PERILAKU

Nama : Nomor RM :
Tanggal Lahir : Ruang :

3. Pembicaraan
a. Spontan Tidak Spontan
b. Sesuai Tidak Sesuai
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi Auditorik dan/Visual : Tidak ada Ada; Jelaskan ……………………………………………………………….
b. Depersonalisasi : Tidak ada Ada; Jelaskan ……………………………………………………………….
c. Derealisasi : Tidak ada Ada; Jelaskan ……………………………………………………………….
5. Pikiran
a. Proses Piker:Word Salad/Sirkumstansial/Tangensial/Perseverasi/Ekolalia/Verbigerasi/Magis/
Inkoherensi/Asosiasi Longgar/Keluar Jalur/Flight Of Ideas/Asosiasi Bunyi/
Penghambatan(Blocking)/ Lain-lian ……………………………………………………………………
b. Isi Pikir : Miskin/Waham ……………….. /Preokupasi/Obsesif&Kompulsif/......................................
6. Kesadaran dan Kognisi
a. Taraf Kesadaran & kesiagapan : Kompos Mentis Apatis Somnolen Spoor-Komatus Koma
b. Orientasi : Tempat/Waktu/Orang(Terganggu/Tidak)
c. Daya Ingat : Segera/Jangka Pendek/Jangka Menengah/Jangka Panjang(Terganggu/Tidak)
d. Konsentrasi dan Perhatian : Fokus/Mudah Beralih, Jelaskan…………………………………………..
e. Kemampuan Membaca &Menulis : Mampu/Tidak, Jelaskan ………………………………………….
f. Kemampuan Visuospasial: Mampu/Tidak, Jelaskan …………………………………………………...
g. Pikiran Abstrak : Mampu/Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………..
h. Intelegensi & Kemmapuan Informasi: Baik/Cukup/Kurang
7. Pengendalian Impuls
a. Verbal : Terkendali Tidak b. Perilaku : Terkendali Tidak
8. Daya Nilai Dan Tilikan
a. Kemampuan Menilai Realitas (Reality Testing Ability) : Terganggu/Tidak
b. Tilikan: Derajat I, II, III, IV, V, VI, Jelaskan …………………………………………………………..
9. Taraf Dapat Dipercaya
Secara Umum Dapat Dipercaya Tidak

V. DIAGNOSIS :
 AKSIS I : ………………………………………………….
 AKSIS II : ………………………………………………….
 AKSIS III : ………………………………………………….
 AKSIS IV : ………………………………………………….
 AKSIS V : GAF Current: …………………………………. GAF HLPY : …………………...…

VI. PROGNOSIS :
 Ad Vitam : Dubia ad Bonam/Malam
 Ad Fungsionem : Dubia ad Bonam/Malam
 Ad Sanasionem : Dubia ad Bonam/Malam

Hal: 3/4
 MR. /PSIKIATRI/R.I/ /2016
RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG
Jl. Malaka Raya Telp. (0484) 21208

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS

PSIKIATRI – GANGGUAN EMOSI DAN PERILAKU

VII. RENCANA TERAPI JANGKA PENDEK

Berdasarkan hasil pemeriksaan Tim Kedaruratan Psikiatri di Triase, maka:
Dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat Fisik / R.S.Lain Observasi di Ruang Observasi < 24 jam
Rawat Inap di :
Fiksasi / Isolasi
Ruang Tenang
Psikofarmaka
Injeksi : 1 ……….……….…………….…. 2 ……….……….…………….…...
Oral : 1 ……….………………………... 2 ……….……….…………….……
3………………………………… 4 ……………………………………
Diet
Biasa Tim Lunak Saring Cair
Tambahan : ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang
Instrumen yang digunakan : PANSS HRDS Lainnya :………………...
Laboratorium: Paket/Darah Lengkap/Kimia Darah/ Tidak
Radiologi : Foto Thorax PA, Lain-lain ………………………………………….
MMPI-2 : Ya/Tidak
Tindakan :
Infus : ………………………………………………………………………………..
Mt. Test: …………………………….……………………………………………………..
ECT : ………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………

Psikiater Penanggung Jawab,

( )

Hal: 4/4