MR. /SARAF/R.

I/ /2016

RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS

PENYAKIT SARAF

ANAMNESA Nama : Nomor RM :

RIWAYAT PENYAKIT Tgl Lahir : Ruangan : L/P

Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :

1/4
 1. Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Resiko:

Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver

Ginjal TB Paru Rokok Minum Alkohol Lain-lain …………………
Pernah dirawat Tidak
Ya, Kapan ………………………. Di mana …………………. Diagnosis …….………………

2. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi)

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan

1. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………

2. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………
3. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………
4. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………

3. Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. ………………………………………….………………...

2. ……………………………………….……………………
3.……………………………………….….…………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya …………………….…………………

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak
Ya, Lokasi: …………….……. Intensitas : ………. Jenis Akut Kronis
Skor : ……….… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)

PEMERIKSAAN FISIS
1. MENTAL STAGE
 Orientasi :
 Intelegensi :
 Affek :
2. PEMERIKSAAN INTERNIS :
 Kesan :  Tensi :  Anemi :
 GCS :  Nadi :  Icterus :
 Gizi :  Suhu :
 Cyanose :
 Thorax : Cor  VAS :
Pulmo
 Abdomen :
Hepar
Lien
3. STATUS NEUROLOGIS :
1. Kepala : - Posisi :
: - Bentuk (ukuran) :
: - Penonjolan :
: - Auscultasi :
2. Leher : Rangsang meningeal : - Kaku kuduk :
- Kernig sign :
- Lain-lain :
Kelenjer lympe :
Arteri carotis : - Palpasi :
- Auscultasi :
Struma :

2/4
RSUD LA TEMMAMALA MR. /SARAF/R.I/ /2016
Nama : Nomor RM :
Tgl Lahir : Ruangan :
3. Columna vertebralis / badan :
- Inspeksi :
- Pergerakan :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Reflex : Kulit :
Dinding perut :
4. Nervi Craniales :
-NI : - Penghidu :
- N II : - Penglihatan dekat :
- Penglihatan jauh :
- Lapangan penglihatan :
- Funduscopi :
- Penglihatan warna :
- N III / IV / V :
1. Ptosis
2. Posisi bola mata
3. Nystagmus
4. Pupil; - lebarnya :
- isocor / anisocor :
- Reflez cahaya lansung :
- Reflex cahaya tak lansung :
5. Pergerakan bola mata :

-NV :
1. Sensibilitas :NV1 :
NV2 :
NV3 :
2. Motorik :
3. Reflex dagu :
4. Reflex cornea :
- N VII :
1. Motorik : dahi……….. Tutup mata…………. bibit……………….
2. Sensorik : 2/3 lidah bagian depan :
- N VIII :
1. Pendengaran :
2. Fungsi vestibularis :
- N IX/X :
1. Inpeksi posisi arcus pharynx
2. Reflex telan
3.Reflex muntah
4.Sensorik 1/3 lidah bagian depan :
5.Suara :
:
- N XI
1. Memalingkan kepala dengan tahanan :
- :
N XII
1. Lidah deviasi :
2. Fasikulasi :
3. Atropi :
6. Extremitas Superior : Kanan Kiri
a. Motorik :
 Pergerakan :
 Kekuatan :
 Tonus :
 Reflex Fisiologis :
 Biceps :
 Triceps :
:
 Radius
:
 Ulna
:
 Reflex Pathologis :
 Hoffman tromner

3/4
 b. Sesibilitas :
 Nyeri :
 Taktil :
 Diskriminasi :
 Proprioceptif :
c. Atropi :
d. Gangguan Tropik
7. Extremitas Inferior Kanan Kiri
a. Motorik :
 Pergerakan :
 Kekuatan :
 Tonus :

 Reflex Patologis :
 Babinski :
 Chaddock :
 Gordon :
 Oppenheim :
b. Sensibilitas
 Nyeri :
 Taktil :
 Diskriminasi
 Proprioceptif :
c. Atropi
:
8. GAIT :
9. PERGERAKAN ABNORMAL YANG SPONTAN :
10. GANGGUAN KOORDINASI :
 Test Romberg :  Test tumit lutut :
 Test Jari Hidung :  Test pegang jari :
11. PEMERIKSAAN LAIN :

12. RESUME

13. DIAGNOSE :
 Klinis :
 Tropis :
 Etiologis :

14. DD : 

15. Terapi : 

16. PROGNOSE:
 Qua ad vitam
:
 Qua ad sanationem
:
17. ANJURAN :

Yang melakukan pengkajian :

Tanggal/Jam :

Nama Dokter :

Tanda Tangan :

4/4