Personal

No NIK email Nama Lengkap Panggilan

1 ..
2 ..
3 ..

Ketentuan Umum
Penulisan tanggal wajib ditulis dengan format YYYY-MM-DD
year-month-day

Periode Hergsitrasi adalah : periode/tanggal anggota wajib membayar iuran anggota

Gelar depan Nama Gelar belakang Nama gender tanggal lahir Tempat Lahir
 Pendidikan Apoteker
Nama Ibu No Ijazah Tanggal Terbit Ijazah Tanggal Kelulusan
 STRA
Nama PTF Provinsi Wilayah PTF Nomor STRA Tanggal terbit
 SERKOM Pencapaian Nilai SKP
tanggal berakhir Nomor Serkom tanggalTerbit berakhir Praktik Pembelajaran
0 0
 Keanggotaan Daerah
Pengabdian Pengembangan Ilmu Publikasi Ilmiah Nomor Anggota terdaftarPdSejak
0 0 0
 Keanggotaan Cabang 1 Keanggotaan Cabang 2
periodeHeregistrasi PC terdaftarKcSejak PC terdaftarKcSejak
Keanggotaan Cabang 3 Kontak 1 Kontak 2 Kontak 3
PC terdaftarKcSejak Provider Nomor Provider Nomor Provider Nomor
Data Identitas
Alamat KTP Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kodepos
Data Domisili
Alamat Domisisli Kelurahan Kecamatan KabupatenKota Provinsi Kodepos
Personal SIP

No NIK Nama Lengkap No SIP Apoteker Penerbit SIPA Tanggal Terbit SIP
1 .. ..
2 .. ..

Ketentuan Umum
Jika apoteker memiliki pekerjaan lebih dari satu silahkan dituliskan di baris selanju
Format penanggalan (YYYY-MM-DD)

Bidang Pekerjaan : Jenis Fasilitas : Bagian :

Pelayanan Apotek Pelayanan
Industri RS Managemen
Distribusi Klinik Penyimpanan
dst dst

Penulisan Jadwal Operasional dan paktik

buka : Tutup
7:00 16:00
 Tanggal Berakhir SIP Mulai bekerja sejak Bidang Jenis Fasilitas Bagian APJ/APA/Praktik

hkan dituliskan di baris selanjutnya dengan NIK dan Nama Lengkap yang sama

APA/Praktik diisi dengan: Kepemilikan diisi dengan

Apoteker Penanggung Jawab Sendiri
Apoteker Praktik Mitra
FASILITAS

Nama Fasilitas No Ijin Fasilitas Alamat Fasilitas Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
 Jika fasilitas milik Mitra

Kodepos email Kepemilikan Nama Mitra No NPWP Mitra Alamat Mitra Kelurahan
 Khusus Untuk Apotek

kecamatan Kabupaten Provinsi no telp mitemail web No SIA

Untuk Apotek Jadwal Operasional Fasilitas
Senin Selasa
Pemegang SIA Masa berlaku SIA Penerbit SIA Buka Tutup Buka Tutup
Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup Buka Tutup
Jadwal Praktik
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir Mulai
 Sabtu Minggu
Berakhir Mulai Berakhir Mulai Berakhir