TEKANAN DARAH ARTERIAL

Kontraksi berirama dari ventrikel kiri, mengeluarkan darah ke pembuluh darah

sistem, menghasilkan tekanan arteri pulsatile. Puncak meninggalkan endistolik ventrikel kiri

tekanan (dengan tidak adanya stenosis katup aorta) mendekati

tekanan darah arteri sistolik (SBP); tekanan arteri terendah selama

relaksasi diastolik adalah tekanan darah diastolik (DBP). Tekanan nadi adalah

perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. Tertimbang waktu

rata-rata tekanan arteri selama siklus denyut nadi adalah tekanan arteri rata-rata

(PETA). MAP dapat diperkirakan dengan penerapan rumus berikut:

Tekanan darah arteri bervariasi tergantung pada di mana dalam pembuluh darah

tekanan diukur. Sebagai denyut nadi bergerak secara perifer melalui arteri

pohon, refleksi gelombang mendistorsi bentuk gelombang tekanan, yang mengarah ke

berlebihan tekanan sistolik dan denyut nadi (Gambar 5-1). Misalnya radial

karena tekanan sistolik arteri biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aorta

lokasinya lebih jauh. Sebaliknya, tekanan sistolik arteri radial sering

meremehkan tekanan lebih "sentral" setelah kardiopulmoner hipotermik

Bypass karena perubahan resistensi vaskular tangan. Obat vasodilatasi mungkin

menonjolkan perbedaan ini. Tingkat situs pengambilan sampel relatif terhadap jantung

mempengaruhi pengukuran tekanan darah karena efek gravitasi

(Gambar 5–2). Pada pasien dengan penyakit vaskular perifer berat, mungkin ada

perbedaan yang signifikan dalam pengukuran tekanan darah di antara ekstremitas.

Nilai yang lebih besar harus digunakan pada pasien ini

GAMBAR 5–1 Perubahan dalam konfigurasi saat bentuk gelombang bergerak secara periferal.

GAMBAR 5–2 Perbedaan tekanan darah (mm Hg) di dua lokasi berbeda

pengukuran sama dengan ketinggian kolom air yang disisipkan (cm H2O)

dikalikan dengan faktor konversi (1 cm H2O = 0,74 mm Hg).

Karena noninvasif (palpasi, Doppler, auskultasi, osilometri,

plethysmography) dan metode tekanan darah invasif (kanulasi arteri)

tekad sangat berbeda, mereka dibahas secara terpisah.

1. Pemantauan Tekanan Darah Arteri Noninvasif

Indikasi

Penggunaan obat bius apa pun merupakan indikasi untuk tekanan darah arteri

pengukuran. Teknik dan frekuensi penentuan tekanan akan

tergantung pada kondisi pasien dan jenis prosedur bedah. SEBUAH

pengukuran tekanan darah non-invasif setiap 3 hingga 5 menit cukup memadai

kasus.

Kontraindikasi

Meskipun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah wajib, teknik

yang mengandalkan manset tekanan darah sebaiknya dihindari pada ekstremitas dengan pembuluh
darah

kelainan (misalnya, pirau dialisis) atau dengan jalur intravena. Ini jarang terbukti

mustahil untuk memantau tekanan darah pada pasien (misalnya, mereka yang mengalami luka bakar)
yang

tidak memiliki situs yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat direkam dengan aman.

Teknik & Komplikasi

A. Palpasi

SBP dapat ditentukan dengan (1) menemukan denyut nadi tepi yang teraba, (2) menggembungkan a

manset tekanan darah proksimal ke denyut nadi sampai aliran terhambat, (3) terlepas

tekanan cuff sebesar 2 atau 3 mm Hg per detak jantung, dan (4) mengukur tekanan cuff

di mana pulsasi sekali lagi teraba. Metode ini cenderung menganggap remeh

tekanan sistolik, bagaimanapun, karena ketidakpekaan sentuhan dan penundaan

antara aliran di bawah manset dan denyut distal. Palpasi tidak memberikan

tekanan diastolik atau MAP. Peralatan yang dibutuhkan sederhana dan murah.
B. Probe Doppler

Ketika probe Doppler diganti untuk jari ahli anestesi, arteri

pengukuran tekanan darah menjadi cukup sensitif untuk berguna pada obesitas

pasien, pasien anak-anak, dan pasien syok (Gambar 5–3). Doppler

Efeknya adalah pergeseran frekuensi gelombang suara ketika sumbernya bergerak

relatif terhadap pengamat. Misalnya, nada peluit kereta meningkat sebagai a

melatih pendekatan dan berkurang saat berangkat. Begitu pula dengan pantulan suara

gelombang lepas dari objek yang bergerak menyebabkan pergeseran frekuensi. Probe Doppler

mentransmisikan sinyal ultrasonik yang direfleksikan oleh jaringan di bawahnya. Seperti darah merah

sel bergerak melalui arteri, pergeseran frekuensi Doppler akan dideteksi oleh

menyelidiki. Perbedaan antara frekuensi yang dikirim dan diterima menyebabkan

suara desir karakteristik, yang menunjukkan aliran darah. Karena udara memantulkan

USG, gel kopling (tapi tidak jeli elektroda korosif) diterapkan antara

probe dan kulit. Memposisikan probe langsung di atas arteri sangat penting,

karena balok harus melewati dinding kapal. Gangguan dari probe

gerakan atau electrocautery adalah gangguan yang mengganggu. Perhatikan bahwa hanya sistolik

tekanan dapat ditentukan dengan andal dengan teknik Doppler.

ANGKA

GAMBAR 5–3 Sebuah probe Doppler yang dipasang di atas arteri radial akan berwarna merah

gerakan sel darah selama manset tekanan darah di bawah sistolik

tekanan.

Variasi teknologi Doppler menggunakan kristal piezoelektrik untuk mendeteksi lateral

gerakan dinding arteri ke pembukaan dan penutupan pembuluh yang intermiten

antara tekanan sistolik dan diastolik. Instrumen ini mendeteksi keduanya

tekanan sistolik dan diastolik. Efek Doppler secara rutin digunakan oleh

ekokardiografi perioperatif untuk membedakan arah dan kecepatan

dari kedua aliran darah di dalam jantung dan pergerakan otot jantung

tissue (tissue Doppler).

C. Auskultasi

Inflasi dari tekanan darah menyebabkan tekanan antara sistolik dan diastolik

sebagian tekanan akan meruntuhkan arteri yang mendasarinya, menghasilkan aliran turbulen

dan suara khas Korotkoff. Suara-suara ini terdengar melalui a

stetoskop ditempatkan di bawah — atau hanya di sebelah — sepertiga distal tekanan darah

manset. Dokter mengukur tekanan dengan manometer aneroid atau merkuri.

Kadang-kadang, suara Korotkoff tidak dapat didengar melalui bagian dari jangkauan

dari tekanan sistolik ke diastolik. Kesenjangan auskultasi ini paling sering terjadi pada

pasien hipertensi dan dapat menyebabkan tekanan diastolik yang tidak akurat

pengukuran. Suara Korotkoff seringkali sulit untuk didiagnosis pada pasien yang bising

lingkungan perawatan dan selama episode hipotensi atau periferal yang ditandai

vasokonstriksi. Dalam situasi ini, frekuensi subsonik terkait dengan

suara dapat dideteksi oleh mikrofon dan diperkuat untuk menunjukkan sistolik dan

tekanan diastolik. Artefak gerak dan interferensi electrocautery membatasi

kegunaan metode ini

D. Osilometri

Pulsasi arteri menyebabkan osilasi pada tekanan cuff. Osilasi ini adalah

kecil jika manset dipompa di atas tekanan sistolik. Saat tekanan manset

berkurang menjadi tekanan sistolik, denyutan ditransmisikan ke seluruh manset,

dan osilasi meningkat secara nyata. Osilasi maksimal terjadi pada MAP,

setelah itu osilasi berkurang. Karena beberapa osilasi hadir di atas

dan di bawah tekanan darah arteri, manometer merkuri atau aneroid menyediakan

pengukuran yang tidak akurat dan tidak dapat diandalkan. Monitor tekanan darah otomatis

mengukur tekanan di mana amplitudo osilasi berubah secara elektronik

(Gambar 5–4). Mikroprosesor menghasilkan tekanan sistolik, rerata, dan diastolik

menggunakan suatu algoritma. Mesin yang membutuhkan gelombang pulsa berurutan identik untuk

konfirmasi pengukuran mungkin tidak dapat diandalkan selama aritmia (misalnya, atrium

fibrilasi). Monitor osilometrik sebaiknya tidak digunakan pada pasien

bypass kardiopulmoner. Meskipun demikian, kecepatan, ketepatan, dan fleksibilitas

perangkat osilometrik telah sangat meningkat, dan mereka telah menjadi

monitor tekanan darah noninvasif yang lebih disukai di Amerika Serikat dan

di seluruh dunia.

GAMBAR 5–4 Penentuan tekanan darah osilometrik.

E. Tonometri Arteri

Tonometri arteri mengukur tekanan darah arteri berdenyut-denyut dengan merasakan

tekanan yang diperlukan untuk meratakan sebagian arteri superfisial yang didukung oleh a

struktur tulang (mis., arteri radialis). Sebuah tonometer yang terdiri dari beberapa independen

transduser tekanan diterapkan pada kulit yang menutupi arteri (Gambar 5–5). Itu

stres kontak antara transduser langsung di atas arteri dan kulit terpantul

tekanan intraluminal. Rekaman pulsa kontinu menghasilkan pelacakan sangat

mirip dengan bentuk gelombang tekanan darah arteri invasif. Keterbatasan untuk ini

Teknologi termasuk kepekaan terhadap artefak gerakan dan kebutuhan untuk sering

kalibrasi.

GAMBAR 5–5 Tonometri adalah metode darah arteri terus-menerus (beat-to-beat)

penentuan tekanan. Sensor harus diposisikan langsung di atas arteri.

Pertimbangan Klinis

Pengiriman oksigen yang cukup ke organ vital harus dipertahankan selama anestesi.

Sayangnya, instrumen untuk memantau perfusi organ spesifik dan oksigenasi

rumit, mahal, dan seringkali tidak dapat diandalkan, dan, karena alasan itu, memadai

tekanan darah arteri diasumsikan untuk memprediksi aliran darah organ yang memadai.

Namun, aliran juga tergantung pada resistensi pembuluh darah:

Bahkan jika tekanannya tinggi, ketika hambatannya juga tinggi, alirannya bisa rendah.

Dengan demikian, tekanan darah arteri harus dilihat sebagai indikator — tetapi bukan a

mengukur — perfusi organ.

Keakuratan metode pengukuran tekanan darah apa pun yang melibatkan a

manset tekanan darah tergantung pada ukuran manset yang tepat (Gambar 5-6). Kandung kemih

harus memanjang setidaknya setengah di sekitar ekstremitas, dan lebar manset

harus 20% hingga 50% lebih besar dari diameter ekstremitas.

GAMBAR 5–6 Lebar manset tekanan darah memengaruhi pembacaan tekanan. Itu

manset tersempit (A) akan membutuhkan lebih banyak tekanan, dan manset terluas (C) lebih sedikit

tekanan, untuk menutup arteri brakialis untuk menentukan tekanan sistolik.

Manset yang terlalu sempit dapat menghasilkan tekanan sistolik yang terlalu tinggi.

Sedangkan manset yang lebih luas dapat meremehkan tekanan sistolik, kesalahan dengan a

manset 20% terlalu lebar tidak sepenting kesalahan dengan manset 20% terlalu sempit.

Monitor tekanan darah otomatis, menggunakan satu atau kombinasi dari

metode yang dijelaskan di atas, sering digunakan dalam anestesiologi. Mandiri

pompa udara mengembang manset pada interval yang ditentukan. Penempatan yang salah atau terlalu
sering

Perputaran perangkat otomatis ini telah menyebabkan palsi saraf dan luas

ekstravasasi cairan yang diberikan secara intravena. Dalam hal kegagalan peralatan,

metode alternatif penentuan tekanan darah harus segera dilakukan

tersedia.

2. Pemantauan Tekanan Darah Arteri Invasif

Indikasi

Indikasi untuk pemantauan tekanan darah arteri invasif dengan kateterisasi

arteri termasuk hipotensi yang diinduksi saat ini atau yang diantisipasi atau darah lebar

penyimpangan tekanan, penyakit organ akhir yang membutuhkan darah yang tepat

regulasi tekanan, dan kebutuhan akan gas darah arteri multipel atau darah lainnya
analisis.

Kontraindikasi

Jika memungkinkan, kateterisasi harus dihindari pada arteri end yang lebih kecil yang kekurangan

aliran darah kolateral atau ekstremitas di mana ada kecurigaan yang sudah ada sebelumnya

insufisiensi vaskular.

A. Pemilihan Arteri untuk Kanulasi

Beberapa arteri tersedia untuk kateterisasi perkutan.

1. Arteri radial biasanya kanulasi karena lokasinya yang dangkal

dan aliran kolateral yang substansial (pada kebanyakan pasien arteri ulnaris lebih besar dari

radial dan ada koneksi antara keduanya melalui lengkungan palmar).

Lima persen pasien memiliki lengkungan palmar yang tidak lengkap dan kurang adekuat

aliran darah kolateral. Tes Allen adalah metode yang sederhana, tetapi tidak dapat diandalkan untuk

menilai keamanan kanulasi arteri radial. Dalam tes ini, pasien

mengusir tangannya dengan mengepalkan tangan. Sementara operator terhenti

arteri radialis dan ulnaris dengan tekanan ujung jari, pasien rileks

tangan pucat. Aliran kolateral melalui lengkung arteri palmar dikonfirmasi

dengan membilas ibu jari dalam 5 detik setelah tekanan pada arteri ulnaris adalah

dilepaskan. Pengembalian warna normal yang terlambat (5-10 detik) menunjukkan uji samar-samar

atau sirkulasi agunan tidak mencukupi (> 10 dtk). Tes Allen adalah seperti itu

utilitas dipertanyakan yang banyak praktisi secara rutin menghindarinya. Kalau tidak,

aliran darah distal ke oklusi arteri radial dapat dideteksi dengan palpasi,

Probe Doppler, plethysmography, atau pulse oximetry. Tidak seperti tes Allen,

Metode penentuan kecukupan sirkulasi kolateral ini tidak

membutuhkan kerjasama pasien.

2. Kateterisasi arteri ulnaris biasanya lebih sulit daripada radial

kateterisasi karena jalur arteri ulnaris lebih dalam dan lebih berliku.

Karena risiko aliran darah ke tangan terganggu, ulnar

kateterisasi biasanya tidak dipertimbangkan jika radial ipsilateral

Arteri telah tertusuk tetapi tidak berhasil kanulasi.

3. Arteri brakialis besar dan mudah diidentifikasi di fossa antekubital.

Kedekatannya dengan aorta mengurangi distorsi bentuk gelombang. Namun, sedang

dekat siku merupakan predisposisi kateter arteri brakialis untuk kinking.

4. Arteri femoral rentan terhadap pembentukan ateroma dan pseudoaneurisma,

tetapi seringkali menyediakan akses yang sangat baik. Situs femoral telah dikaitkan

dengan peningkatan insiden komplikasi infeksi dan arteri

trombosis. Nekrosis aseptik kepala tulang paha jarang terjadi, tetapi tragis,

komplikasi kanulasi arteri femoralis pada anak-anak.

5. Dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior agak jauh dari

aorta dan karenanya memiliki bentuk gelombang yang paling terdistorsi.

6. Arteri aksila dikelilingi oleh pleksus aksila, dan kerusakan saraf

dapat terjadi akibat hematoma atau kanulasi traumatis. Udara atau kaleng trombi

cepat mendapatkan akses ke sirkulasi otak selama retrograde yang kuat

pembilasan kateter arteri aksila.

B. Teknik Kanulasi Arteri Radial

Salah satu teknik kanulasi arteri radial diilustrasikan pada Gambar 5-7.

Supinasi dan ekstensi pergelangan tangan secara optimal memposisikan arteri radial. Itu

sistem tekanan-tabung-transduser harus berada di dekatnya dan sudah memerah

saline untuk memastikan koneksi yang mudah dan cepat setelah kanulasi. Denyut radial adalah

teraba, dan jalan arteri ditentukan dengan ringan menekan ujung

telunjuk dan jari tengah dari tangan yang tidak dominan di atas area maksimal

impuls atau dengan menggunakan ultrasound. Setelah pembersihan kulit dengan chlorhexidine (atau

larutan prep lainnya), dan menggunakan teknik aseptik 1% lidokain diinfiltrasi dalam

kulit pasien yang terjaga, tepat di atas arteri, dengan jarum pengukur kecil.
Jarum 18-gauge yang lebih besar kemudian dapat digunakan sebagai tinju kulit, memfasilitasi masuknya
a

Kateter ukuran 20 atau 22 di atas jarum melalui kulit pada sudut 45 °, mengarahkan

itu menuju titik palpasi. Setelah kilas balik darah, kawat pemandu mungkin

maju melalui kateter ke dalam arteri dan kateter maju di atas

kawat pemandu. Atau, jarum diturunkan ke sudut 30 ° dan maju

1 sampai 2 mm lainnya untuk memastikan bahwa ujung kateter masuk ke dalam

lumen kapal. Kateter dimajukan dari jarum ke lumen arteri,

setelah itu jarum ditarik. Menerapkan tekanan kuat pada arteri

proksimal ke tempat pemasangan kateter mencegah darah muncrat dari

kateter saat tubing terhubung. Pita tahan air atau jahitan dapat digunakan untuk

tahan kateter pada tempatnya, dan pembalut steril harus dioleskan di atas

situs penyisipan.

GAMBAR 5–7 Kanulasi arteri radial. A: Penempatan yang tepat dan

palpasi arteri sangat penting. Setelah persiapan kulit, bius lokal adalah

disusupi dengan jarum 25-gauge. B: Kateter ukuran 20 atau 22 ditingkatkan

melalui kulit pada sudut 45 °. C: Kilas balik sinyal darah masuk ke dalam

arteri, dan rakitan kateter-jarum diturunkan ke sudut 30 ° dan maju

1–2 mm untuk memastikan posisi kateter intraluminal. D: Kateter sudah lanjut

atas jarum, yang ditarik. E: Tekanan proksimal dengan tengah dan cincin

jari mencegah kehilangan darah, sedangkan tubing konektor Luer-lock adalah

diamankan ke kateter intraarterial.

C. Komplikasi

Komplikasi pemantauan intraarterial termasuk hematoma, perdarahan

(Terutama dengan pemutusan tabung kateter), vasospasme, arteri

trombosis, embolisasi gelembung udara atau trombi, pembentukan pseudoaneurysm,

nekrosis kulit di atasnya kateter, kerusakan saraf, infeksi, nekrosis

ekstremitas atau digit, dan injeksi obat intraarterial yang tidak disengaja. Faktor-faktor

terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi termasuk berkepanjangan

kanulasi, hiperlipidemia, upaya penyisipan berulang, jenis kelamin perempuan,

sirkulasi ekstrakorporeal, penggunaan kateter yang lebih besar di pembuluh yang lebih kecil, dan

penggunaan vasopresor. Risiko dikurangi dengan teknik aseptik yang baik, kapan

rasio kateter dengan ukuran arteri kecil, ketika salin terus menerus diinfuskan

melalui kateter pada laju 2 hingga 3 mL / jam, dan ketika pembilasan kateter adalah

terbatas. Kecukupan perfusi dapat terus dipantau selama arteri radial

kanulasi dengan menempatkan pulse oksimeter pada ibu jari atau jari telunjuk.

Pertimbangan Klinis

Karena kanulasi intraarterial memungkinkan tekanan darah terus-menerus

pengukuran, itu dianggap teknik pemantauan tekanan darah yang optimal.

Namun, kualitas bentuk gelombang yang ditransduksi tergantung pada dinamika

karakteristik sistem kateter-tubing-transduser. Bacaan yang salah dapat menyebabkan

untuk intervensi terapeutik yang tidak tepat.

Bentuk gelombang yang kompleks, seperti gelombang denyut nadi, dapat dinyatakan sebagai a

penjumlahan gelombang harmonik sederhana (menurut teorema Fourier). Untuk

pengukuran tekanan yang akurat, sistem kateter-tubing-transduser harus

mampu merespons secara memadai frekuensi tertinggi arteri

bentuk gelombang (Gambar 5-8). Dinyatakan dengan cara lain, frekuensi alami

sistem pengukuran harus melebihi frekuensi alami dari denyut nadi

(sekitar 16-24 Hz).

GAMBAR 5–8 Bentuk gelombang asli menutupi rekonstruksi empat-harmonik

(kiri) dan rekonstruksi delapan harmonik (kanan). Perhatikan bahwa semakin tinggi

plot harmonik lebih mirip bentuk gelombang aslinya

Kebanyakan transduser memiliki frekuensi beberapa ratus Hz (> 200 Hz untuk

transduser sekali pakai). Penambahan tubing, stopcocks, dan udara di jalur semua
mengurangi frekuensi sistem. Jika respons frekuensi terlalu rendah, maka

sistem akan overdamped dan tidak akan dengan setia mereproduksi arteri

bentuk gelombang, meremehkan tekanan sistolik. Underdamping juga serius

masalah, yang mengarah ke overshoot dan SBP palsu tinggi.

Sistem transduser kateter-tubing-juga harus mencegah hyperresonance, sebuah

artefak yang disebabkan oleh gema dari gelombang tekanan dalam sistem. SEBUAH

koefisien redaman (β) 0,6 hingga 0,7 optimal. Frekuensi alami dan

koefisien redaman dapat ditentukan dengan memeriksa penelusuran osilasi setelah a

siram tekanan tinggi.

Pengukuran tekanan darah arteri ditingkatkan dengan meminimalkan tubing

panjang, menghilangkan penghenti yang tidak perlu, menghilangkan gelembung udara, dan
menggunakan kepatuhan rendah

tubing. Meskipun kateter berdiameter lebih kecil frekuensi alami lebih rendah,

mereka meningkatkan sistem underdampened dan kurang cenderung menghasilkan vaskular

komplikasi. Jika kateter besar benar-benar menutup arteri, gelombang pantulan bisa

mendistorsi pengukuran tekanan.

Transduser tekanan telah berkembang dari instrumen yang besar dan dapat digunakan kembali menjadi

miniatur, perangkat sekali pakai. Transduser mengandung diafragma

terdistorsi oleh gelombang tekanan arteri. Energi mekanik dari gelombang tekanan

diubah menjadi sinyal listrik. Kebanyakan transduser adalah tipe resistensi

berdasarkan prinsip strain gauge: peregangan kawat atau perubahan kristal silikon

resistensi listriknya. Elemen penginderaan disusun sebagai "Batu Gandum

menjembatani sirkuit "sehingga keluaran tegangan sebanding dengan tekanan yang diberikan

ke diafragma.

Keakuratan transduser tergantung pada kalibrasi dan prosedur zeroing yang benar.

Stopcock pada level titik pengukuran yang diinginkan — biasanya

garis midaxillary — dibuka, dan pemicu nol pada monitor diaktifkan. Jika

posisi pasien diubah dengan menaikkan atau menurunkan tabel operasi, the

transduser harus dipindahkan bersama-sama atau di-nolkan ke level baru

garis midaxillary. Pada pasien yang duduk, tekanan arteri di otak berbeda

secara signifikan dari tekanan ventrikel kiri. Dalam keadaan ini, otak

tekanan ditentukan dengan mengatur transduser ke nol di tingkat telinga,

yang mendekati lingkaran Willis. Nol transduser harus diverifikasi

secara teratur, karena beberapa pengukuran transduser dapat "melayang" dari waktu ke waktu.

Kalibrasi eksternal transduser membandingkan pembacaan transduser dengan a

manometer, tetapi transduser modern jarang memerlukan kalibrasi eksternal.

Pembacaan digital tekanan sistolik dan diastolik adalah rata-rata berjalan

pengukuran tertinggi dan terendah dalam interval waktu tertentu. Karena

artefak gerak atau kauter dapat menghasilkan angka yang sangat menyesatkan, yaitu

bentuk gelombang arteri harus selalu dipantau. Bentuk gelombang arteri

memberikan petunjuk untuk beberapa variabel hemodinamik. Tingkat upstroke mengindikasikan

kontraktilitas, tingkat downstroke menunjukkan resistensi pembuluh darah perifer, dan

variasi ukuran yang berlebihan selama siklus pernapasan menunjukkan hipovolemia.

MAP dihitung dengan mengintegrasikan area di bawah kurva tekanan.

Kateter intraarterial juga menyediakan akses untuk gas darah arteri intermiten

pengambilan sampel dan analisis. Perkembangan sensor fiberoptik itu bisa

dimasukkan melalui kateter arteri 20-gauge memungkinkan gas darah terus menerus

pemantauan. Sayangnya, sensor ini cukup mahal dan seringkali

tidak akurat, sehingga jarang digunakan. Analisis bentuk gelombang tekanan arteri

memungkinkan untuk estimasi cardiac output (CO) dan hemodinamik lainnya

parameter. Perangkat ini dibahas pada bagian pemantauan CO.

ELECTROCARDIOGRAPHY

Indikasi & Kontraindikasi

Semua pasien harus memiliki pemantauan elektrokardiogram intraoperatif

(EKG). Tidak ada kontraindikasi.

Teknik & Komplikasi

Pemilihan timbal menentukan sensitivitas diagnostik EKG. Lead EKG adalah

diposisikan di dada dan ekstremitas untuk memberikan perspektif yang berbeda

potensi listrik yang dihasilkan oleh jantung. Di akhir diastole, atrium

kontrak, yang memberikan kontribusi atrium ke CO, menghasilkan gelombang "P".

Setelah kontraksi atrium, ventrikel dimasukkan menunggu sistol. QRS

kompleks memulai aktivitas listrik sistol mengikuti 120 hingga 200 msec

penundaan nodal atrioventricular (AV). Depolarisasi hasil ventrikel berasal dari

simpul AV melalui sistem interventrikular melalui serat His-Purkinje. Itu

QRS normal berlangsung sekitar 120 msec, yang dapat diperpanjang pada pasien

dengan kardiomiopati dan gagal jantung. Gelombang T mewakili repolarisasi sebagai

hati bersiap untuk berkontraksi lagi. Perpanjangan interval QT sekunder

ketidakseimbangan elektrolit atau efek obat berpotensi menyebabkan kematian

arrhythmias (torsades de pointes).

Sumbu listrik timah II kira-kira 60 ° dari lengan kanan ke

kaki kiri, yang sejajar dengan sumbu listrik atrium, menghasilkan yang terbesar

Tegangan gelombang P dari setiap permukaan timah. Orientasi ini meningkatkan diagnosis

aritmia dan deteksi iskemia dinding inferior. Lead V5 terletak di atas

ruang interkostal kelima di garis aksila anterior; posisi ini bagus

kompromi untuk mendeteksi iskemia dinding anterior dan lateral. Prospek V5 yang sebenarnya adalah

mungkin hanya pada ECG ruang operasi dengan setidaknya lima kabel timah, tetapi a

V5 yang dimodifikasi dapat dipantau dengan mengatur ulang lead tiga-tungkai standar

penempatan (Gambar 5-9). Idealnya, karena setiap lead memberikan informasi unik,

sadapan II dan V5 harus dipantau secara bersamaan. Jika hanya satu saluran

mesin tersedia, lead yang disukai untuk pemantauan tergantung pada lokasi

setiap infark atau iskemia sebelumnya dan apakah aritmia atau iskemia muncul

menjadi perhatian yang lebih besar.

GAMBAR 5–9 Penempatan kembali penempatan tiga-cabang yang diatur ulang. Anterior dan lateral

iskemia dapat dideteksi dengan menempatkan lead lengan kiri (LA) pada posisi V5.
Ketika lead I dipilih pada monitor, lead V5 yang dimodifikasi (CS5) ditampilkan.

Timbal II memungkinkan deteksi aritmia dan iskemia dinding inferior. RA, benar

lengan; LL, kaki kiri.

Elektroda ditempatkan pada tubuh pasien untuk memantau EKG (Gambar 5–

10). Gel konduktif menurunkan resistensi listrik kulit, yang bisa lebih jauh

berkurang dengan membersihkan situs dengan alkohol. Jarum elektroda hanya digunakan jika

disk tidak cocok (misalnya, dengan pasien yang terbakar secara luas).

GAMBAR 5–10 Sebuah pandangan cross-sectional dari elektroda perak klorida.

Pertimbangan Klinis

EKG adalah rekaman potensi listrik yang dihasilkan oleh miokard

sel. Penggunaan rutinnya memungkinkan aritmia, iskemia miokard, konduksi

kelainan, kerusakan alat pacu jantung, dan gangguan elektrolit

terdeteksi (Gambar 5–11). Karena potensi tegangan kecil yang diukur,

artefak tetap menjadi masalah utama. Pasien atau gerakan kawat timah, penggunaan

electrocautery, gangguan 60-Hz dari perangkat arus bolak-balik terdekat, dan

elektroda yang salah dapat mensimulasikan aritmia. Filter pemantauan dimasukkan ke dalam

penguat untuk mengurangi artefak "gerak" akan menyebabkan distorsi pada ST

segmen dan dapat menghambat diagnosis iskemia. Pembacaan digital jantung

rate (HR) dapat menyesatkan karena memantau kesalahan interpretasi artefak atau

gelombang T besar — sering terlihat pada pasien anak — sebagai kompleks QRS.

GAMBAR 5–11. Temuan EKG umum selama operasi jantung.

Tergantung pada ketersediaan peralatan, strip irama pra-induksi bisa

dicetak atau dibekukan pada layar monitor untuk dibandingkan dengan intraoperatif

penelusuran. Untuk menafsirkan perubahan segmen ST dengan benar, EKG harus

standar sehingga sinyal 1-mV menghasilkan defleksi 10 mm pada standar

strip monitor. Unit yang lebih baru terus-menerus menganalisis segmen ST untuk deteksi dini

iskemia miokard. Analisis segmen ST otomatis meningkatkan

sensitivitas deteksi iskemia, tidak memerlukan keterampilan dokter tambahan atau

kewaspadaan, dan dapat membantu mendiagnosis iskemia miokard intraoperatif.

Kriteria yang diterima secara umum untuk mendiagnosis iskemia miokard mengharuskan

EKG direkam dalam "mode diagnostik" dan termasuk STsegment datar atau miring

depresi melebihi 1 mm, 80 msec setelah titik J (akhir

Kompleks QRS), khususnya dalam hubungannya dengan inversi gelombang-T. Segmen-ST

elevasi dengan gelombang T memuncak juga dapat mewakili iskemia. Wolff – Parkinson–

Sindrom putih, blok bundel-cabang, penangkapan alat pacu jantung ekstrinsik, dan

terapi digoxin dapat menghalangi penggunaan informasi segmen-ST. Yang terdengar

bip yang terkait dengan setiap kompleks QRS harus cukup keras untuk mendeteksi laju

dan ritme berubah ketika perhatian visual ahli anestesi diarahkan

di tempat lain. Beberapa EKG mampu menyimpan kompleks QRS yang menyimpang

analisis lebih lanjut, dan beberapa bahkan dapat menafsirkan dan mendiagnosis aritmia. Itu

gangguan yang disebabkan oleh unit-unit electrocautery membatasi kegunaan dari otomatis

analisis aritmia di ruang operasi.

KATETISISASI BERBAGAI TENGAH

Indikasi

Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk memantau vena sentral

tekanan (CVP), pemberian cairan untuk mengobati hipovolemia dan syok, infus

obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara, insersi

lead mondar-mandir transkutan, dan mendapatkan akses vena pada pasien dengan miskin

vena perifer. Dengan kateter khusus, kateterisasi vena sentral dapat

digunakan untuk pemantauan kontinyu saturasi oksigen vena sentral (ScvO2).

ScvO2 digunakan sebagai ukuran untuk menilai kecukupan pengiriman oksigen. Menurun

ScvO2 (normal> 65%) memberi peringatan tentang kemungkinan pengiriman oksigen yang tidak
memadai

ke jaringan (misalnya, curah jantung rendah, hemoglobin rendah, oksigen arteri rendah)

saturasi, peningkatan konsumsi oksigen). ScvO2 yang tinggi (> 80%) mungkin
menunjukkan shunting arteri / vena atau gangguan pemanfaatan oksigen seluler (misalnya,

keracunan sianida).

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif termasuk tumor, gumpalan, atau vegetasi katup trikuspid

yang bisa dicabut atau diembol selama kanulasi. Kontraindikasi lainnya

berhubungan dengan situs kanulasi. Misalnya, kanulasi vena subklavia

relatif kontraindikasi pada pasien yang menerima antikoagulan (karena

ketidakmampuan untuk memberikan kompresi langsung jika terjadi kecelakaan arteri

tusukan). Berdasarkan tradisi tetapi bukan ilmu pengetahuan, beberapa dokter menghindari internal

kanulasi vena jugularis pada sisi endarterektomi karotis sebelumnya

kekhawatiran tentang tusukan arteri karotis yang tidak disengaja. Kehadiran lainnya

kateter pusat atau sadapan pacu jantung dapat mengurangi jumlah situs yang tersedia

untuk penempatan garis pusat.

Teknik & Komplikasi

Kanulasi vena sentral melibatkan memasukkan kateter ke dalam vena sehingga

ujung kateter terletak pada sistem vena di dalam toraks. Secara umum,

lokasi optimal dari ujung kateter hanya unggul atau di persimpangan

vena cava superior dan atrium kanan. Ketika ujung kateter berada di dalam

thorax, inspirasi akan menambah atau mengurangi CVP, tergantung pada apakah

ventilasi dikendalikan atau spontan. Pengukuran CVP dilakukan dengan a

kolom air (cm H2O) atau, lebih disukai, transduser elektronik (mm Hg). Itu

Tekanan harus diukur selama ekspirasi akhir.

Berbagai situs dapat digunakan untuk kanulasi (Gambar 5-12). Semua situs kanulasi

memiliki risiko infeksi yang meningkat, semakin lama kateter tetap terpasang.

Dibandingkan dengan situs lain, vena subklavia dikaitkan dengan risiko yang lebih besar

pneumotoraks selama pemasangan, tetapi risiko komplikasi lainnya berkurang

selama kanulasi berkepanjangan (misalnya, pada pasien yang sakit kritis). Internal yang tepat

vena jugularis memberikan kombinasi aksesibilitas dan keamanan. Sisi kiri

kateterisasi vena jugularis interna memiliki peningkatan risiko efusi pleura dan

chylothorax. Vena jugularis eksternal juga dapat digunakan sebagai situs masuk, tetapi karena

sudut akut di mana mereka bergabung dengan pembuluh darah besar dada, terkait dengan

kemungkinan sedikit meningkat dari kegagalan untuk mendapatkan akses ke sirkulasi pusat

dari vena jugularis interna. Vena femoralis juga dapat dikanulasi, namun demikian

terkait dengan peningkatan risiko sepsis terkait lini. Setidaknya ada tiga

teknik kanulasi: kateter di atas jarum (mirip dengan perifer

kateterisasi), kateter melalui jarum (membutuhkan tongkat jarum bor besar),

dan kateter di atas kawat pemandu (teknik Seldinger; Gambar 5–13). Itu

mayoritas garis tengah ditempatkan menggunakan teknik Seldinger.

GAMBAR 5–12 Vena jugularis subklavia dan interna digunakan untuk keduanya

akses sentral secara perioperatif dengan lekukan sternum dan puting ipsilateral pada

arah lintasan jarum masing-masing.

GAMBAR 5–13 Kanulasi jugularis internal kanan dengan teknik Seldinger

(lihat teks).

Skenario berikut menjelaskan penempatan vena jugularis internal

baris. Pasien ditempatkan di posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko

emboli udara dan untuk memperbesar vena jugularis interna (atau subklavia). Pusat

kateterisasi vena membutuhkan teknik aseptik penuh, termasuk scrub tangan,

sarung tangan steril, gaun, topeng, topi, persiapan kulit bakterisidal (berbasis alkohol

solusi lebih disukai), dan tirai steril. Dua kepala

otot sternokleidomastoid dan klavikula membentuk tiga sisi segitiga

(Gambar 5-13A). Jarum 25-gauge digunakan untuk menyusup ke puncak segitiga

dengan anestesi lokal. Vena jugularis internal dapat ditemukan menggunakan ultrasonografi,

dan kami sangat menyarankan agar digunakan sedapat mungkin (Gambar 5-14).

Banyak institusi mengamanatkan penggunaan ultrasound setiap kali vena jugularis interna

kanulasi dilakukan. Atau, vena dapat ditemukan dengan memajukan

jarum 25-gauge — atau jarum 23-gauge pada pasien yang lebih berat — di sepanjang

perbatasan medial kepala lateral sternocleidomastoid, menuju

puting ipsilateral, pada sudut 30 ° ke kulit, mengarah ke lateral karotis

nadi arteri. Aspirasi darah vena menegaskan lokasi vena. ini

penting bahwa vena (dan bukan pembuluh nadi) bisa dikanulasi. Kanulasi

arteri karotis dapat menyebabkan hematoma, stroke, gangguan saluran napas, dan mungkin

kematian. Jarum dinding tipis 18-gauge atau kateter 18-gauge di atas jarum

maju di sepanjang jalan yang sama dengan jarum locator (Gambar 5-13B), dan, dengan

aparatus yang terakhir, jarum dilepaskan dari kateter setelah kateter

telah maju ke vena. Setelah aliran darah bebas tercapai kita biasanya

konfirmasi tekanan vena sentral versus arteri (menggunakan ekstensi intravena

tubing) sebelum memperkenalkan kawat pemandu. (Gambar 5–13C). Kami merekomendasikan itu

penempatan yang benar dari kawat penuntun dikonfirmasi menggunakan ultrasound. Jarum

(atau kateter) dilepas, dan dilator dimajukan melewati kawat. Kateternya adalah

siap untuk dimasukkan dengan menyiram semua port dengan saline, dan semua port distal

"Ditutup" atau dijepit, kecuali yang dilewati oleh kawat. Berikutnya,

dilator dilepas, dan kateter akhir dimajukan melalui kawat (Gambar

5–13D). Jangan kehilangan kendali ujung proksimal kabel pemandu. Kawat pemandu

dihapus, dengan ibu jari ditempatkan di atas hub kateter untuk mencegah aspirasi

udara sampai tabung kateter intravena terhubung ke sana. Kateter kemudian

diamankan, dan pembalut steril diterapkan. Lokasi yang benar dikonfirmasi dengan a

radiografi dada. Ujung kateter seharusnya tidak diizinkan untuk dimigrasi

ruang jantung. Set cairan-administrasi harus sering diubah, per

protokol pusat medis Anda.

GAMBAR 5–14 A: Posisi pemeriksaan untuk ultrasonografi jugularis internal yang besar

vena dengan arteri karotis yang lebih dalam dan B: gambar USG yang sesuai. CA,

pembuluh nadi kepala; IJ, vena jugularis interna

Seperti disebutkan, kemungkinan penempatan dilator vena secara tidak sengaja atau

kateter ke dalam arteri karotis dapat dikurangi dengan mentransduksi pembuluh darah

tekanan dari jarum pengantar (atau kateter, jika ada kateter di atas jarum

telah digunakan) sebelum melewati kawat (paling sederhana dilakukan dengan menggunakan steril

tabung ekstensi intravena sebagai manometer). Atau, orang dapat membandingkan

warna atau PaO2 darah dengan sampel arteri. Warna darah dan

berdenyut dapat menyesatkan atau tidak meyakinkan, dan lebih dari satu konfirmasi

Metode harus digunakan. Dalam kasus di mana permukaan ultrasonik atau

transesophageal echocardiography (TEE) digunakan, kawat panduan dapat dilihat di

vena jugularis atau atrium kanan, mengkonfirmasi masuknya vena (Gambar 5-15).

GAMBAR 5–15 Sebuah kawat terlihat pada gambar ekokardiografi transesofagus ini

dari atrium kanan.

Risiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi saluran, aliran darah

infeksi, emboli udara atau trombus, aritmia (menunjukkan bahwa ujung kateter

ada di atrium atau ventrikel kanan), hematoma, pneumotoraks, hemotoraks,

hydrothorax, chylothorax, perforasi jantung, tamponade jantung, trauma pada

dekat saraf dan arteri, dan trombosis.

Pertimbangan Klinis

Fungsi jantung yang normal membutuhkan pengisian ventrikel yang adekuat. Kira-kira CVP

tekanan atrium kanan. Volume ventrikel terkait dengan tekanan melalui

pemenuhan. Ventrikel yang sangat sesuai mengakomodasi volume dengan minimal

perubahan tekanan. Sistem yang tidak patuh memiliki tekanan yang lebih besar

lebih sedikit perubahan volume. Akibatnya, salah satu pengukuran CVP hanya akan mengungkapkan

informasi terbatas tentang volume dan pengisian ventrikel. Meski sangat rendah

CVP dapat mengindikasikan pasien dengan volume yang berkurang, tekanan sedang hingga tinggi

membaca mungkin mencerminkan kelebihan volume, kepatuhan ventrikel yang buruk, atau keduanya.

Perubahan CVP terkait dengan administrasi volume ditambah dengan lainnya

ukuran kinerja hemodinamik (mis. volume stroke, curah jantung,

tekanan darah, SDM, output urin) mungkin merupakan indikator yang lebih baik dari pasien

volume responsif.

Bentuk gelombang vena sentral sesuai dengan peristiwa

kontraksi jantung (Gambar 5-16): gelombang dari kontraksi atrium tidak ada di

fibrilasi atrium dan dilebih-lebihkan dalam irama fungsional ("meriam" ombak);

gelombang c disebabkan oleh peningkatan katup trikuspid selama kontraksi ventrikel awal;

Gelombang v mencerminkan aliran balik vena ke katup trikuspid tertutup; dan x dan y

keturunan mungkin disebabkan oleh perpindahan trikuspid ke bawah

katup selama pembukaan sistol dan trikuspid selama diastol.

GAMBAR 5–16 Gelombang ke atas (a, c, v) dan keturunan ke bawah (x, y) dari

pelacakan vena sentral dalam kaitannya dengan elektrokardiogram (EKG).

KATETISISASI ARTERI PULMONER

Indikasi

Kateter arteri pulmonalis (PA) (atau kateter Swan-Ganz) diperkenalkan

latihan rutin di ruang operasi dan di unit perawatan koroner dan kritis di RSUP

1970-an. Dengan cepat menjadi umum untuk pasien yang sakit yang menjalani operasi besar

untuk dikelola dengan kateterisasi PA. Kateter memberikan pengukuran

baik tekanan oklusi CO dan PA dan digunakan untuk memandu hemodinamik

terapi, terutama ketika pasien menjadi tidak stabil. Penentuan PA

oklusi atau tekanan baji diizinkan (tanpa adanya stenosis mitral) an

estimasi tekanan diastolik akhir ventrikel kiri (LVEDP), dan,

tergantung pada kepatuhan ventrikel, perkiraan volume ventrikel.

Melalui kemampuannya untuk melakukan pengukuran CO, volume stroke pasien

(SV) juga ditentukan.

CO = SV × HR

SV = CO / HR

Tekanan darah = CO × resistensi vaskular sistemik (SVR)

Akibatnya, pemantauan hemodinamik dengan kateter PA berusaha

melihat mengapa seorang pasien tidak stabil sehingga terapi dapat diarahkan pada

masalah mendasar.

Jika SVR berkurang, seperti pada keadaan syok vasodilatasi (sepsis), maka

SV dapat meningkat. Sebaliknya, pengurangan SV mungkin disebabkan oleh miskin

kinerja jantung atau hipovolemia. Penentuan "irisan" atau

tekanan oklusi kapiler paru (PCOP) dengan menggembungkan balon kateter

memperkirakan LVEDP. Penurunan SV dalam pengaturan PCOP / LVEDP rendah

menunjukkan hipovolemia dan kebutuhan untuk administrasi volume. Hati yang "penuh",

tercermin oleh PCOP / LVEDP yang tinggi dan SV yang rendah, menunjukkan perlunya positif

obat inotropik. Sebaliknya, SV normal atau meningkat dalam pengaturan

hipotensi dapat diobati dengan pemberian obat vasokonstriktor

mengembalikan SVR pada pasien vasodilatasi.

Meskipun pasien dapat hadir bersamaan dengan hipovolemia, sepsis, dan

gagal jantung, pendekatan perawatan dasar ini dan penggunaan kateter PA untuk

terapi panduan menjadi lebih atau kurang identik dengan perioperatif intensif

perawatan dan anestesi jantung. Namun, beberapa penelitian observasional besar telah

menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan kateter PA memiliki hasil yang lebih buruk daripada
yang serupa

pasien yang dikelola tanpa kateter PA. Studi lain tampaknya menunjukkan

bahwa meskipun manajemen pasien yang dipandu kateter PA mungkin tidak membahayakan, itu

tidak menawarkan manfaat khusus. Meskipun kateter PA dapat digunakan untuk memandu goaldirected

terapi hemodinamik untuk memastikan perfusi organ dalam keadaan syok, lainnya

metode yang kurang invasif untuk menentukan kinerja hemodinamik tersedia,

termasuk pengukuran termodilution CO transpulmonary, kontur nadi

analisis bentuk gelombang tekanan arteri, dan metode berdasarkan bioimpedance

pengukuran di dada. Semua metode ini memungkinkan perhitungan SV

sebagai panduan untuk manajemen hemodinamik. Apalagi oksigen darah atrium kanan

saturasi, berbeda dengan saturasi vena campuran (normal adalah 75%), dapat digunakan
sebagai langkah alternatif untuk membedakan ekstraksi oksigen jaringan dan kecukupan

pengiriman oksigen jaringan.

Meskipun banyak laporan tentang utilitas yang dipertanyakan dan semakin meningkat

sejumlah metode alternatif untuk menentukan parameter hemodinamik, PA

kateter masih digunakan secara perioperatif lebih sering di Amerika Serikat daripada

di tempat lain. Meskipun ekokardiografi dapat dengan mudah menentukan apakah jantung penuh,

dikompresi, dikontrakkan, atau dikosongkan, seorang individu yang terlatih diperlukan untuk
mendapatkan dan

menafsirkan gambar. Monitor hemodinamik alternatif telah berkembang luas

penerimaan di Eropa dan semakin banyak digunakan di Amerika Serikat, lebih lanjut

mengurangi penggunaan kateter PA.

Kateterisasi PA harus dipertimbangkan setiap kali indeks jantung, preload,

status volume, atau tingkat oksigenasi darah vena campuran perlu

dikenal. Pengukuran ini mungkin terbukti sangat penting dalam pembedahan

pasien dengan risiko terbesar untuk ketidakstabilan hemodinamik atau selama operasi

prosedur yang terkait dengan insiden hemodinamik yang sangat meningkat

komplikasi (misalnya, perbaikan aneurisma aorta toraks).

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif terhadap kateterisasi arteri pulmonalis termasuk kiri

blok bundel-cabang (karena kekhawatiran tentang blok jantung lengkap) dan

kondisi yang terkait dengan peningkatan risiko aritmia. Sebuah kateter

dengan kemampuan mondar-mandir lebih cocok untuk situasi ini. Kateter PA mungkin

berfungsi sebagai nidus infeksi pada pasien bakteremik atau pembentukan trombus di

pasien cenderung hiperkoagulasi.

Teknik & Komplikasi

Meskipun berbagai kateter PA tersedia, desain yang paling populer terintegrasi

lima lumen menjadi kateter 7,5 FR, panjang 110 cm, dengan badan polivinilklorida
(Gambar 5–17). Rumah lumens berikut: kabel untuk menghubungkan termistor

dekat ujung kateter ke komputer CO termodilusi; saluran udara untuk

inflasi balon; port proksimal 30 cm dari ujung untuk infus, CO

injeksi, dan pengukuran tekanan atrium kanan; port ventrikel pada 20 cm

untuk infus obat; dan porta distal untuk aspirasi darah vena campuran

sampel dan pengukuran tekanan PA.

GAMBAR 5–17 Kateter flotasi arteri pulmonalis berujung balon (Swan – Ganz

kateter). RA, atrium kanan.

Penyisipan kateter PA membutuhkan akses vena sentral, yang bisa

dicapai menggunakan teknik Seldinger, yang dijelaskan sebelumnya. Alih-alih pusat

kateter vena, dilator dan selubung diikat pada kawat pemandu. Sarungnya

lumen mengakomodasi kateter PA setelah melepas dilator dan kawat pemandu

(Gambar 5–18).

GAMBAR 5–18 Seorang pengantar perkutan yang terdiri dari dilator kapal dan

selubung dilewatkan pada kawat penuntun.

Sebelum pemasangan, kateter PA diperiksa dengan menggembungkan dan mengempiskannya

Balon dan isi ketiga lumen dengan cairan intravena. Port distal adalah

terhubung ke transduser yang memusatkan perhatian pada garis midaxillary pasien.

Kateter PA dikembangkan melalui pengantar dan masuk ke internal

pembuluh darah di leher. Pada sekitar 15 cm, ujung distal harus memasuki atrium kanan,

dan penelusuran vena sentral yang bervariasi dengan respirasi menegaskan intrathoracic

posisi. Balon kemudian dipompa dengan udara sesuai dengan pabrikan

rekomendasi (biasanya 1,5 mL) untuk melindungi endokardium dari kateter

ujung dan untuk memungkinkan aliran melalui ventrikel kanan untuk mengarahkan kateter ke depan.

Balon selalu mengempis saat penarikan. Selama kemajuan kateter,

EKG harus dipantau untuk aritmia. Ektopi transien dari iritasi

dari ventrikel kanan oleh ujung balon dan kateter adalah umum dan jarang

membutuhkan perawatan. Peningkatan tekanan sistolik mendadak di bagian distal

pelacakan menunjukkan lokasi ventrikel kanan ujung kateter (Gambar 5–19).

Masuk ke arteri pulmonalis biasanya terjadi 35 sampai 45 cm dan digembar-gemborkan

oleh peningkatan mendadak tekanan diastolik.

GAMBAR 5–19 Meskipun utilitas mereka semakin dipertanyakan, paru-paru

arteri (PA) kateter terus menjadi bagian dari manajemen perioperatif

pasien operasi jantung. Mengikuti penempatan pengantar selubung di tengah

sirkulasi (panel 1 dan 2), kateter PA mengambang. Penempatan garis tengah

harus selalu dilengkapi dengan teknik steril yang ketat, draping seluruh tubuh,

dan hanya setelah beberapa, konfirmasi berlebihan tentang pelokalan yang benar dari

sirkulasi vena. Panduan tekanan digunakan untuk memastikan lokalisasi

PA kateter dalam sirkulasi vena dan jantung. Setelah masuk ke kanan

atrium (RA; panel 3 dan 4), penelusuran tekanan vena sentral dicatat.

Melewati katup trikuspid (panel 5 dan 6) tekanan ventrikel kanan

terdeteksi. Pada 35 hingga 50 cm tergantung pada ukuran pasien, kateter akan lewat

dari ventrikel kanan (RV) melalui katup pulmonal ke pulmonal

arteri (panel 7 dan 8). Ini dicatat oleh pengukuran tekanan diastolik

setelah katup paru dilewatkan. Terakhir, saat ditunjukkan balon berujung

kateter akan mengganjal atau menyumbat cabang arteri pulmonalis (panel 9, 10, dan 11).

Ketika ini terjadi, tekanan arteri pulmonalis seimbang dengan tekanan dari kiri

atrium (LA) yang, kecuali patologi katup mitral, harus menjadi cerminan dari

tekanan diastolik ujung ventrikel kiri. IVC, vena cava inferior; SVC, superior

vena cava

Untuk mencegah simpul kateter, balon harus dikempiskan dan kateter

ditarik jika perubahan tekanan tidak terjadi pada jarak yang diharapkan.

Kadang-kadang, penyisipan mungkin memerlukan fluoroskopi atau TEE untuk panduan.

Setelah ujung kateter memasuki PA, hasil kemajuan minimal tambahan

dalam bentuk gelombang tekanan arteri pulmonalis (PAOP). Pelacakan PA

harus muncul kembali ketika balon dikempiskan. Wedging sebelum balon maksimal

Inflasi menandakan posisi yang terjepit, dan kateter harus sedikit

ditarik (dengan balon jatuh, tentu saja). Karena PA pecah dari

inflasi balon yang berlebihan dapat menyebabkan perdarahan dan kematian, pembacaan irisan

harus diperoleh jarang. Tekanan PA harus terus menerus

dipantau untuk mendeteksi posisi yang menandakan indikasi migrasi kateter.

Posisi kateter PA yang benar dikonfirmasi oleh radiografi dada.

Banyak komplikasi dari kateterisasi PA termasuk semua itu

terkait dengan kanulasi vena sentral plus endokarditis, trombogenesis,

infark paru, ruptur PA, dan perdarahan (terutama pada pasien)

mengambil antikoagulan, pasien lansia atau wanita, atau pasien dengan paru

hipertensi), penyumbatan kateter, aritmia, kelainan konduksi, dan

kerusakan katup paru (Tabel 5-1). Bahkan jejak hemoptisis seharusnya tidak

diabaikan, karena ini mungkin menandai PA pecah. Jika yang terakhir diduga, segera lakukan
penempatan

dari tabung trakea lumen ganda dapat mempertahankan oksigenasi yang memadai oleh

paru-paru yang tidak terpengaruh. Risiko komplikasi meningkat dengan durasi

kateterisasi, yang biasanya tidak boleh melebihi 72 jam.

TABEL 5–1 Kejadian efek samping yang dilaporkan dari arteri pulmonalis

kateterisasi.1

Pertimbangan Klinis

Pengenalan kateter PA ke dalam ruang operasi merevolusi

manajemen intraoperatif pasien yang sakit kritis. PA kateter memungkinkan lebih banyak

estimasi tepat preload ventrikel kiri daripada CVP atau fisik

pemeriksaan (tetapi tidak setepat TEE), serta pengambilan sampel campuran

darah vena. Kateter dengan termistor mandiri (dibahas nanti dalam bab ini

bab) dapat digunakan untuk mengukur CO, dari mana banyak hemodinamik

nilai dapat diturunkan (Tabel 5–2). Beberapa desain kateter menggabungkan elektroda
yang memungkinkan perekaman dan langkah EKG intracavitary. Bundel fiberoptik opsional

memungkinkan pengukuran kontinyu saturasi oksigen dari darah vena campuran.

TABEL 5–2 Variabel hemodinamik berasal dari arteri pulmonalis

data kateterisasi.1

Starling menunjukkan hubungan antara fungsi ventrikel kiri dan

panjang serat otot end-diastolik ventrikel kiri, yang biasanya proporsional

ke volume akhir diastolik (lihat Bab 20). Jika kepatuhan tidak normal

menurun (misalnya, oleh iskemia miokard, kelebihan beban, hipertrofi ventrikel, atau

tamponade perikardial), LVEDP harus mencerminkan panjang serat. Di hadapan a

katup mitral normal, tekanan atrium kiri mendekati tekanan ventrikel kiri

selama pengisian diastolik. Atrium kiri terhubung dengan sisi kanan jantung

melalui pembuluh darah paru. Lumen distal PA yang dijepit dengan benar

kateter diisolasi dari tekanan sisi kanan oleh inflasi balon. Itu distal

pembukaan hanya terkena tekanan kapiler, yang — tanpa adanya tekanan tinggi

tekanan jalan napas atau penyakit vaskular paru — sama dengan tekanan atrium kiri. Di

Bahkan, aspirasi melalui pelabuhan distal selama sampel inflasi balon

darah arteri. PAOP adalah ukuran tidak langsung dari LVEDP yang, tergantung

setelah kepatuhan ventrikel, kira-kira volume diastolik akhir ventrikel kiri.

Sedangkan CVP dapat mencerminkan fungsi ventrikel kanan, kateter PA mungkin

ditunjukkan jika salah satu ventrikel tertekan, menyebabkan disosiasi

hemodinamik sisi kanan dan kiri. CVP adalah prediktor paru yang buruk

tekanan kapiler, terutama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri abnormal.

Bahkan PAOP tidak selalu memprediksi LVEDP. Hubungan antara kiri

volume diastolik akhir ventrikel (preload aktual) dan PAOP (prapemuat diperkirakan)

dapat menjadi tidak dapat diandalkan selama kondisi yang terkait dengan perubahan atrium kiri atau

kepatuhan ventrikel, fungsi katup mitral, atau resistensi vena paru.

Kondisi-kondisi ini sering terjadi segera setelah jantung atau vaskular utama

operasi dan pada pasien sakit kritis yang menerima agen inotropik atau sedang
menderita syok septik.

Pada akhirnya, nilai informasi yang diberikan oleh kateter PA adalah

tergantung pada interpretasinya yang benar oleh pengasuh pasien. Jadi, itu

PA kateter hanya alat untuk membantu terapi perioperatif yang diarahkan pada tujuan. Diberikan

meningkatnya jumlah metode yang kurang invasif sekarang tersedia untuk memperoleh yang serupa

informasi, kami mengantisipasi bahwa kateterisasi PA akan menjadi sebagian besar bersejarah

bunga.

CARDIA

CURAH JANTUNG

Indikasi

Pengukuran CO untuk memungkinkan perhitungan SV adalah salah satu alasan utama

untuk kateterisasi PA. Saat ini, ada sejumlah alternatif, kurang invasif

metode untuk memperkirakan fungsi ventrikel untuk membantu terapi yang diarahkan pada tujuan.

Teknik & Komplikasi

A. Termodilusi

Injeksi sejumlah (2,5, 5, atau 10 mL) cairan yang ada di bawah tubuh

suhu (biasanya suhu kamar atau es) ke atrium kanan mengubah

suhu darah yang bersentuhan dengan termistor di ujung kateter PA.

Tingkat perubahan berbanding terbalik dengan CO: Perubahan suhu adalah

minimal jika ada aliran darah tinggi, sedangkan perubahan suhu lebih besar

ketika aliran berkurang. Setelah injeksi, seseorang dapat mengatur suhu sebagai fungsi

waktu untuk menghasilkan kurva termodilusi (Gambar 5-20). CO ditentukan oleh

program komputer yang mengintegrasikan area di bawah kurva. Tepat

pengukuran CO tergantung pada injeksi cepat dan halus, yang diketahui dengan tepat

suhu dan volume injektor, entri yang benar dari faktor kalibrasi untuk

jenis spesifik PA kateter ke dalam komputer CO, dan penghindaran

pengukuran selama electrocautery. Regurgitasi trikuspid dan pirau jantung

hasil invalidate karena hanya output ventrikel kanan ke PA sebenarnya

sedang diukur. Infus cepat dari suntikan es jarang terjadi

aritmia jantung

GAMBAR 5–20 Perbandingan kurva termodilusi setelah injeksi dingin

salin ke vena cava superior. Perubahan suhu puncak tiba lebih awal

bila diukur di arteri pulmonalis (a) dibandingkan jika diukur di femoralis

arteri (b). Setelah itu, kedua kurva segera menyetujui kembali garis dasar. (

Modifikasi teknik termodilusi memungkinkan CO kontinu

pengukuran dengan kateter khusus dan sistem monitor. Kateter berisi a

filamen termal yang memperkenalkan pulsa kecil panas ke dalam darah proksimal

katup pulmonik dan termistor yang mengukur perubahan dalam darah PA

suhu. Komputer di monitor menentukan CO dengan mengkorelasikan silang

jumlah input panas dengan perubahan suhu darah.

Termodilusi transparan (sistem PiCCO®) bergantung pada hal yang sama

prinsip-prinsip termodilusi, tetapi tidak memerlukan kateterisasi PA. Sebuah pusat

garis dan kateter arteri yang dilengkapi termistor (biasanya ditempatkan di femoralis

arteri) diperlukan untuk melakukan termodilusi transpulmonary. Panas

pengukuran dari kateter arteri radial telah ditemukan tidak valid.

Pengukuran termodilusi transparan melibatkan injeksi dingin

indikator ke vena cava superior melalui garis tengah (Gambar 5–21). SEBUAH

termistor mencatat perubahan suhu dalam sistem arteri setelah

indikator dingin transit melalui jantung dan paru-paru dan memperkirakan CO.

GAMBAR 5–21 Dua metode digabungkan untuk pemantauan yang tepat

Termodilusi transparan juga memungkinkan perhitungan keduanya

volume end-diastolik global (GEDV) dan air paru ekstravaskular (EVLW).

Melalui analisis matematis dan ekstrapolasi kurva termodilusi, itu

adalah mungkin untuk komputer termodilusi transpulmonary untuk menghitung keduanya

berarti waktu transit indikator dan waktu peluruhan eksponensial (Gambar 5-22).
Volume termal intrathoracic (ITTV) adalah produk dari CO dan rata-rata

waktu transit (MTT). ITTV termasuk volume darah paru (PBV),

EVLW, dan darah yang terkandung di dalam hati. Termal paru

volume (PTV) mencakup EVLW dan PBV dan diperoleh oleh

mengalikan CO dengan waktu peluruhan eksponensial (EDT). Mengurangkan PTV

dari ITTV berikan GEDV (Gambar 5–23). GEDV adalah hipotesis

volume yang mengasumsikan bahwa semua kamar jantung secara bersamaan penuh

diastole. Dengan indeks normal antara 640 dan 800 mL / m2, GEDV dapat membantu

dalam menentukan status volume. Indeks air paru ekstravaskular kurang dari 10

mL / kg adalah normatif. EVLW adalah ITTV dikurangi darah intrathoracic

volume (ITBV). ITBV = GEDV × 1.25.

GAMBAR 5–22 Kurva atas mewakili kurva termodilusi klasik,

menunjukkan konsentrasi suatu indikator dari waktu ke waktu di lokasi deteksi. Oleh

ekstrapolasi kurva (garis putus-putus), fenomena resirkulasi potensial

dikecualikan. Ilustrasi logaritmik (kurva bawah) memungkinkan pendefinisian transit rata-rata

waktu (MTTT) dan waktu peluruhan eksponensial (EDTT) dari indikator. (

GAMBAR 5–23 Penilaian volume end-diastolik global (GEDV) oleh

termodilusi transkardiopulmoner. Baris atas: Thermal intrathroacic

volume (ITTV) adalah volume lengkap dari distribusi indikator termal,

termasuk volume atrium akhir-diastolik kanan (RAEDV), ventrikel kanan

(RVEDV), atrium kiri (LAEDV), ventrikel kiri (LVEDV), paru-paru

volume darah (PBV), dan air paru ekstravaskular (EVLW). Itu dihitung

dengan mengalikan cardiac output (FT) dengan mean transit time (MTTT) dari

indikator. Baris tengah: Volume termal paru (PTV) mewakili

ruang pencampuran terbesar dalam sistem ini dan termasuk PBV dan EVLW dan

dinilai dengan mengalikan FT dengan waktu peluruhan eksponensial (EDTT) dari

indikator termal. Baris bawah: GEDV, termasuk volume kanan

dan hati kiri, sekarang dihitung dengan mengurangi PTV dari ITTV
Jadi, EVLW = ITTV - ITBV. Peningkatan EVLW dapat mengindikasikan cairan

overload. Melalui analisis matematika dari termodilusi transpulmonary

kurva, karena itu dimungkinkan untuk memperoleh indeks volumetrik untuk memandu cairan

terapi penggantian. Selain itu, sistem PiCCO® menghitung variasi SV dan

variasi tekanan nadi melalui analisis kontur nadi, yang keduanya dapat

digunakan untuk menentukan respon cairan. Baik SV maupun tekanan nadi

menurun selama ventilasi tekanan positif. Semakin besar variasinya

jalannya inspirasi dan ekspirasi tekanan positif, semakin besar kemungkinan

pasien harus meningkatkan tindakan hemodinamik setelah pemberian volume.

Gambar 5-24 menunjukkan bahwa pasien terletak di bagian yang lebih curam

kurva akan lebih responsif terhadap administrasi volume dibandingkan dengan mereka

yang volumenya sudah memadai. Tindakan dinamis seperti SV dan

variasi tekanan nadi membantu dalam identifikasi individu yang mungkin

menanggapi administrasi volume (Gambar 5-25 dan 5-26).

GAMBAR 5–24 Responden fluida terletak di bagian curam kanan

kurva tekanan atrium (RAP) / cardiac output (CO) akan menambah CO dengan minimal

perubahan RAP saat diberikan tantangan yang lancar. Sebaliknya,

nonresponder akan melihat sedikit perubahan pada CO; namun, RAP kemungkinan akan meningkat.

GAMBAR 5–25 Perhitungan variasi tekanan nadi (PPV). PPmax, maksimum

tekanan nadi; PPmean; berarti tekanan nadi; PPmin, tekanan nadi minimum

GAMBAR 5–26 Variasi tekanan nadi (PPV) menurun sesuai volume

Dikelola

Variasi tekanan nadi adalah perubahan tekanan nadi yang terjadi sepanjang
siklus pernapasan pada pasien yang didukung oleh ventilasi tekanan positif.

Ketika volume diberikan, variasi tekanan nadi berkurang. Variasi

lebih besar dari 12% hingga 13% menunjukkan responsif terhadap cairan. Dinamis

langkah-langkah seperti variasi tekanan nadi dan variasi volume stroke menjadi

kurang dapat diandalkan saat aritmia hadir. Sayangnya, banyak validasinya

studi menggunakan langkah-langkah dinamis ini dilakukan sebelum penggunaan rutin

volume rendah pasang surut (6 mL / kg) strategi ventilasi pelindung paru selama

ventilasi tekanan positif.

B. Pengenceran Pewarna

Jika pewarna hijau indosianin (atau indikator lain seperti litium) disuntikkan

melalui kateter vena sentral, penampilannya di arteri sistemik

Sirkulasi dapat diukur dengan menganalisis sampel arteri dengan tepat

detektor (misalnya, densitometer untuk indocyanine green). Area di bawah yang dihasilkan

kurva indikator pewarna terkait dengan CO. Dengan menganalisis tekanan darah arteri dan

mengintegrasikannya dengan CO, sistem yang menggunakan lithium (LiDCOTM) juga menghitung
beatto-

mengalahkan SV. Dalam sistem LiDCOTM, disuntikkan bolus kecil lithium klorida

ke dalam sirkulasi. Elektroda yang peka litium dalam ukuran kateter arteri

pembusukan konsentrasi lithium dari waktu ke waktu. Mengintegrasikan konsentrasi

grafik waktu memungkinkan mesin untuk menghitung CO. Perangkat LiDCOTM, seperti

perangkat termodilusi PiCCO®, menggunakan analisis kontur pulsa

bentuk gelombang arteri untuk memberikan penentuan beat-to-beat yang berkelanjutan dari CO dan

parameter terhitung lainnya. Penentuan dilusi litium dapat dilakukan di Indonesia

pasien yang hanya memiliki akses vena perifer. Lithium seharusnya tidak

diberikan kepada pasien pada trimester pertama kehamilan. Pengenceran pewarna

teknik, bagaimanapun, memperkenalkan masalah resirkulasi indikator, arteri

pengambilan sampel darah, dan penumpukan pelacak latar belakang, berpotensi membatasi
penggunaan

pendekatan seperti itu secara perioperatif. Penghambat neuromuskuler yang tidak mendepolarisasi
mungkin
mempengaruhi sensor lithium.

C. Perangkat Kontur Pulsa

Perangkat kontur nadi menggunakan pelacakan tekanan arteri untuk memperkirakan CO dan

parameter dinamis lainnya, seperti tekanan pulsa dan variasi SV dengan

ventilasi mekanis. Indeks-indeks ini digunakan untuk membantu menentukan apakah hipotensi

kemungkinan menanggapi terapi cairan.

Perangkat kontur pulsa bergantung pada algoritma yang mengukur area

bagian sistolik dari jejak tekanan arteri dari ujung diastol ke ujung

ejeksi ventrikel. Perangkat kemudian memasukkan faktor kalibrasi untuk

kepatuhan pembuluh darah pasien, yang dinamis dan tidak statis. Beberapa denyut nadi

perangkat kontur pertama-tama bergantung pada termodilusi transpulmonary atau lithium

thermodilution untuk mengkalibrasi mesin untuk kontur pulsa berikutnya

pengukuran. FloTrac (Edwards Life Sciences) tidak memerlukan kalibrasi

dengan ukuran lain dan bergantung pada analisis statistik dari algoritma untuk

menjelaskan perubahan kepatuhan vaskular yang terjadi sebagai akibat dari

nada vaskular berubah.

D. Doppler Esofagus

Esophageal Doppler bergantung pada prinsip Doppler untuk mengukur kecepatan

aliran darah di aorta toraks descending. Prinsip Doppler merupakan bagian integral dalam

ekokardiografi perioperatif. Efek Doppler telah dijelaskan

sebelumnya dalam bab ini. Darah di aorta bergerak relatif dibandingkan dengan

Probe Doppler di kerongkongan. Sel-sel darah merah berjalan, mereka mencerminkan a

pergeseran frekuensi, tergantung pada arah dan kecepatannya

gerakan. Ketika darah mengalir menuju transduser, frekuensi pantulannya adalah

lebih tinggi dari yang ditransmisikan oleh probe. Saat sel darah bergerak

jauh dari transduser, frekuensinya lebih rendah dari yang semula

dikirim oleh probe. Dengan menggunakan persamaan Doppler, dimungkinkan untuk menentukan
kecepatan aliran darah di aorta. Persamaannya adalah:

Kecepatan pukulan darah = {perubahan frekuensi / kosinus dari sudut datang

antara berkas Doppler dan aliran darah} × {kecepatan suara di jaringan / 2 (sumber

frekuensi)}

Untuk Doppler memberikan estimasi kecepatan, sudut insidensi yang andal

harus sedekat mungkin dengan nol, karena kosinus 0 adalah 1. Sebagai sudut

mendekati 90 °, ukuran Doppler tidak dapat diandalkan, karena kosinus 90 ° adalah 0.

Perangkat Doppler esofagus menghitung kecepatan aliran di aorta. Sebagai

kecepatan sel-sel dalam aorta bergerak dengan kecepatan yang berbeda di atas jantung

siklus, mesin memperoleh ukuran semua kecepatan sel yang bergerak

lembur. Secara matematis mengintegrasikan kecepatan mewakili jarak itu

darah mengalir. Selanjutnya, menggunakan normogram, monitor mendekati area

aorta yang turun. Dengan demikian, monitor menghitung jarak darah

perjalanan, serta area: area × panjang = volume.

Akibatnya, SV darah di aorta descending dihitung. Penuh arti

HR memungkinkan perhitungan bagian CO yang mengalir melalui

turun aorta toraks, yang kira-kira 70% dari total CO. Mengoreksi

untuk ini 30% memungkinkan monitor untuk memperkirakan total CO. penderita

Doppler bergantung pada banyak asumsi dan nomogram, yang mungkin

menghambat kemampuannya untuk secara akurat mencerminkan CO dalam berbagai situasi klinis.

E. Bioimpedance Thoracic

Perubahan volume thoracic menyebabkan perubahan resistensi thoracic (bioimpedance)

untuk amplitudo rendah, arus frekuensi tinggi. Jika perubahan toraks dalam bioimpedance

diukur setelah depolarisasi ventrikel, SV dapat terus menerus

ditentukan. Teknik noninvasif ini membutuhkan enam elektroda untuk disuntikkan

microcurrents dan merasakan bioimpedance di kedua sisi dada. Semakin meningkat

Cairan di dada menghasilkan bioimpedance yang kurang listrik. Matematis

asumsi dan korelasi kemudian dibuat untuk menghitung CO dari perubahan

bioimpedance. Kerugian dari bioimpedance toraks termasuk kerentanan terhadap

gangguan listrik dan ketergantungan pada posisi elektroda yang benar. Itu

keakuratan teknik ini dipertanyakan dalam beberapa kelompok pasien, termasuk

mereka yang menderita penyakit katup aorta, operasi jantung sebelumnya, atau perubahan akut pada

fungsi saraf simpatis toraks (misalnya, mereka yang menjalani anestesi spinal).

F. Prinsip Fick

Jumlah oksigen yang dikonsumsi oleh individu (VO2) sama dengan perbedaannya

antara kandungan oksigen arteri dan vena (a-v) (C) (CaO2 dan CvO2)

dikalikan dengan CO. Oleh karena itu

Campuran konten oksigen vena dan arteri mudah ditentukan jika PA

kateter dan jalur arteri berada di tempatnya. Konsumsi oksigen juga bisa

dihitung dari perbedaan antara kandungan oksigen di inspirasi dan

gas kadaluarsa. Variasi dari prinsip Fick adalah dasar dari semua indikator-dilusi

metode penentuan CO.

G. Ekokardiografi

Tidak ada alat yang lebih kuat untuk mendiagnosis dan menilai fungsi jantung

perioperatif dibandingkan transthoracic (TTE) dan transesophageal echocardiography

(TEE). Baik TTE dan TEE dapat digunakan sebelum operasi dan pasca operasi.

TTE memiliki keuntungan menjadi sepenuhnya tidak invasif; Namun, memperoleh

"Jendela" untuk melihat hati bisa sulit. Di ruang operasi, terbatas

akses ke dada menjadikan TEE pilihan ideal untuk memvisualisasikan jantung. Sekali pakai

Probe TEE sekarang tersedia yang dapat tetap pada posisi pada pasien yang sakit kritis

selama berhari-hari, selama itu pemeriksaan TEE yang intermiten dapat dilakukan.

Ekokardiografi dapat digunakan oleh staf anestesi dengan dua cara,

tergantung pada tingkat pelatihan dan sertifikasi. Dasar (atau hemodinamik)

TEE memungkinkan ahli anestesi untuk melihat sumber utama pasien

ketidakstabilan hemodinamik. Padahal dalam beberapa dekade terakhir kateter flotasi PA

akan digunakan untuk menentukan mengapa pasien mungkin hipotensi, itu

ahli anestesi yang melakukan TEE sedang berusaha menentukan apakah jantungnya adekuat
diisi, dikontrak dengan tepat, tidak dikompresi secara eksternal, dan tidak ada

cacat struktural yang sangat jelas. Setiap saat, informasi diperoleh dari TEE

dapat dikorelasikan dengan informasi lain mengenai kondisi umum pasien.

Ahli anestesi yang melakukan TEE tingkat lanjut (diagnostik) membuat terapi

dan rekomendasi bedah berdasarkan interpretasi TEE mereka. Berbagai

organisasi dan dewan telah didirikan di seluruh dunia untuk mensertifikasi individu

di semua tingkatan ekokardiografi perioperatif. Lebih penting lagi, individu

yang melakukan ekokardiografi harus mewaspadai kredensial

persyaratan lembaga masing-masing.

Ekokardiografi memiliki banyak kegunaan, termasuk:

• Diagnosis sumber ketidakstabilan hemodinamik, termasuk miokard

iskemia, gagal jantung sistolik dan diastolik, kelainan katup,

hipovolemia, dan tamponade perikardial

• Estimasi parameter hemodinamik, seperti SV, CO, dan intracavitary

tekanan

• Diagnosis penyakit struktural jantung, seperti penyakit jantung katup,

pirau, penyakit aorta

• Memandu intervensi bedah, seperti perbaikan katup mitral

Berbagai modalitas ekokardiografi digunakan oleh perioperatif

ahli anestesi, termasuk TTE, TEE, ultrasonik epiaortik dan epikardiak, dan

ekokardiografi tiga dimensi. Beberapa kelebihan dan kekurangan dari

modalitas adalah sebagai berikut:

TTE memiliki keuntungan sebagai non-invasif dan pada dasarnya bebas risiko.

Ruang lingkup terbatas ujian TTE sekarang semakin umum di intensif

unit perawatan (Gambar 5–27). Ujian TTE di samping tempat tidur seperti FATE atau FAST

protokol dapat dengan mudah membantu dalam diagnosis hemodinamik. Menggunakan pola

pengakuan, adalah mungkin untuk mengidentifikasi berbagai patologi jantung umum

secara perioperatif (Gambar 5–28 dan 5–29).

GAMBAR 5–27 Tampilan empat kamar apikal normal. RV, ventilasi kanan; LV, kiri

ventrikel; RA, atrium kanan; LA, meninggalkan atrium.

GAMBAR 5–28 Pemeriksaan NASIB. AO, aorta; LA, atrium kiri; LV, kiri

ventrikel; RA, atrium kanan; RV, ventrikel kanan

GAMBAR 5–29 Kondisi patologis penting yang diidentifikasi dengan FATE

pemeriksaan. AO, aorta; LA, atrium kiri; LV, ventrikel kiri; RA, atrium kanan; RV,

ventrikel kanan.

Tidak seperti TTE, TEE adalah prosedur invasif yang berpotensi mengancam kehidupan

komplikasi (ruptur esofagus dan mediastinitis) (Gambar 5–

30). Kedekatan kerongkongan ke atrium kiri menghilangkan

masalah mendapatkan "jendela" untuk melihat hati dan memungkinkan detail besar.

TEE telah sering digunakan di ruang operasi bedah jantung

dekade terakhir. Penggunaannya untuk memandu terapi dalam kasus-kasus umum telah dibatasi oleh

baik biaya peralatan dan pembelajaran yang diperlukan untuk benar

menafsirkan gambar. Baik TTE dan TEE menghasilkan gambar dua dimensi

hati tiga dimensi. Akibatnya, perlu untuk melihat hati

melalui banyak pesawat gambar dua dimensi dan jendela untuk mental

menciptakan anatomi tiga dimensi. Kemampuan untuk menafsirkan gambar-gambar ini

pada tingkat sertifikasi lanjutan memerlukan banyak pelatihan.

GAMBAR 5–30. Struktur jantung seperti yang terlihat pada lampu empat midesophageal

lihat, termasuk atrium kanan (RA), katup trikuspid (TV), kanan

ventrikel (RV), atrium kiri (LA), katup mitral (MV), dan ventrikel kiri (LV).

Teknik pencitraan ultrasonik epiaortik dan epikardiak menggunakan gema

Probe dibungkus dengan sarung yang steril dan dimanipulasi oleh ahli bedah toraks

intraoperatif untuk mendapatkan pandangan aorta dan jantung. Berisi udara

trakea mencegah pencitraan TEE pada aorta ascenden. Karena aorta itu

dimanipulasi selama operasi jantung, deteksi plak aterosklerotik

memungkinkan ahli bedah untuk berpotensi meminimalkan kejadian stroke emboli.

Pencitraan jantung dengan USG epikardial memungkinkan intraoperatif

ekokardiografi ketika TEE dikontraindikasikan karena esofagus atau

patologi lambung.

• Ekokardiografi tiga dimensi (TTE dan TEE) telah tersedia

dalam beberapa tahun terakhir (Gambar 5-31). Teknik-teknik ini menyediakan tiga dimensi

pandangan dari struktur hati. Secara khusus, gambar tiga dimensi bisa

lebih baik mengukur volume jantung dan dapat menghasilkan pandangan ahli bedah dari

katup mitral untuk membantu memandu perbaikan katup.

GAMBAR 5–31 Ekokardiografi tiga dimensi katup mitral

menunjukkan leaflet anterior (AML), posterior leaflet (PML), yang

anterolateral commissure (ALC), dan posteromedial commissure (PMC). Itu

aortic valve (AV) juga tampak

Ekokardiografi menggunakan USG (suara pada frekuensi lebih besar dari

pendengaran normal) dari 2 hingga 10 MHz. Sebuah piezoelektroda di probe transduser

mengubah energi listrik yang dikirim ke probe menjadi gelombang ultrasound. Ini

gelombang kemudian berjalan melalui jaringan, bertemu darah, jantung, dan

struktur lain. Gelombang suara lewat dengan mudah melalui jaringan akustik yang serupa

impedansi; Namun, ketika mereka menemukan jaringan yang berbeda, mereka tersebar,

dibiaskan, atau dipantulkan kembali ke probe ultrasound. Gelombang gema kemudian

berinteraksi dengan probe ultrasound, menghasilkan sinyal listrik yang bisa

direkonstruksi sebagai gambar. Mesin mengetahui waktu tunda antara

ditransmisikan dan gelombang suara yang dipantulkan. Dengan mengetahui waktu tunda, maka

lokasi sumber dari gelombang yang dipantulkan dapat ditentukan dan gambar

dihasilkan. Probe TEE berisi segudang kristal yang menghasilkan dan memproses

gelombang, yang kemudian membuat gambar gema. Probe TEE dapat menghasilkan gambar

melalui beberapa pesawat dan dapat dimanipulasi secara fisik di perut dan

kerongkongan, memungkinkan visualisasi struktur jantung (Gambar 5-32). Ini

pandangan dapat digunakan untuk menentukan apakah dinding jantung menerima yang memadai
suplai darah (Gambar 5–33). Semakin disadari bahwa darah miokard

pasokan tidak dibatasi dengan jelas seperti pada penggambaran tradisional (misalnya, pada Gambar 5–

33). Di jantung yang sehat, dinding menebal dan bergerak ke dalam dengan setiap detak.

Kelainan gerak dinding, di mana dinding jantung gagal menebal selama sistol

atau bergerak secara diskinetik, dapat dikaitkan dengan iskemia miokard.

GAMBAR 5–32 Probe gema dimanipulasi oleh pemeriksa secara berganda

cara untuk membuat gambar standar yang merupakan komprehensif

pemeriksaan echocardiography (TEE) perioperatif. Tak pernah

memaksa probe; jika resistensi ditemui tinggalkan pemeriksaan.

Informasi ekokardiografi dapat diberikan oleh epikardial dan intraoperatif

pemeriksaan epiaortik. Memajukan probe di kerongkongan memungkinkan bagian atas,

ujian tengah, dan transgastrik (A). Probe dapat diputar di

kerongkongan dari kiri ke kanan untuk memeriksa struktur sisi kiri dan kanan (A).

Menggunakan tombol yang terletak pada probe memungkinkan ahli ekokardiografi untuk memutar

memindai berkas melalui 180 °, sehingga menciptakan berbagai pencitraan dua dimensi

irisan jantung tiga dimensi (B). Terakhir, panel (C) dan (D) menunjukkan

manipulasi ujung probe untuk memungkinkan sinar diarahkan ke yang terbaik

memvisualisasikan gambar

GAMBAR 5–33 Tampilan empat ruang midesophageal (A), midesophageal

tampilan dua bilik (B), sumbu panjang midesophageal (C), dan

transgastric mid short-axis vew (D) digambarkan. Pandangan berbeda memberikan

kesempatan untuk mengamati miokardium yang disediakan oleh masing-masing dari tiga utama

pembuluh koroner, sirkumfleksa kiri (Cx), anterior descending kiri (LAD)

dan arteri koroner kanan (RCA). Area gangguan perfusi miokardial adalah

disarankan oleh ketidakmampuan miokardium untuk menebal dan bergerak ke dalam

selama sistol. Gambar D sangat berguna untuk pemantauan di ruang operasi

karena miokardium ventrikel kiri dipasok oleh masing-masing dari tiga pembuluh darah

terlihat dalam satu gambar.

Efek Doppler digunakan secara rutin dalam pemeriksaan ekokardiografi

menentukan arah dan kecepatan aliran darah dan jaringan

gerakan. Aliran darah di jantung mengikuti hukum kekekalan massa.

Karena itu, volume darah yang mengalir melalui satu titik (mis. Kiri

saluran keluar ventrikel) harus volume yang sama yang melewati aorta

katup. Ketika jalur melalui mana darah mengalir menjadi menyempit (misalnya,

stenosis aorta), kecepatan darah harus meningkat untuk memungkinkan volume lewat.

Peningkatan kecepatan saat darah bergerak ke arah probe gema esofagus

terdeteksi. Persamaan Bernoulli (perubahan tekanan = 4V2) memungkinkan

echocardiographers untuk menentukan gradien tekanan antara area yang berbeda

kecepatan, di mana v mewakili area kecepatan maksimal (Gambar 5–34). Menggunakan

gelombang kontinu Doppler, dimungkinkan untuk menentukan kecepatan maksimal sebagai

darah dipercepat melalui struktur jantung patologis. Misalnya, darah

aliran 4 m / s mencerminkan gradien tekanan 64 mm Hg di antara area yang lambat

aliran (saluran keluar ventrikel kiri) dan daerah aliran tinggi (stenotik

katup aorta).

GAMBAR 5–34 Interval kecepatan waktu (TVI) dari katup aorta dihitung

menggunakan Doppler gelombang kontinu, sedangkan Doppler gelombang pulsa berguna untuk

pengukuran pada kecepatan darah yang lebih rendah. Doppler gelombang berkelanjutan ini telah

sejajar dengan aliran katup aorta yang dicitrakan menggunakan transgastric dalam

melihat. Sebagai catatan, kecepatan darah melintasi katup aorta lebih besar dari 4 m / s.

Persamaan Bernoulli memungkinkan para ahli ekokardiografi untuk memperkirakan PA dan lainnya

tekanan intrakaviter.

Asumsikan P1>> P2

Aliran darah mengalir dari area P1 bertekanan tinggi ke area rendah

tekanan P2.

Gradien tekanan = 4V2, di mana V adalah kecepatan maksimal yang diukur dalam

meter per detik.

Demikian,

4V2 = P1 - P2

Jadi, dengan anggapan ada aliran darah regurgitasi dari kiri

ventrikel ke atrium kiri dan tekanan sistolik ventrikel kiri (P1) adalah

sama seperti tekanan darah sistemik (misalnya, tidak ada stenosis aorta), itu mungkin terjadi

menghitung tekanan atrium kiri (P2). Dengan cara ini, ahli ekokardiografi dapat

Perkirakan tekanan intrakaviter ketika ada gradien tekanan yang dapat diukur

kecepatan aliran antara area tekanan tinggi dan rendah, dan pengetahuan tentang keduanya

P1 atau P2 (Gambar 5–35).

GAMBAR 5–35 Tekanan intrakavitas dapat dihitung dengan menggunakan tekanan yang diketahui

dan persamaan Bernoulli ketika jet regurgitasi hadir. Paru

tekanan sistolik arteri (PA) diperoleh ketika regurgitasi trikuspid hadir

dan tekanan atrium kanan diketahui. Dengan asumsi tidak ada penyakit katup paru, maka

tekanan sistolik ventrikel kanan (RVSP) dan tekanan sistolik paru

adalah sama. Tekanan atrium kiri dapat dihitung dengan cara yang sama jika mitral

regurgitasi hadir. Sekali lagi, dengan asumsi tidak ada penyakit katup kiri ventrikel

tekanan sistolik (LVSP) harus sama dengan tekanan darah sistolik sistemik.

Mengurangi 4V2 dari LVSP memperkirakan tekanan atrium kiri (LAP).

Color flow Doppler digunakan oleh echocardiographers untuk mengidentifikasi area

aliran abnormal. Color flow Doppler menciptakan gambar visual dengan menetapkan warna

kode untuk kecepatan darah di jantung. Aliran darah diarahkan menjauh dari

transduser ekokardiografi berwarna biru, sedangkan transduser yang bergerak menuju

probe berwarna merah. Semakin tinggi kecepatan aliran, semakin terang rona warnanya (Gambar 5–

36). Ketika kecepatan aliran darah menjadi lebih besar dari pada yang itu

mesin dapat mengukur, aliran menuju probe disalahartikan sebagai aliran menjauh

dari probe, membuat gambar aliran turbulen dan "aliasing" dari gambar.

Perubahan pola aliran seperti itu digunakan oleh para ahli ekokardiografi untuk mengidentifikasi bidang-
bidang di Indonesia

patologi.
GAMBAR 5–36 Aliran warna Gambar Doppler dari aorta midesophageal

tampilan sumbu panjang katup menunjukkan pengukuran vena contracta aorta

regurgitasi. Vena contracta mewakili diameter terkecil dari

regurgitant jet pada tingkat katup aorta. Sebuah kontrak dari nilai 6,2 mm

regurgitasi aorta dalam kasus ini sama parahnya.

Doppler juga dapat digunakan untuk memberikan estimasi SV dan CO. Mirip dengan

probe Doppler esofagus yang telah dijelaskan sebelumnya, TTE dan TEE dapat digunakan untuk itu

Perkirakan CO. Dengan asumsi bahwa saluran keluar ventrikel kiri adalah sebuah silinder, itu adalah

mungkin untuk mengukur diameternya (Gambar 5–37). Mengetahui hal ini, adalah mungkin

menghitung area di mana darah mengalir menggunakan persamaan berikut:

GAMBAR 5–37 Tampilan sumbu panjang midesophageal digunakan dalam gambar ini untuk

mengukur diameter saluran keluar ventrikel kiri (LVOT). Mengetahui

diameter LVOT memungkinkan perhitungan area LVOT.

Luas = πr2 = 0,785 × diameter2

Selanjutnya, integral kecepatan waktu ditentukan. Sinar Doppler sejajar

sejajar dengan saluran keluar ventrikel kiri (Gambar 5-38). Kecepatannya

melewati saluran keluar ventrikel kiri dicatat, dan mesin

mengintegrasikan kurva kecepatan / waktu untuk menentukan jarak yang ditempuh darah.

GAMBAR 5–38 PW Doppler digunakan dalam pandangan transgastrik yang mendalam ini

interogasi dari saluran keluar ventrikel kiri (LVOT). Darah mengalir di

LVOT menjauh dari kerongkongan. Oleh karena itu, kecepatan aliran muncul di bawah

baseline. Kecepatan aliran melalui LVOT adalah 46,5 cm / s. Ini seperti yang diharapkan saat

tidak ada patologi yang dicatat karena darah dikeluarkan sepanjang LVOT. Menelusuri arus

amplop (garis putus-putus) mengidentifikasi interval kecepatan waktu (TVI). Di dalam

contoh TVI adalah 14 cm.

Area × panjang = volume

Dalam hal ini, SV dihitung:

SV × HR = CO

Terakhir, Doppler dapat digunakan untuk memeriksa pergerakan miokard

tisu. Kecepatan jaringan biasanya 8 sampai 15 cm / s (lebih sedikit dari darah,

yaitu 100 cm / s). Menggunakan fungsi Doppler jaringan dari mesin gema, itu

mungkin untuk membedakan arah dan kecepatan gerakan jantung.

Selama pengisian diastolik, annulus miokardium lateral akan bergerak menuju TEE

menyelidiki. Berkurangnya kecepatan miokard (<8 cm / dt) dikaitkan dengan gangguan

fungsi diastolik dan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri lebih tinggi.

Pada akhirnya, ekokardiografi dapat memberikan kardiovaskular yang komprehensif

pemantauan. Penggunaan rutinnya di luar ruang operasi jantung telah dilakukan

terhalang oleh biaya peralatan dan pelatihan yang diperlukan untuk dengan benar

menafsirkan gambar. Sangat mungkin bahwa staf anestesi akan melakukan peningkatan

jumlah pemeriksaan ekokardiografi perioperatif. Semua anestesiologi

peserta pelatihan harus memperoleh keterampilan ekokardiografi dasar. Ketika muncul pertanyaan

di luar yang terkait dengan bimbingan hemodinamik, interpretasi oleh seorang individu

kredensial dalam echocardiography diagnostik dibenarkan.