RATING

ANALISIS RISIKO

Controllability (Cl)
Deskripsi

(CXL) Description
Consequence (C)
risiko/ Kategori

Likelihood (L)
kejadian risiko
Penyebab (akar

1-4
No (Risiko (sesuai

(CxL)
masalah)

1-5

1-5
potensial akar
atau risiko masalah)
aktual)

1 3 4 5 6 7 8 9
Deskripsi
Penyebab (akar (CXL)
No risiko/ Kategori risiko C L CxL Cl
masalah) Description
kejadian

Banyaknya
Operasiona Moderate
1 Kebakaran peralatan listrik di
l
5 1 5 risk
3
ruangan
Moderate
2 Kebakaran Konsleting listrik Finansial 4 1 4 risk
3

Kegagalan
Extreme
4 Kebakaran pemutus arus Finansial 5 3 15 risk
1
listrik,lembab.
Petunjuk
jalur
5 evakuasi kurangnya sarana finansial 4 3 12 High risk 3
kurang
lengkap
Kesulitan pintu terbuka
6
evakuasi kedalam
operasional 5 2 10 High risk 4

Belum
pernah
dilakukan Belum menjadi Bahaya
7
simulasi budaya petugas Ergonomi
4 2 8 High risk 3

penangana
n code red
Potensi Banyak stop
Pelayanan
8 terjadi kontak dipakai
pasien
1 1 1 Low risk 2
kebakaran lebih dari satu
resiko dekatnya dengan Bahaya Moderate
10
kebakaran dapur kantin Fisik
3 2 6 risk
2

Risiko
Bahaya Moderate
11 terjadinya Stop kontak rusak
Fisik
3 2 6 risk
1
kebakaran
Masih
ditemukan Kurangnya Bahaya Moderate
12
rokok di kesadaran Fisik
2 3 6 risk
2

ruangan

Resiko
Potensial
bila terjadi
Kebakaran, Tidak adanya pintu Pelayanan
13
gangguan keluar emergensi pasien
4 3 12 High risk 4

listrik, pintu
otomatis
terkunci
 Deskripsi
Penyebab (akar (CXL)
No risiko/ Kategori risiko C L CxL Cl
masalah) Description
kejadian

Potensi Pendingin ruang

ledakan penyimpanan B3 Bahaya Extreme
14
bahan tidak berfungsi Kimia
5 5 25 risk
3

kimia dengan baik

petugas
petunjuk jalur
kesulitan
evakuasi di ruang Operasiona
15 menentuka
pelayanan masih l
1 2 2 Low risk 2
n arah jalur
kurang
evakuasi
 Skor Risiko

Ranking

10 11

Skor Risiko

15

12

15

36

40

24

12

12

48
Skor Risiko

75

4
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Deskripsi risiko/ (CXL)

No Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL
kejadian Description

Kompressor yang terletak

Suara di selasar
di ruang tunggu pasien Extreme
1 tunggu pasien
tidak ada peredam
Reputasi 3 5 15 risk
berisik
suaranya

Tingginya suhu di AC rusak dan Cooker

Extreme
2 ruang pengolahan Hood tidak berfungsi Bahaya fisik 4 5 20 risk
>30 0C maksimal

Tingginya suhu di
AC rusak 1 buah dan tidak Extreme
3 ruang distribusi
berfungsi maksimal
Bahaya fisik 4 5 20 risk
>30 0C

Tingginya suhu di
ruang pengolahan AC rusak dan tidak Extreme
4
makanan khusus berfungsi maksimal
Bahaya fisik 4 5 20 risk
>30 0C

Suhu cooler
penyimpanan
Belum adanya jadwal rutin Extreme
5 bahan makanan
pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
matang tidak
stabil

Suhu cooler
penyimpanan
Belum adanya jadwal rutin Extreme
6 bahan makanan
pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
mentah tidak
stabil

Suhu cooler
penyimpanan Belum adanya jadwal rutin Extreme
7
susu bayi tidak pemeliharaan alat
Bahaya biologi 5 3 15 risk
stabil
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Kurangnya
pemahaman
petugas clining Moderate
8
servis tentang
Kurangnya kepatuhan Operasional 1 4 4 risk
pemilahan
sampah .

Pasien komplain
9 ac kamar kurang perawatan tidak teratur Operasional 1 2 2 Low risk
dingin

Pasien komplain
wastafel kamar
10 310 banyak kebersihan kurang Operasional 1 3 3 Low risk
hewan hewan
kecil

Kurang patuhnya
petugas dalam
11 membuang Petugas kurang patuh Bahaya Biologi 3 3 9 High risk
sampah medis
dan non medis

Sampah medis
dalam needle box
Needle box rapuh, sering Moderate
12 jatuh berserakan,
rusak
Bahaya Fisik 3 2 6 risk
risiko tertusuk
pada petugas

AC kamar pasien Maintenance AC yang Pelayanan

13
tidak dingin tidak rutin pasien
3 4 12 High risk

lift karyawan dan

Pelayanan
14 pasien sering maintenance kurang
pasien
2 4 8 High risk
rusak
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

lift alat steril dan Pelayanan

15
on steril rusak
maintenance kurang
pasien
2 4 8 High risk

ketersediaan
kantong sampah
Moderate
16 medis dan non pengadaan kurang Bahaya Biologi 1 4 4 risk
medis tidak
sesuai

penyimpanan
susu formula
tidak sesuai kulkas penyimpanan susu Extreme
17
standart karena formula kurang
Bahaya Kimia 5 5 25 risk
kapasitas kulkas
terbatas

suhu formula dan

asi yg diberikan
Extreme
18 ke bayi tidak tdak adanya milk warmer Bahaya Fisik 5 4 20 risk
sesuai standart
pasteurisasi

suhu ruangan
perawatan AC tidak Extreme
19 NICU tdak sesuai
maintenen
Bahaya Kimia 5 4 20 risk
standart

Keterlambatan
20
klaim
Komputer rusak Finansial 4 2 8 High risk

Keterlambatan
21
klaim
Printer rusak Finansial 4 2 8 High risk
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Keterlambatan
22
klaim
Daya listrik naik turun Finansial 4 2 8 High risk

PLN padam,adanya Pelayanan Extreme

23 Kegagalan Listrik
gangguan kabel induk, pasien
4 4 16 risk

Bahan
Kegagalan bakar,sistem,pemeliharaan
24
Genset kurang baik,genset sudah
Finansial 5 2 10 High risk
tua

Kegagalan Gas Pengisian telat,kebocoran Pelayanan Moderate

25
Medis outlet dan instalasi pasien
2 2 4 risk

Pemeliharaan kurang
26 Kegagalan UPS baik,penggantian accu Finansial 4 3 12 High risk
tidak tepat waktu

Pengawasan kinerja
Vendor
Pelayanan Extreme
27 Kegagalan Boiler kurang,pemeliharaan
pasien
5 3 15 risk
kurang baik,boiler sudah
tua

Kegagalan PGN / Sumber utama gas alam Pelayanan Moderate

28
Gas Alam sering gangguan pasien
3 2 6 risk
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Pengawasan kinerja
Vendor
Pelayanan Extreme
29 Kegagalan Chiller kurang,pemeliharaan
pasien
3 5 15 risk
kurang baik,chiller sudah
tua

Pengawasan kinerja
Vendor Pelayanan Extreme
30 Kegagalan Lift
kurang,pemeliharaan pasien
4 4 16 risk
kurang baik,lift sudah tua

Lifetime instalasi / kabel Pelayanan Moderate

31 Tersengat Listrik
terlalu tua pasien
5 1 5 risk

Kurangnya
kepatuhan
kurangnya kesadaran pelayanan
32 pembuangan
petugas pasien
3 4 12 High risk
sampah sesuai
klasifikasi

Tidak bisa
melacak jika
Extreme
33 terjadi tindakan cctv tidak bisa merekam Operasional 5 5 25 risk
kriminal di nicu
gbpt

Lift macet sdh 2

minggu sdh lapor Pelayanan
34
blm ada TL((Poli
Adanya kebocoran air
pasien
3 3 9 High risk
Audiologi)

Tempat pencucian
Tempat pencucian alat
35 alat tidak sesuai
tidak ada
Finansial 2 5 10 High risk
standar
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Ruangan tidak AC sering Moderate

36
nyaman / panas mati/Maintenance kurang
Finansial 3 2 6 risk

Suhu ruangan Pelayanan Moderate

37
panas
AC rusak
pasien
2 3 6 risk

Extreme
38 Udara panas ac sering rusak operasional 5 5 25 risk

Suhu ruangan di AC tidak dilakukan Extreme

39
luar standar maintenance
Bahaya Fisik 4 4 16 risk

Suhu ruangan di AC rusak dan tidak Pelayanan Extreme

40
luar standar berfungsi maksimal pasien
4 4 16 risk

Pelayanan Extreme
41 AC rusak pemakaian terus menerus
pasien
4 4 16 risk

Suhu ruang
pemakaian ac yang terus Pelayanan
42 dispensing sering
menerus pasien
3 3 9 High risk
tidak sesuai
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Suhu ruangan Pelayanan

43
panas
Acrusak
pasien
4 3 12 High risk

AC sering tidak Pelayanan

44
berfungsi optimal
unit AC sudah lama
pasien
2 4 8 High risk

persediaan
karena tidak ada oksigen Pelayanan
45 tabung oksigen
sentral pasien
3 3 9 High risk
yang terbatas

Telepon ruangan Extreme

46
sering rusak
Jaringan rusak Operasional 4 4 16 risk

AC dan kipas
angin kamar Extreme
47
pasien sering
Operasional 3 5 15 risk
rusak

Moderate
48 AC Bocor Peralatan yang rusak Finansial 2 2 4 risk

49 Blower mati Peralatan yang rusak Finansial 4 2 8 High risk

 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Tempat Sampah
Tempat Sampah Terlalu
50 Limbah Farmasi
Kecil
Bahaya Fisik 3 3 9 High risk
Selalu meluber

pemilahan
sampah yang kurangnya edukasi tentang
Moderate
51 masih rendah dan pemilahan sampah medis Bahaya Biologi 2 3 6 risk
sampah cepat dan nonmedis
penuh

Oksigen central banyak pasien yang Pelayanan

52
kurang membutuhkan oksigen pasien
3 3 9 High risk

AC MATI DAN
Moderate
53 TIDAK SISTEM UTILISASI FINANSIAL 1 5 5 risk
BERFUNGSI

Extreme
54 EXHOUSER SISTEM UTILISASI FINANSIAL 5 5 25 risk

Penempatan titik Tempat titik sentral oksigen

Pelayanan Extreme
55 oksigen sentral yang masih sejajar dengan
pasien
4 4 16 risk
yang tidak safety bed pasien

Maintainance perawatan
AC kurang maksimal dan
jumlah AC yang tidak Pelayanan
56 AC Rusak
sebanding dengan luas pasien
3 3 9 High risk
ruangan dan kapasitas
pasien
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Extreme
57 Ac mati/ rusak maitenance yang kurang Operasional 5 5 25 risk

tempat sampah produk atau bahan yg

58
injak rusak mudah rusak
Operasional 1 3 3 Low risk

ac tidak berfungsi
Moderate
59 dengan faktor mesin ac Operasional 1 4 4 risk
baik/rusak

saluran
Moderate
60 pembuangan Ac faktor mesin ac Operasional 1 4 4 risk
bocor

saluran air limbah

Kebersihan lingkungan Moderate
61 kamar mandi
yang kurang higieni
Operasional 1 4 4 risk
buntu

Banyak sampah
antara sampah
Moderate
62 medis dan non kurang kesadaran SDM Bahaya Biologi 2 2 4 risk
medis yang
tercampur

Kurang terpenuhi Manometer dan humidifier Pelayanan

63
dosis oksigen ngowos pasien
3 1 3 Low risk
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Maintenance AC yang
64 Ac Rusak
tidak teratur
Operasional 2 4 8 High risk

65 Tembok berjamur Pembuangan air AC Bahaya Fisik 1 2 2 Low risk

Pasien komplain
AC di ruangan Pelayanan
66
tidak dingin dan
AC rusak
pasien
2 4 8 High risk
bocor

Kebocoran gas Maintenance alat yang Moderate

67
oksigen sentral kurang
Bahaya Fisik 3 2 6 risk

banjir di galeri pembuangan air kurang Moderate

68
belakang lancar
Bahaya Fisik 2 3 6 risk

Komunikasi antar Telpon rusak karena

Moderate
69 ruangan gangguan instalasi Operasional 1 5 5 risk
terganggu jaringan telpon

suhu ruang tidak AC central tidak mampu

pelayanan Extreme
70 memenuhi menjaga suhu ruang
pasien
3 5 15 risk
standar sesuai standar
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

Limbah kimia cat

untuk pewarnaan
Tidak ada lapisan stainless
ZN yang Moderate
71
menempel pada
yang menutupi dinding Finansial 1 5 5 risk
tempat pengecatan
dinding tempat
pengecatan

outdor ac berada di
Pelayanan Extreme
72 suhu tidak optimal ketinggian yg sulit di capai/
pasien
5 3 15 risk
di bersihkan

Suhu ruang kerja Pendingin ruangan tidak Moderate

73
yang panas berfungsi dengan baik
Bahaya fisik 1 5 5 risk

Barang- barang di
Gudang rusak
Bocornya limbah saluran Extreme
74 (alkes,buku2,
Kamar Mandi Rawat Jalan
Bahaya Kimia 5 3 15 risk
majalah, gudang
kotor dan bau

Resiko
tercampurnya Kurangnya pemahaman
Moderate
75 sampah medis keluarga pasien terkait Operasional 1 5 5 risk
dan sampah pemilahan sampah
umum

tidak ketersediaan
76
air bersih
kran air sering mati Operasional 2 4 8 High risk

wastafel cuci tangan ruang

cuci tangan tidak Extreme
77
aseptik
intensive tidak sesuai Kepatuhan 4 4 16 risk
standar
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
Kategori risiko
kejadian
No Penyebab (akar masalah) (sesuai akar
(Risiko potensial

(CxL)
1-5

1-5
masalah)
atau risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8

abu pasca bakar di

Menghirup asap
78
pembakaran
incinerator masih berwarna Bahaya Fisik 4 2 8 High risk
gelap

Terpapar bau bak sampah yang tidak

79
sampah tertutup
Reputasi 4 2 8 High risk
Controllability (Cl)

Skor Risiko
1-4

9 10

Cl Skor Risiko

4 60

3 60

3 60

3 60

3 45

3 45

3 45
 Controllability (Cl)

2
2
2
2
1
2
2
9
1-4

3
4
8
10
Skor Risiko

16
24
12
18
 Controllability (Cl)

4
4
3
3
4
1
2
9
1-4

4
10
Skor Risiko

32
32
60
60
16

100
 Controllability (Cl)

2
2
3
3
2
2
3
9
1-4

10
Skor Risiko

12
30
36
12
20
32
24
 Controllability (Cl)

2
3
4
4
3
2
3
9
1-4

10
Skor Risiko

20
27
48
15
32
45

100
 Controllability (Cl)

2
3
3
2
4
3
2
9
1-4

10
Skor Risiko

18
48
48
32
18
12

100
 Controllability (Cl)

1
1
3
2
3
1
4
9
1-4

8
4
8
10
Skor Risiko

45
32
27
48
 Controllability (Cl)

2
3
1
1
3
3
2
9
1-4

5
10
Skor Risiko

18
48
25
27
18
18
 Controllability (Cl)

1
2
2
2
2
1
4
9
1-4

3
8
8
8
8
3
10
Skor Risiko

100
 Controllability (Cl)

4
1
2
2
3
1
3
9
1-4

5
2
10
Skor Risiko

60
12
12
24
24
 Controllability (Cl)

4
2
1
4
2
4
1
9
1-4

5
5
10
Skor Risiko

64
16
60
10
60
 Controllability (Cl)

2
2
9
1-4

10
Skor Risiko

16
16
 RATING
ANALISIS RISIKO

Controllability (Cl)
(CXL) Description
Deskripsi risiko/ Kategori

Consequence (C)

Skor Risiko
Likelihood (L)

Ranking
kejadian Penyebab risiko

1-4
No (Risiko potensial (akar (sesuai

(CxL)
1-5

1-5
atau risiko masalah) akar
aktual) masalah)

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Sudah
mengirim
surat
pengajuan
Alat pengukur
permintaan Extreme
2 vital sign tidak
alat
Reputasi 4 5 20 risk
4 80
lengkap
pengukur
vital sign
tapi belum
terpenuhi

3 dari 6
autoclave
yang ada
Sterilisasi rusak,
Extreme
3 peralatan gigi sudah Reputasi 5 4 20 risk
4 80
tidak maksimal lapor tapi
belum ada
tindak
lanjut
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Belum
adanya
jadwal
Suhu mesin pemelihara
Bahaya
4 diswasher an alat
biologi
3 4 12 High risk 3 36
kurang stabil karena
pemakaian
terus
menerus

Melambatnya
pelayanan Tidak ada
karena tidak alat,bila
7
tersedianya alat inden alat
Finansial 3 4 12 High risk 1 12
kedokteran lama
( EKG, dll)

Mesin
Terganggunya cathlab
Bahaya Extreme
8 Pelayanan di belum ada
Fisik
5 5 25 risk
4 100
cathlab ijin
BAPETEN

Terganggunya
BHP yang
Pelayanan dan Pelayanan Extreme
9
pembatalan
sering
pasien
4 4 16 risk
2 32
kosong
pasien

Beberapa
Terganggunya mesisin
Pelayanan
10 pelayanan canggih
pasien
3 3 9 High risk 3 27
pasien tidak
terkalibrasi
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

tidak ada
Kekurangan penambah
penyediaan an kursi Pelayanan Extreme
12
brankart dan roda/ pasien
4 4 16 risk
2 32
kursi roda brankart
baru
tidak ada
Kekurangan penambah Pelayanan Extreme
13
syringe pump an syringe pasien
5 5 25 risk
3 75
pump baru

Kurang tidak ada

tersedianya penambah
Pelayanan Extreme
14 manometer an
pasien
5 5 25 risk
3 75
dinding dan manometer
transport baru

tidak ada
Kekurangan penambah Pelayanan
15
standart infus an standart pasien
4 3 12 High risk 2 24
infus baru

tidak
Kurang adanya
tersedianya penambah Pelayanan Extreme
16
tensimeter an pasien
5 4 20 risk
3 60
digital tensimeter
digital baru
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Pemberian
kadar oksigen
pada pasien SpO2 Pelayanan Extreme
17
tidak bisa rusak pasien
5 3 15 risk
3 45
diketahui
dengan baik

Penggunaan
infus pump yang
Infus pump Bahaya Extreme
18 tidak sesuai
kurang Fisik
4 4 16 risk
3 48
standar (1 px =
1 infus pump)

Pemeriksaan
kurangnya
vital sign bayi Pelayanan Extreme
19
kurang
bedside
pasien
5 5 25 risk
4 100
monitor
maksimal

pelayanan pd
byyg
masker o2 Pelayanan
20 menggunakan
kurang, pasien
4 3 12 High risk 3 36
o2 kurang
maximal
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

pelayanan pada
bayi yang
memerlukan
laringoskop Bahaya Extreme
21 intubasi
e kurang Fisik
5 5 25 risk
4 100
endotrakeal
tube kurang
optimal

perawatan
inhalasi pada alat
Bahaya
22 pasien dengan nebulezer
Fisik
4 3 12 High risk 3 36
pnemonia kurang
kurang optimal

perawatan pada
alat foto
bayi dengan Bahaya
23
hiperbilirubin
therapi
Fisik
4 3 12 High risk 3 36
kurang
kurang optimal

inkubator
perawatan pada tidak
Pelayanan Extreme
24 bayi BBLR sesuai
pasien
5 4 20 risk
4 80
kurang optimal dengan
kapasitas
penggunaa
Monitor banyak n yang Pelayanan Extreme
25
yang rusak terus pasien
4 4 16 risk
3 48
menerus
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

asesoris di
Ventilator
dalam
banyak yang Pelayanan Extreme
26
tidak bisa
ventilator
pasien
4 5 20 risk
4 80
tidak
dipakai
tersedia

Defibrilator tidak Batery

dapat back up
Pelayanan
28 digunakan rusak atau
pasien
4 3 12 High risk 2 24
tanpa terhubung sudah
listrik lemah

Pemasang
Alat rekam
an kertas
jantung atau
terbalik Pelayanan
29 ECG tidak dapat
oleh pasien
3 3 9 High risk 3 27
menampilkan
petugas di
hasil print out
ruangan

Kerusakan
pada
Probe atau
Tranduser
USG tidak dapat
karena
menampilkan Pelayanan
30
gambar pada
pemakaian
pasien
4 3 12 High risk 2 24
dan
layar monitor
perawatan
yang
kurang
maksimal
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Sistem
pendingin
Alat MRI tidak Chiller MRI
Pelayanan
31 dapat bermasala
pasien
4 3 12 High risk 2 24
beroperasi h,
pemelihara
an kurang

Lifetime
Tabung X-Ray
Scan
CT Scan Pelayanan
32
melampaui Life
Tabung
pasien
4 3 12 High risk 2 24
sudah
time scan
tercapai,

Life time
O2 cell
sudah
Ventilator tidak
tercapai, Pelayanan Extreme
33 dapat
penggantia pasien
4 4 16 risk
3 48
digunakan
n part o2
cell secara
berkala

Flow
sensor
Ventilator tidak rusak
Pelayanan Extreme
34 dapat karena
pasien
4 4 16 risk
3 48
digunakan pemakaian
beberapa
kali
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Flow
sensor
Mesin anastesi rusak
Pelayanan Extreme
35 tidak dapat karena
pasien
4 4 16 risk
3 48
digunakan pemakaian
beberapa
kali

Life time
O2 cell
sudah
Mesin anastesi
tercapai, Pelayanan Extreme
36 tidak dapat
penggantia pasien
4 4 16 risk
3 48
digunakan
n part o2
cell secara
berkala

karena Oli
FD
Mesin Cath Lab
Detektor Extreme
37 tidak dapat di
sudah
Finansial 4 4 16 risk
3 48
operasikan
mencapai
lifetime
Filter
Mesin Cath Lab Radiator
Extreme
38 tidak dapat di Tube Finansial 4 4 16 risk
3 48
operasikan Sudah
kotor
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Accesories
rusak
Bedside karena
monitor tidak pemakaian
dapat dan Pelayanan Extreme
39
menampilkan perawatan pasien
4 4 16 risk
3 48
SPO2 , ECG, yang
dan NIBP kurang baik
oleh user di
ruangan

Alat Syringe
pump, Infuse Batery
pump tidak back up
Pelayanan Extreme
40 dapat rusak atau
pasien
4 4 16 risk
3 48
digunakan sudah
tanpa terhubung lemah
listrik

Kondisi
bangunan
bangunan cat
lama belum
perlu Bahaya
41
diganti,karena
pernah ada
Biologi
3 3 9 High risk 3 27
pengecata
berjamur dan
n >10 th
mengelupas

Clinitron bed
tidak ada
tidak berfungsi
42
secara
maintenanc finansial 3 3 9 High risk 3 27
e alat
maksimal
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

O2 cell Pelayanan Extreme

43 Ventilator rusak
habis pasien
5 5 25 risk
3 75

Tidak bisa
Nebulizer Pelayanan Extreme
44 memberikan
rusak pasien
5 5 25 risk
4 100
pelayanan

Tidak bisa
Manset Pelayanan Extreme
45 memberikan
rusak pasien
4 5 20 risk
3 60
pelayanan

Tidak bisa
menerima
pasien baru Ventilator Pelayanan Extreme
46
yang rusak pasien
4 5 20 risk
3 60
membutuhkan
ventilator

Peralatan
Tabung Nitrogen Bahaya Moderate
47
cair rusak
yan yang
Fisik
2 2 4 risk
3 12
rusak

Keterbatasan Ketidaksei
alat untuk mbangan
Pelayanan Moderate
48 pemeriksaan jumlah
pasien
2 3 6 risk
2 12
tanda vital di pasien dan
tiap kamar alat

Belum tersedia
Pelayanan Extreme
49 Pressure Gate Pengadaan
pasien
4 5 20 risk
4 80
Oksigen Central
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Belum tersedia
O2 Cell Pelayanan Extreme
50
Ventilator sejak
Pengadaan
pasien
4 5 20 risk
4 80
2017

Jumlah cup
Penyediaa
51 pompa ASI
n kurang
Finansial 3 4 12 High risk 2 24
terbatas

Klep/katup Pengajuan
Extreme
52 pompa ASI belum Finansial 5 3 15 risk
2 30
kosong disetujui

Menunggu
Waktu tunggu Operasiona Moderate
53
jadwal operasi
tersedianya
l
2 3 6 risk
3 18
ventilator

Aksesoris
Pemakaian Moderate
54 monitor ada
tidak baik
Finansial 1 4 4 risk
3 12
yangrusak

Kekurangan/
ketidaktersediaa Ketersedia
Pelayanan
55 n peralatan n sumber
pasien
2 4 8 High risk 2 16
oksigen daya
transport

Ketidakadekuat
Pemelihara Pelayanan Extreme
56 an peralatan
an alat pasien
4 4 16 risk
2 32
suction
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

Suhu ruangan Pemelihara

57
di luar standart an alat
Kepatuhan 3 3 9 High risk 4 36

Suction kurang Alat sudah Pelayanan

58
berfungsi lama pasien
4 3 12 High risk 3 36

Stetoskop turn over

59 sering PPDS Finansial 4 3 12 High risk 3 36
hilang/rusak tinggi

Tensimeter
Sering
manual sering
dipakai dan
rusak dan Operasiona
60
tensimeter
tidak
l
3 4 12 High risk 2 24
disediakan
digital sering
baterai
mati

DC Shock
Peralatan Moderate
61 macet, kertas
yang rusak
Finansial 2 2 4 risk
1 4
tidak keluar

MANOMETER
O2 SENTRAL PERBEKA Extreme
62
KURANG 4 LAN
FINANSIAL 5 5 25 risk
1 25
TITIK

MANOMETER
PERBEKA Extreme
63 O2 TABUNG
LAN
FINANSIAL 5 5 25 risk
1 25
KURANG
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

MANSET
MONITOR SISTEM Extreme
64
BANYAK YANG UTILISASI
FINANSIAL 4 5 20 risk
1 20
RUSAK

scop
sdh lama Pelayanan Extreme
66 bronkoskopi
pemakaian pasien
5 5 25 risk
4 100
rusak

jumlah
Pelayanan Extreme
67 assesoris fob pengadaan
pasien
4 4 16 risk
4 64
terbatas

Tidak
sudah
mempunyai
pengusula Bahaya Extreme
68 mesin dan
n blm Fisik
4 4 16 risk
3 48
tempat
realisasi
pencucian alat

Tidak
adanya
Tensi Digital
anggaran
69 tidak tersedia
pembelian
Finansial 2 5 10 High risk 1 10
batrai
baterai
tensi digital

platelet
penyimpanan agitator
trombosit yang dan pelayanan Moderate
71
belum sesuai inkubatorny pasien
2 3 6 risk
4 24
standar a masih
kurang
 Penyebab
Deskripsi risiko/ (CXL)
No (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
kejadian Description
masalah)

pelayanan
pemakaian trolly
oksogen pada emergency Bahaya Extreme
72
pasien dengan tempatnya Fisik
4 4 16 risk
3 48
penurunan jauh
kesadaran

resiko jatuh
jumlah
pada pasien
kursi roda Bahaya Extreme
73 kontrol usia
yang Fisik
5 5 25 risk
4 100
tua/kelemahan
terbatas
fisik

Belum
adanya
Alat - alat medis
jadwal Operasiona Moderate
74 belum
pengeceka l
1 5 5 risk
3 15
terkalibrasi
n alat
medis
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Consequence (C)
Kategori

Likelihood (L)
Deskripsi risiko/ kejadian
Penyebab (akar risiko
No (Risiko potensial atau
masalah) (sesuai akar

(CxL)
1-5

1-5
risiko aktual)
masalah)

1 3 4 5 6 7 8

Penyebab (akar (CXL)

No Deskripsi risiko/ kejadian Kategori risiko C L CxL
masalah) Description

Belum dilakukan
Bahaya
1 medical check up untuk Belum diusulkan
Psikososial
1 2 2 Low risk
karyawan
Tidak ada
Risiko kesehatan medical check up
2
karyawan rutin untuk
Finansial 3 4 12 High risk
petugas
Tidak ada
Risiko kesehatan program
3
karyawan vaksinasi untuk
Finansial 3 4 12 High risk
karyawan
Resiko low back pain
pada petugas karena Moderate
4
sering mengangkat
Survei pegawai Operasional 4 1 4 risk
pasien

CS tidak
Potensial tertusuk jarum membuang
Bahaya
5 karena safety box sering sampah tajam
Biologi
5 2 10 High risk
jebol yang sudah
penuh

Kurangnya
Low Back Pain pada Bahaya Moderate
6
perawat atau dokter
penerapan posisi
Ergonomi
2 2 4 risk
ergonomis

Banyaknya orang
yang keluar Bahaya
7 Ada lalat di ruangan
masuk ke Biologi
2 4 8 High risk
ruangan
Masih adanya kurang higiene Bahaya
8
lalat,tikus,kecoa saitasi Biologi
3 4 12 High risk

Paien mengalami
Low Presure Pelayanan
9 hypoxia/ ventilatpr tidak
Oksigen pasien
3 4 12 High risk
berfungsi
Tidak cukup
Bahaya
10 Dekubitus tersedia kasur
Fisik
3 4 12 High risk
anti dekubitus

Bau
Gangguan saluran spoelhok/saluran Bahaya Moderate
11
pernafasan pembuangan Fisik
2 2 4 risk
yang tidak lancar
 Penyebab (akar (CXL)
No Deskripsi risiko/ kejadian Kategori risiko C L CxL
masalah) Description

Kurang nya
Pelayanan
12 Tertusuk jarum kepatuhan
pasien
3 3 9 High risk
terhadap SPO
Belum dilakukan
Bahaya Moderate
13 medical check up untuk Sumber dana
Fisik
3 2 6 risk
karyawan
Keberadaan binatang Banyak makanan Bahaya Extreme
14
pengganggu sisa Kimia
4 5 20 risk
Belum dilakukan
banyaknya
15 medical check up untuk
karyawan
Finansial 3 4 12 High risk
karyawan
Petugas kurang
Resiko penularan / patuh Bahaya
16
penyakit akibat kerja menggunakan Fisik
4 3 12 High risk
APD
tidak adanya
pemberian vaksin
17 Vaksinasi karyawan
secara
Finansial 4 3 12 High risk
berkelanjutan
Terpaparnya petugas
dan pasien dengan
tembok dan atap
18 kelembaban udara
berjamur
Operasional 1 3 3 Low risk
ruangan yang tidak
terstandar
Tembok kamar Bahaya
19 Risiko infeksi
mandi berjamur Biologi
1 2 2 Low risk

Masih ditemukan
Risiko transmisi Bahaya
20
penyakit
kucing, kecoak,
Biologi
1 1 1 Low risk
tikus

Suhu kamar
Bahaya Moderate
21 Risiko infeksi pasien/ruangan
Biologi
2 2 4 risk
panas
hewan pengganggu
(nyamuk, kecoak,tikus) saluran got Moderate
22
masuk ke ruang terbuka
Operasional 1 4 4 risk
perawatan

Jendela ruangan
yang terhubung
langsung dengan
Pelayanan
23 Tomcat udara luar yang
pasien
3 3 9 High risk
terdapat banyak
pohon-pohon di
dekatnya

Jumlah koloni
Banyaknya kusen pintu rayap yang Moderate
24
kayu yang rusak meningkat di
Finansial 2 3 6 risk
ruangan
 Penyebab (akar (CXL)
No Deskripsi risiko/ kejadian Kategori risiko C L CxL
masalah) Description

Tidak menggunakan
skort pada saat Kurangnya Bahaya Moderate
25
pemilahan sprei yang kesadaran Fisik
2 3 6 risk
kotor

Keberadaan binatang banyak lubang di Pelayanan Moderate

26
pengganggu galeri pasien
1 5 5 risk

Keberadaan binatang lingkungan Bahaya Moderate

27
pengganggu lembab Biologi
1 5 5 risk

Keberadaan binatang
Bahaya
28 pengganggu(ada got yang terbuka
Biologi
3 4 12 High risk
tikus,kecoa dan kucing)

Keberadaan binatang
lingkungan yang Bahaya
29 pengganggu(ada
kotor Biologi
3 4 12 High risk
tikus,kecoa dan kucing)

Masih ditemukan
kurang
penangan linen kotor di
30
ruangan tanpa memakai
pengetahuan Reputasi 2 4 8 High risk
resiko infeksi
APD
Sirkulasi udara
Suhu ruangan diluar Bahaya Moderate
31
standar/ panas
diruangan kurang
Biologi
2 2 4 risk
baik
Keterbatasan
Linen bersih mudah lemari
32
terkontaminasi penyimpanan
Finansial 3 3 9 High risk
linen
Ruangan
Bau dikamar mandi tertutup, lembab,
Extreme
33 tidak sedap, tikus di respon Finansial 3 5 15 risk
ruang arsip pengajuan
renovasi lambat
Bau tidak sedap di Pelayanan Extreme
34
ruang Day Care
Toilet buntu
pasien
5 3 15 risk
Belum dilakukan
Moderate
35 medical check up untuk Tidak ada Dana Reputasi 2 2 4 risk
karyawan
Bahaya
36 Tertusuk jarum Human error
biologi
4 3 12 High risk

Bahaya
37 Tersayat pisau Human error
biologi
4 3 12 High risk

masih banyaknya
Lalat, kucing, tikus, makanan/ sisa Extreme
38
kecoa berkeliaran makanan di
Reputasi 4 4 16 risk
ruangan

Kucing pengganggu
banya kucing
membuat barang Pelayanan Moderate
39
berserakan dan sampah
masuk ruang
pasien
2 2 4 risk
perawatan
sering tumpah
40 Area berjamur Gedung lama Finansial 2 5 10 High risk
Controllability (Cl)

Skor Risiko
1-4

9 10

Cl Skor Risiko

4 8

1 12

1 12

2 8

2 20

2 8

4 32

3 36

2 24

2 24

4 16
Cl Skor Risiko

1 9

1 6

3 60

2 24

1 12

2 24

1 3

3 6

3 3

3 12

3 12

2 18

2 12
Cl Skor Risiko

2 12

1 5

2 10

3 36

3 36

2 16

3 12

2 18

1 15

4 60

3 12

2 24

2 24

2 32

2 8

4 40
 RATING
ANALISIS RISIKO

Consequence (C)

Likelihood (L)
Deskripsi risiko/ kejadian Kategori risiko
No (Risiko potensial atau risiko Penyebab (akar masalah) (sesuai akar

(CxL)
1-5

1-5
aktual) masalah)

1 3 4 5 6 7 8

No Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL

Kepatuhan penggunaan APD Perilaku petugas yang kurang

1
yang kurang patuh
Bahaya Fisik 4 4 16
lampu TL mati sudah
Ruang pelayanan Bedah kurang Pelayanan
2
terang
mengajukan tapi belum
pasien
1 3 3
dipenuhi
Petugas Cleaning service
Lantai licin di ruang pengolahan
3
makanan
tidak segera membersihkan Bahaya fisik 2 2 4
percikan minyak
Banyak komputer yang
Penataan kabel monitor yang
4
kurang rapi dan kurang aman
digunakan untuk menunjang Bahaya Fisik 4 3 12
pelayanan
Proses pencucian alat dan
Belum ada tempat khusus
5 bahan lain di lakukan tidak
untuk pencucian alat
Bahaya Biologi 4 5 20
sesuai standart
Risiko kejatuhan plafon dan
6
lampu di ruang tindakan
Ketersedian sumber daya Operasional 5 2 10
Jamur ditemukan diatap kamar
7
pasien
atap bocor Operasional 3 1 3
Pemakaian APD scoot perawat kurang memahami
8
chemoterapi pentingnya apd
Finansial 3 4 12
Risiko tersengat listrik bagi Stop kontak di ruang rawat Pelayanan
9
petugas maupun pasien inap rusak pasien
3 3 9
Tempat parkir motor tidak
10 Tergelincirnya pengemudi motor
sesuai standar
Finansial 3 4 12

Kamar Pasien Sering Rembes

11
Dan Bocor Saat Hujan
Kerusakan Bangunan Reputasi 4 5 20

Area Di Dinding Dinding Kamar

12
Banyak Yang Berjamur
Kerusakan Bangunan Reputasi 4 5 20
Kondisi pasien lemah;
Komplikasi penyakit; Akses Pelayanan
13 Resiko Jatuh pada pasien HD
keluar inst HD menuju ruang pasien
3 3 9
Kelembaban suhu ruangan yang rawat inap curam
14
tidak sesuai standar
Dinding berjamur Bahaya Biologi 3 3 9

Saluran instalasi AC central Pelayanan

15 Atap bocor
bocor dan mengenai atap pasien
3 4 12
16 Tekanan positif ok terganggu pintu rusak Bahaya Biologi 1 1 1

Tempat penumpukan linen kotor

dan sampah medis jadi satu
17
dengan pencucian instumnen
keterbatasan tempat Bahaya Biologi 1 2 2
dan packing alat bersih jadi satu
No Deskripsi risiko/ kejadian Penyebab (akar masalah) Kategori risiko C L CxL

Terpapar sinar radiasi bagi

18
petugas
Apon rusak,retak,berlubang Bahaya Fisik 5 5 25
Kurangnya perilaku petugas
Kurangnya kebersihan dan
19
keamanan air di dapur susu
akan kebersihan dan Bahaya biologi 4 3 12
keamanan susu
Keselamatan kerja petugas yang
20
kurang safety
petugas tertimpa atap bocor Bahaya Fisik 5 5 25

Pelayanan
21 Beban kerja yang terlalu berat Petugas kelelahan
pasien
5 5 25
Dinding berjamur ,terkena air
22 Terganggunya pelayanan
AC
Bahaya Fisik 3 2 6
penurunan atau pencegahan
Pelayanan
23 umur ban mobil tua insiden keselamatan terhadap
pasien
5 4 20
penurunan atau
pasien dan staf pencegahan
Pelayanan
24 exhaust ambulans insiden keselamatan terhadap
pasien
4 3 12
pasien dan staf
survei kepuasaan dan
25 akses jalan
komplain pelanggan eksternal
Reputasi 3 3 9

26 Resiko terpapar sinar x ray Apron Image Kurang Bahaya Fisik 4 4 16

 Controllability (Cl)
(CXL) Description

Skor Risiko

Ranking
1-4

9 10 11
(CXL) Skor
Cl
Description Risiko
Extreme
risk
3 48

Low risk 4 12

Moderate
risk
2 8

High risk 2 24

Extreme
risk
4 80

High risk 3 30

Low risk 2 6

High risk 2 24

High risk 2 18

High risk 2 24

Extreme
risk
2 40

Extreme
risk
4 80

High risk 1 9

High risk 2 18

High risk 2 24
Low risk 3 3

Low risk 2 4
 (CXL) Skor
Cl
Description Risiko
Extreme
risk
4 100

High risk 2 24

Extreme
risk
4 100

Extreme
risk
4 100
Moderate
risk
2 12
Extreme
risk
2 40
High risk 3 36

High risk 2 18

Extreme
risk
4 64
 RATING
ANALISIS RISIKO

Controllability (Cl)
Deskripsi

(CXL) Description
Kategori

Consequence (C)
risiko/

Likelihood (L)
risiko
kejadian Penyebab

1-4
No (sesuai
(Risiko (akar masalah)

(CxL)
1-5

1-5
akar
potensial atau
masalah)
risiko aktual)

1 3 4 5 6 7 8 9
Deskripsi risiko/ Penyebab (akar (CXL)
No Kategori risiko C L CxL Cl
kejadian masalah) Description
sudah
tidak memiliki pengusulan Bahaya
1
eye wash belum Fisik
3 3 9 High risk 3

realisasi
tidak adanya
Suhu AC di
Moderate
2 ruangan di ruangan Finansial 1 5 5 risk
1
luar standar penyimpanan
B3

Terpaparnya
petugas Ketidak
cleaning patuhan
service Cleaning
3
dengan Service
Kepatuhan 2 5 10 High risk 2

sampah menggunakan
medis dan APD
cairan B3

Ketidak
Terpaparnya
patuhan
petugas
petugas
4 dengan
menggunakan
Kepatuhan 2 5 10 High risk 2
cairan
APD
sitostatika
Kemoterapi
Petugas Ruang kerja
terpapar B3 tidak Bahaya
5
(formalin, memenuhi kimia
3 5 15 Extreme risk 3

xylol,alkohol) standar
Petugas Exhaust fan
terpapar B3 kurang Bahaya
6
(formalin, beroperasi kimia
3 5 15 Extreme risk 3

xylol,alkohol) maksimal

Petugas Pengerjaan
terpapar sampel masih Bahaya
7
bahan secara kimia
4 5 20 Extreme risk 3

karsinogenik manual

penggunaan
Terpapar Bahaya Moderate
8
bahan B3
APD yang
Fisik
3 2 6 risk
2
tidak patuh
 Skor Risiko

Ranking

10 11

Skor Risiko

27

20

20

45

45

60

12
 RATING
ANALISIS RISIKO

(CXL) Description
Kategori

Consequence (C)
Deskripsi risiko/

Likelihood (L)
risiko
kejadian Penyebab (akar
No (sesuai
(Risiko potensial masalah)

(CxL)
1-5

1-5
akar
atau risiko aktual)
masalah)

1 3 4 5 6 7 8

Deskripsi risiko/ Penyebab (akar (CXL)

No Kategori risiko C L CxL
kejadian masalah) Description

Linen, bantal, stik inventarissasi

1 laken sering barang kurang Finansial 1 1 1 Low risk
hilang baik

Membludaknya
Tidak adanya Pelayanan
2 jumlah 4 4 16 Extreme risk
sekuriti pasien
pengunjung

Banyaknya
Kejadian Pelayanan Moderate
3 akses pintu 1 4 4 risk
pencurian HP pasien
masuk
kurang nya
Kehilanngan
4 pengawasan operasional 5 5 25 Extreme risk
barang pasien
keamanan

Lingkungan yang
tidak aman: Kurangnya
terjadi kehilangan pengawasan
5 Reputasi 3 5 15 Extreme risk
benda dan uang petugas
di ruang tunggu satpolPP
pasien

Pemgamanan
kurang baik
,pengunjung Moderate
6 Kehilangan HP Reputasi 3 2 6 risk
malam msh
banyak, lupa
menutup pintu

Kehilangan
7 Kurang hati - hati Finansial 4 4 16 Extreme risk
barang pasien
 Deskripsi risiko/ Penyebab (akar (CXL)
No Kategori risiko C L CxL
kejadian masalah) Description

Sering terjadi
Security tidak
8 kehilangan HP Kepatuhan 4 4 16 Extreme risk
selektif
dan Laptop

Pasien dan
keluarga Pengunjung Pelayanan
9 2 4 8 High risk
kehilangan harta berlebihan pasien
benda

Bantal pasien bantal sering Operasiona Moderate

10 2 2 4
sering hilang terbawa pulang l risk

Terkunci, pasien
tertabrak pintu bila pintu Pelayanan
11 5 3 15 Extreme risk
otomatis dan staf otomatis rusak pasien
tidak dapat keluar

kehilangan bebasnya akses

12 barang keluar masuk Reputasi 1 1 1 Low risk
pasien/keluarga keluarga pasien

Pintu Masuk dan

ruang perawatan keluar PPJT
tidak aman dan lantai 6 Rusak,
Operasiona
13 tdak tidak terkunci 4 5 20 Extreme risk
l
menggambarkan dan tidak
ruang intensif standart untuk
ruang intensif
 Controllability (Cl)

4
4
4
4
4
2
1
9

Cl
1-4

1
10
Skor Risiko

64
24
60
16
32

100
Skor Risiko
11
Ranking
Cl Skor Risiko

3 48

1 8

3 12

4 60

4 4

4 80
 Sumber RATING EVALUASI
1. Laporan insiden ANALISIS RISIKO RISIKO
PROGRESS/ LAP
2. Komplain
3. Survey/ronde
4. Rapat/

Controllability (Cl)
brainstorming Deskripsi RISK
5. Investigasi

(CXL) Description
risiko/ Kategori RESPONS and

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

Skor Risiko
6. Litigasi

Likelihood (L)

Ranking
kejadian Penyebab risiko ACTION PLAN DUE DATE

4. Dihindari
3. Diterima
2. Transfer
Nama Unit 7. External

1. Mitigasi
PIC

1-4
No requirement (Risiko (akar (sesuai (Apa yang kita (Batas
Kerja (risk owner)

(CxL)
1-5

1-5
potensial masalah) akar lakukan untuk Waktu)
atau risiko masalah) mengurangi
aktual) risiko)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Deskripsi Penyebab
Nama Unit (CXL)
No Sumber risiko/ (akar Kategori risiko C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja Description
kejadian masalah)
Irna Anak Pelayanan Perbaikan Agustus
1
Bobo
Komplain Tsunami Banjir
pasien
3 3 9 High risk 4 36 Mitigasi
saluran air 2019
ISL 6

Pompa
penyedot
air belum
terpasang,
Banjir saat Pemasangan
Irna Bedah letak Pelayanan Agustus
2
Dahlia
Laporan insiden musim
ruangan pasien
4 3 12 High risk 4 48 Mitigasi pompa
2019
ISL 6
penghujan penyedot air
lebih
rendah
dibanding
sekitar

Jatuh,
Penggantian
Sumber
Mikrobiolog Gas LPG Bahaya Extreme selang dan Agustus
3
i Klinik
Laporan insiden
Meledak
Api, Selang
Fisik
3 5 15 risk
1 15 Mitigasi
pemeliharaan 2019
IPSM 4
regulator
secara berkala
aus
ROGRESS/ LAPORAN MONEV

Status
(Open, Late
Laporan
Increased,
Singkat
Decreased,
Closed)

17 18

Masih
Open
Proses

Masih
Open
Proses

Masih
Open
Proses