FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa :
NIM :
R.S / Ruangan :
Tanggal :

PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek : Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa : Agama :
Agama : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
Kunjungan ke:
Pertama Kedua Ketiga

Keempat Lebih dari empat

B. Anamnesa Haid :
 Menarhce : ( Usia ) .....................................................
 Siklus Haid : ..................................................................
 Lama Haid : ..................................................................
 Keluhan Nyeri haid : ..................................................................

C. Riwayat Kehamilan Dahulu :

 Keluhan/ Masalah selama hamil :
 Pemeriksaan kehamilan : ...... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
 Imunisasi TT : ........ kali

D. Riwayat Persalinan dahulu

No Tahun Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Kehamilan Persalinan kelamin waktu lahir

1
 Bayi
1
2
dst

E. Riwayat Nifas dahulu

Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :

F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :

G. Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT :
Taksiran Persalian :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali

H. Data Umum Kesehatan saat ini :

 Gravid : ...... Partus : ....... Abortus : .......... Hidup :........
 Keadaan Umum : ............
Kesadaran : ............
Berat Badan : ............ Kg ( Sebelum hamil ...... Kg )
Tinggi Badan : ............ cm
 Tanda-tanda Vital :
TD : / mmHg Nadi : x/m
Suhu : C Pernafasan : x/m
Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala :
Muka / Dahi : Udema ya / tidak
Cloasma gravidarum : ada / tidak
Mata : Conjungtiva : Anemis / tidak
Sklera : Ikterik / tidak
Penglihatan : ...................................................................................

2
 Hidung : ....................................................................................
Mulut : Peradangan ya / tidak
Gusi : bengkak / tidak
Caries gigi : ada / tidak
Keluhan :....................................................................
Telinga : Fungsi pendengaran ..................................................
Leher : Kelenjer Getah bening : membesar / tidak
Kelenjer Thyroid : membesar /tidak
Kaku leher : ada / tidak
b. Thoraks :
Jantung : Bunyi Jantung : Teratur / tidak
HR : ....... x/m
Paru-paru : Pernafasan : ................x /m Teratur/
tidak
Suara nafas : ..................
Payudara :
 Putting susu : masuk ke dalam / datar / menonjol
 Areola : hiperpigmentasi / tidak
 Pengeluaran Colostrum : ada / tidak
 Kebersihan : ya / tidak
c. Abdomen :
Inspeksi :
Pembesaran :
Pigmentasi : Lineanigra ada/ tidak
Striae : Ada / tidak
Jaringan parut : ada / tidak
Palpasi :
Uterus : Kontraksi ya / tidak

Leopold I : Tinggi Fundus Uteri : ...... cm

Letak Kepala/ bokong/ kosong ( Lintang )
Leopold II : Kanan :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri :punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong ( Lintang )
Penurunan Kepala/ bagian terbawah janin :
sudah / belum masuk PAP
Leopold IV : Bagian kepala masuk PAP :
sebagian kecil/sebagian/sebagian besar
Auskultasi :
DJJ : ..... ..... .... = ...../menit

3
 Teratur / tidak
d. Perineum dan Genetalia :
Vagina : varises : ya / tidak
Kebersihan : bersih / tidak
Keputihan : ada / tidak
Warna :
Konsistensi :
Bau :
Haemorrhoid : ada / tidak
e. Ekstremitas ;
Ekstremitas Atas : Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Ekstremitas bawah : Edema ; ya / tidak
Varises : ya / tidak
Reflek patela :+/-

I. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi dan cairan
 Frekuensi makan ....................... x/ hari
 Jenis : .................................................
 Minum ............................. cc/ hari
 Nafsu makan : baik/ kurang
 Keluhan:...............................................................................................................
Kebiasaan Merokok : ada / tidak
Kebiasaan alkohol : ada / tidak
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : ada / tidak
b. Eliminasi
Urine : frekuensi..... x / hari
BAB : frekuensi..... x / hari
Keluhan :...........................................................................................................
c. Istirahat dan Tidur :
Pola Tidur : jam tidur perhari : ...... jam
Kebiasaan tidur :
Keluhan saat ini :
d. Aktivitas / Mobilisasi :
Masalah/ keluhan yang mengganggu aktivitas :

J. Keadaan Mental :
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima / tidak
Dukungan keluarga : mendukung / tidak

4
 Keluhan :.......................................................................................................................

K. Persiapan Persalinan :
Rencana tempat melahirkan :..........................................................................................
Kesiapan mental ibu dan keluarga : ................................................................................
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan : .............................................................

L. Anamnesa Keluarga
 Penyakit keturunan yg ada dalam keluarga :
....................................................................................................................................
 Anggota keluarga yg sakit :
....................................................................................................................................
 Riwayat anak kembar : ada / tidak

M. Anamnesa Medis :
 Penyakit yg diderita ibu sekarang : ...........................................................................
 Penyakit yg pernah diderita ibu : ............................................................................

N. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................................................................................................
...
O. Therapy :
..........................................................................................................................................
...
ALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. …………………………….......................……………………………………..........……
2. …………………………………………………………………………...............................
3. ………………………………………………………………………………........................

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

5
 KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :

6
 (Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya
keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan
yang telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian
dilakukan)
 Keadaan pasien saat pengkajian :
(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini,
dan keluhan lainnya)
C. Anamnesa Haid :
 Menarhce : ( Usia ) .....................................................
 Siklus Haid :..................................................................
 Lama Haid : ..................................................................
 Keluhan Nyeri haid : ..................................................................

D. Riwayat Persalinan dahulu

G: P: H:
No Tahun/tgl Usia Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Partus Kehamilan Persalinan kelamin bayi
Bayi waktu
lahir
1
2
dst

E. Riwayat Nifas dahulu

Lamanya nifas : ................ hari
Masalah/ keluhan : demam/ menggigil / perdarahan
Lamanya Menyusui :
F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi :
Lamanya pemakaian :
Alasan berhenti KB :
G. Riwayat Kehamilan Sekarang :
HPHT :
Taksiran Persalian :

7
 Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Imunisasi TT : ........ kali
Pemeriksaan Kehamilan : ....... x selama hamil
Dokter / bidan / dukun
H. Riwayat Psikososial :
 Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan & persalinan ini :
.................................................................................................................................
....
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :
.................................................................................................................................
....
 Harapan selama persalinan : ( Klien / keluarga ) :
.................................................................................................................................
....
 Adat kebiasaan yg berhubungan dengan persalinan :
.................................................................................................................................
....
 Respon klien terhadap persalinan :
 Tenang : ya / tidak
 Depresi : ya / tidak
 Gelisah : ya / tidak
 Cemas : ya / tidak
 Takut : ya / tidak
 Tegang : ya / tidak
 Senang : ya / tidak
 Peka : ya / tidak
 Lelah : ya / tidak
 Interaksi dengan orang lain :
.................................................................................................................................
....
 Pengetahuan ibu terhadap :
 Penggunaan orang pendukung :
...........................................................................................................................
 Teknik pernafasan / relaksasi :
...........................................................................................................................
 Mengatasi kontraksi secara aktif :
...........................................................................................................................

8
  ASI :
...........................................................................................................................
 Perawatan Bayi baru lahir :
...........................................................................................................................
 Personal Hygiene :
...........................................................................................................................
I. Pengkajian fisik secara umum
1. Kesadaran :
2. Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m
Suhu : ºC Pernafasan : x/m
3. Kepala :
- Rambut dan kulit kepala : Bersih/tidak
- Mata : Conjungtiva :
Sclera :
- Mulut :
4. Leher :
5. Dinding toraks :
6. Kandung kemih :
- Mampu berkemih : Ya/tidak
- Warna urine :
- Kandung kemih : Penuh/tidak
7. Anggota gerak (oedema : +/- ; varices : +/-)
8. Pemeriksaan Laboratorium :
..............................................................................................................................
...
9. Obat-obatan yang di dapat/ dikonsumsi saat ini :
..............................................................................................................................
....

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. …………………………….......................……………………………………..........……
2. …………………………………………………………………………...............................
3. ………………………………………………………………………………........................

9
 Dst ………………………………………………………………………………........................

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ......................... jam : ...............................
2. Tanda-Tanda Vital
TD : .............mmHg Nadi : .........X/menit Suhu : ..........C RR : ..............X/menit
3. Hasil pemeriksaan leopold :
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam :
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

10
 5. Dilakukan klisma : ya / tidak
6. Dilakukan kateterisasi urine : ya / tidak
7. Pengeluaran pervaginam :
8. Kontraksi uterus
Frekuensi : ...........X/menit
Lamanya : ...........detik
Kekuatan :
9. DJJ
Frekuensi : ...........X/menit
Kekuatan :
Teratur / tidak :
10. Status janin
Kembar :
Presentasi :
II. PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : ......mmHg Nadi : ......X/menit Suhu : ........C RR : .........X/menit
4. Lama kala I : ..............jam .............menit ...........detik
5. Tindakan khusus :
6. Keadaan psikologis ibu :
7. Kebutuhan klien :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Tindakan keperawatan :
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
10. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/Jam Kontraksi uterus DJJ Ket

11. Keluhan :
.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11
KALA II
1. Mulai Kala II : Tanggal .................... Jam ......................
2. Tanda dan gejala :
3. Tanda-Tanda Vital
TD : .........mmHg Nadi : .......X/menit Suhu : .........C RR : ..........X/menit
4. Lama kala II : ..............jam ...............menit
............detik
5. Penolong :
6. Tindakan khusus :
7. Perineum :
8. Keadaan psikologis ibu :
9. Kebutuhan klien :
10. Obat-obatan yang didapat :
11. Tindakan keperawatan :
.....................................................................................................................................
...
12. Keluhan :
.....................................................................................................................................
...

KALA III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
5. Ukuran dan berat plasenta :
6. Panjang tali pusat : ....................cm
7. Jumlah pembuluh darah : ...................arteri .................vena
8. Kelainan :
9. Perdarahan :
10. Keadaan psikososial :
11. Kebutuhan khusus :
12. Pengobatan :
13. Tindakan keperawatan :
.....................................................................................................................................
...
14. Keluhan :
.....................................................................................................................................
...

12
 KALA IV
1. Mulai jam :
2. Tanda-tanda vital :
TD : ; HR : ; RR : Temp:
3. Perdarahan pervaginam : ...............cc
4. TFU :
5. Keadan uterus :
6. After pain :
7. Robekan perineum :
8. Luka episiotomi dan jahitan : ada/tidak ada
9. Data istirahat :
Posisi berbaring :
10. Bonding Attachment :
11. Penggunaan obat-obatan :
12. Tindakan keperawatan
....................................................................................................................................
...
13. Keluhan :
....................................................................................................................................
...

Bayi :
1. Lahir tanggal / jam :
2. Jenis Kelamin :
3. Nilai APGAR : menit I ................ menit V ..............
2. Berat Badan :
3. Panjang Badan :
4. Lingkar Kepala :
5. Suhu :
6. Anus : berlubang / tertutup
7. Kharakteristik Khusus bayi : ....................
8. Perawatan Tali Pusat : ada / tidak
9. Perawatan mata : ada / tidak
12. Tindakan khusus :

13
 PENGKAJIAN POST NATAL
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
No. Medrek :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Penyebab timbulnya masalah
Q : Berat tidaknya penyakit (sakit) dan lama, jumlah kontinuitas dari perasaan
sakit tersebut
R : Daerah tempat timbulnya sakit dan penyebaran ke yang lainnya baik
berupa organ maupun masalah kesehatan
S : Skala timbulnya sakit dan beratnya penyakit
T : Lama waktu timbulnya masalah
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
 Riwayat alergi :

14
 4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi :
Menarche (haid pertama) : HPHT :
Siklus :
Lamanya haid :
Sifat darahnya :
b. Riwayat perkawinan : (usia pernikahan, lamanya)
6. Kehamilan direncanakan ? Ya/Tidak
7. G (Gravidarum).... P (Partus).... A (Abortus)....
8. Jumlah anak dirumah :
9. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamilan Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
penolong kehamilan persalinan kelamin anak

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : .....................minggu
Kelainan selama kehamilan :
Tanggal persalinan :
Jenis persalinan : spontan/tindakan
Lama persalinan :
Perdarahan :
Penyulit dalam persalinan : ada/tidak ada
Anak : hidup/mati ; BB : Kg; PB : cm
APGAR SCORE :
Kelainan bawaan :
Rawat gabung : ya/tidak
Alasan :
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan dalam sehari : kali
Jumlah sekali makan : porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk :
- Sayur :
- Buah :
- Susu :

15
 Makanan/minuman tambahan :
Nafsu makan :
Makanan pantangan :
Masalah :
b) Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi, warna, distensi kandung kemuh, Kesulitan, cara
mengatasi
Keluhan :
BAB : Konsistensi, warna, frekuensi, kesulitan, cara mengatasi
Keluhan :
c) Pola Istirahat :
d) Aktivitas :

c. Grafik Penilaian orang tua, bayi

Keterangan :
Bagaimana tindakan ibu terhadap bayi
Skor Bonding
Memandang Berkata Melakukan sesuatu
1. Sangat Penampilan Membuat sesuatu sebutan yang Memfokuskan perhatian
negatif, tidak umum : jelek bagi bayi dan suaminya pada diri sendiri
tepat Depresi, Memperlihatkan permusuhan Menolak untuk melihat ke
ketakutan, atau rasa kecewa terhadap arah bayinya, menangis
marah, apatis jenis kelamin bayinya

2. Agak Terkadang Terkadang membuat sesuatu Terkadang memfokuskan

negatif, tidak Depresi, sebutan yang jelek bagi bayi perhatian pada diri sendiri
tepat ketakutan, dan suaminya Terkadang menolak untuk
marah, apatis Memperlihatkan permusuhan melihat ke arah bayinya,
atau rasa kecewa terhadap menangis
jenis kelamin bayinya

3. Agak positif, Terkadang Terkadang berbicara langsung Terkadang mengulurkan

sesuai sangat pada bayi menggunakan nama tangan ingin memegang,
gembira, bayinya, memperlihatkan reaksi memeriksa, membuat
bahagia dan positif kontak mata dengan
antusias bayinya

4. Sangat Sangat Berbicara langsung pada bayi Mengulurkan tangan ingin

positif, sesuai gembira, menggunakan nama bayinya, memegang, memeriksa,
bahagia dan memperlihatkan reaksi positif membuat kontak mata
antusias dengan bayinya

d. Taking in: Ya Tidak

Berorientasi pada diri sendiri ( ) ( )
Takut ketergantungan yang meningkat ( ) ( )

16
 Taking hold :
Mulai tertarik pada bayi ( ) ( )
Perawatan mandiri ( ) ( )
e. Pengetahuan ibu tentang :
- Perawatan bayi :
- Menyusui :
- Makanan bayi :
- Senam nifas :
- Perawatan payudara :
- Tanda-tanda komplikasi :
- Hubungan seks post partum :
f. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada/tidak
Kapan :
Metode :
Tanggapan suami :
g. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :
h. Kebiasaan/adat yang ebrkaitan dengan masa nifas/BBL :
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital : BB : kg TB : cm
TD : mmHg Nadi : x/mnt
Respirasi : x/mnt Suhu :
b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: ya / tidak
Cloasma Gravidarum: ada/tidak
Mata : Konjungtiva : merah/pucat
Sclera : ikterk/anikterik
Cloasma gravidarum : Ada/Tidak
Penglihatan :
Mulut : Peradangan: ya/tidak
Gusi: bengkak/tidak
Carries gigi: ada/tidak
Keluhan:
Hidung :
Telinga :
Leher : KGB,Tiroid, Kaku leher: ada/tidak

17
 Dada
Jantung : Bunyi jantung : teratur/tidak
HR : …… x/mnt
Paru-paru : Pernafasan: …… x/mnt Teratur/tidak
Suara nafas:
Payudara Kanan/Kiri : Konsistensi :
Bengkak :
Benjolan :
Colostrum/ASI :
Striae :
Puting/areola :
Luka :
Laktasi :
Kebersihan :
Kelainan :
Abdomen
Inspeksi :
B. Bentuk abdomen
C. Parut bekas operasi/SC
D. Keadaanluka (jika sc)
E. Tanda-tanda kehamilan (strie , linea )
F. Tinggi Fundus Uteri
G. Konsistensi uterus
H. Kontraksi uterus
I. Kandung kemih
J. Bising usus
Vagina
Lochea :
Jumlah :
Bau :
Warna :
Adanya rasa gatal :
Adanya bekuan :

Vulva
Keadaan vulva :
Kebersihan :
Perineum
Episiotomi : ya/tidak, jenis, panjang, jahitan
Tanda-tanda infeksi (REEDA) :

18
 Kebersihan :
Rektum
Haemoroid :
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Oedem kanan/kiri, CRT
Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri :
Varises :
CRT :
Refleks hammer :
Kaji tromboflebitis/tanda houman :
c. Kemampuan perawatan sendiri :
Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Vulva hygiene
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Data Laboratorium
Tindakan pengobatan

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
Dst …………………………………………………………………………

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SMART)

19
Nama Pasien : Nama Mahasiswa :
NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....

FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : NIM :

R.S / Ruangan : Tgl :

I. PENGKAJIAN
Nama Bayi :............................... Nama Ibu :.............................
Tgl lahir :.............................. Pekerjaan :.............................
BB lahir :.............................. Pendidikan :.............................
PB lahir :.............................. Nama Ayah : ............................

20
 Lingkar kepala:............................. Pekerjaan :.............................
Lingkar dada :.............................. Pendidikan :.............................
Lingkar lengan:.............................. Alamat :.............................
No RM :..............................
II. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN
 Komplikasi Kehamilan :...........................................................
 Kunjungan Kehamilan :..........................................................
 Pemakaian obat-obatan selama hamil :.........................
 Status Kehamilan : direncanakan /tidak
 Riwayat Persalinan :
Kala I :.......................Jam...........................Menit
Kala II :.......................Jam.........................Menit
Kala III :....................Jam.......................Menit
 Keadaan Air Ketuban :...........................................................
 Jenis Persalinan : Spontan/Induksi/Tindakan
 Berat/ Ukuran Plasenta : ...........................................
 Panjang tali Pusat : ......... cm
 Lilitan Tali Pusat : Ada/tidak
 Ditolong oleh :.......................................
 Tindakan Khusus : ............................
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Apgar Score
Nilai
Yang Dinilai 0 1 2
Menit 1 Menit 5
Frekuensi Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Warna Kulit
Reaksi terhadap
rangsangan
JUMLAH

Kesimpulan :.............................................................................................
2. Kepala
1. Fontanela Mayor :
2. Fontanela Minor :
3. Caput Succedenum :
4. Bentuk Kepala :
5. Sutura Sagitalis :
6. Luka : Ada/tidak
7. Keadaan rambut :
3. Mata

21
 a. Simetris :
b. Strabismus :
c. Bola mata :
- Jarak antara kedua bola mata :
- Ukuran bola mata :
- Lesi : Ada/tidak
- Warna :
- Jaundise : Ada/tidak
- Purulen : Ada/tidak
- Gerakan bola mata : Ada/tidak refleks pupil
d. Alis mata :
Jumlah :
Bentuk :
e. Sclera : Putih/pucat/merah/kuning
4. Hidung
a. Bentuk :
b. Letak :
c. Cuping hidung : Ada/tidak
d. Mukosa :
5. Mulut, gusi, pipi
a. Mulut
Bentuk : Warna bibir : Gerakan :
b. Gusi
Lidah : Saliva :
Warna : Gigi : Ada/tidak
c. Pipi
Palatum : Normal/tidak
d. Refleks
Rooting : Mengisap : Ekstrusion :
6. Telinga
a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Jumlah kartilago :
d. Saluran telinga :
e. Cairan :
7. Leher
a. Panjang/pendek :
b. Gerakan kepala : Ada/tidak
c. Massa : Ada/tidak
d. Refleks tonik leher :

22
8. Dada
a. Bentuk :
b. Klavikula tulang iga :
c. Gerakan respirasi
- Roles : Ada/tidak
- Ronchi : Ada/tidak
- Wheezing : Ada/tidak
d. Denyut Jantung
- Murmur : Ada/tidak
- Aritmia : Ada/tidak
9. Abdomen
a. Bentuk :
b. Tali pusat
- Perdarahan sekitar tali pusat :
- Arteri/vena : Lengkap/tidak
- Gatroskizis : Ada/tidak
- Bercak mekonium : Ada/tidak
c. Bising usus : Ada/tidak
d. Warna kulit perut :
e. Gerakan respirasi diafragnatik :
10. Punggung,panggul, bokong
a. Tulang belakang : Ada/tidak
b. Bahu scapula : Ada/tidak
c. Crista iliaka : Ada/tidak
d. Dasar tulang belakang : Ada/tidak
e. Area pilonidea :
f. Refleks membungkuk badan :
11. Genetalia
Laki-laki
a. Meatus : Di ujung penis/ Tidak
b. Prepusim :
c. Scrotum :
d. Rugae :
Perempuan
a. Labia mayora :
b. Labia Minora :
c. Klitoris :
d. Pengeluaran vagina : Darah/lendir
e. Meatus urinaria :
12. Ekstremitas

23
 Tangan
a. Tingkat fleksi :
b. Tingkat gerakan :
c. Kesimetrisan :
d. Tonus otot :
e. Clavikula :
f. Lengan :
g. Jumlah jari tangan :
h. Tulang sendi
- Bahu :
- Siku :
- Pergelangan tangan :
- Jari-jari :
i. Refleks menggenggam :
Kaki
a. pergerakan :
b. Jumlah jari kaki :
c. Lipatan gluteal mayor :
d. Warna kuku :
e. Refleks babinski :
13. Anus
Kelainan : Ada/tidak
14. Verniks, lanugo
a. Verniks
- Warna :
- Baunya :
b. Lanugo :
15. Warna kulit
a. Jaundice : Ada/tidak
b. Area :
c. Derajat : I/II/III/IV
Kesimpulan keadaan bayi setelah lahir : .....................................
IV. Pola kebiasaan
1. Nutrisi
Minuman yang diberikan : ASI/PASI
Pemberian : ......................................
2. Eliminasi
BAB
- Konsistensi : ............x/hari
- Warna :

24
 - Bau :
BAK
- Konsistensi : .............x/hari
- Warna :
- Bau :
3. Istirahat/tidur
- Sehari : ..............jam
- Keadaan waktu tidur :
4. Kebersihan dari rambut s/d kaki
5. Tanda-tanda vital
Suhu : Nadi : Respirasi :
V. 1. Pengetahuan ibu mengenai perawatan bayi :
2. Tanggapan keluarga/ibu terhadap bayi :
VI. Obat-obatan yang diberikan :
VII. Pemeriksaan Lab :

ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
SMART

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :

25
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Tanda
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan

Pk. .....

26
 FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : Jam masuk :
Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
2. Umur : ....................... th Umur : ....................... th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
4. Agama : ................................. Agama : ...........................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
7. Alamat : .................................. Alamat : ...........................
8. Status ..................................................

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : ....................................................……................
.................................................................................................................................
.............……………………………………………………………………………
…………..…
2. Keluhan utama saat ini : ..................................................................……..................
............................................................................................................................................
..…………………………………………………………………………………….……
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat : ..........................................................…….....................
.............................................................................................................…...........................
....…………………………………………………………………………………..…….
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ................................…….........................
............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
6. Diagnosa medik : ...........................................................................……....................

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ...........................
 HPHT : ............................ Keluhan : ...........................

27
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Panjang

c. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................................
 Masalah yang terjadi : ............................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ........................................................................
 Pengobatan yang didapat : ......................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
...........................................................................................................…………….......
- Bahaya :
…………......................................................................................................................
- Lainnya sebutkan :
.................................................................................…………………….....................

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
?............
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : .......................................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : .............................. x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
 Jenis makanan rumah : ................................................................................….
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .......................……………………………………………….
- Keluhan saat BAK : .................................................………......................

 BAB

29
 - Frekwensi : ....................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
- Konsistensi : .............……………………………………………….........
- Keluhan : ..............................................................................………....
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : ............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................
 Keluhan : ..........................................................................................................

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
 Keluhan dalam beraktifitas : ............................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :
..............................................................................................
 Minuman keras :
..............................................................................................
 Ketergantungan obat :
..............................................................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ......................................Kesadaran : .........................
 Tekanan darah : ......................................Nadi : .............x/menit
 Respirasi : ......................................Suhu : .......…........C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan : ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................

Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................................
 Gerakan mata : ....................................................................................................

30
 Konjungtiva : .....................................................................................................
 Sklera : ....................................................................................................
 Pupil : .....................................................................................................
 Akomodasi : .....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan menelan : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ..................................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................

Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ...............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Mengecil : ................................................................................................
 Linea dan striae : ...............................................................................................
 Luka bekas operasi : ...............................................................................................
 Kontraksi : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................................................

Genitourinary
 Perineum : ...............................................................................................
 Vesika Urinasria : ...............................................................................................
 Lainnyasebutkan : ...............................................................................................

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : .............................................………………………………...

31
  Warna kulit : .................................................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : .........................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : .................................................................................................
2) USG : .................................................................................................
3) Rontgen : .................................................................................................
4) Terapi yang didapat:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.................................................................................................................

e. Data Tambahan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................

, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

32