REKAPAN KUESIONER HASIL SMD DESA...

JUMLAH KK :
JUMLH JIWA :

NO

1
A. PROGRAM GIZI
1
2
3
4
5
6
7
8
B. PROGRAM P2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18

19
20
21
22
23
C. PROGRAM KIA / KB
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
D. PROGRAM KESLING
1
2
3
4
5
E. PROMKES
1
2

*) KOLOM REKAPAN JAWABAN RESPONDEN

Kolom no 3 diisi jumlah KK yang menjawab YA
Kolom no 4 diisi jumlah KK yang menjawab TIDAK
Kolom no 5 diisi jumlah KK yang menjawab a, b, c, d, e
Untuk pertanyaan no 9 di bagian B. Program P2 silahkan mengisi jumlah anjing di kolom keterangan.
 REKAPAN KUESIONER HASIL SMD DESA.......
JUMLAH KK :
JUMLH JIWA :

PERTANYAAN

2
A. PROGRAM GIZI
Apakah ada anak usia 0-6 bulan dikeluarga anda?
Apa anda mengetahui manfaat pemberian ASI Esklusif ?
Apakah anak anda diberi Asi Esklusif
Bagaimana pola makan anak setiap hari?
Apakah dikeluarga anda mempunyai balita ?
Apakah setiap bulan dibawah ke posyandu (Cek buku KIA) ?
Apa alasan tidak membawa anak ke Posyandu?
Bagaiman tanggapan anda mengenai tempat posyandu
B. PROGRAM P2
Apakah orang tua mengerti dan memahami manfaat imunisasi?
Apakah orang tua mendukung dalam pemberian imunisasi?
Apakah anak anda memperoleh imunisasi lengkap (Cek buku KIA) ?
Apakah bapak/ibu tahu tentang penyakit demam berdarah dengue (DBD) ?
Bagaimana bapak/ibu melakukan pecegahan agar tidak terjadi DBD ?
Apakah bapak/ibu mengetahui tentang penyakit diare ?
Apakah ibu/bapak mengetahui tentang cara menangani masalah penyakit diare?
Apakah bapak/ibu mengetahui informasi tentang rabies ?
Apakah bapak/ibu memelihara anjing, (Jika ya sebutkan jumlahnya) ?
Apakah hewan peliharaan bapak/ibu telah mendapatkan vaksinasi secara rutin ?
Apakah ada anggota keluarga yang pernah digigit anjing/kucing/hewan pembawah rabies lainnya?
Apakah bapak/ibu mengetahui tentang penyakit darah tinggi?
Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut ?
Apakah bapak/ibu mengetahui penyakit tekanan darah tinggi (Hipertensi) harus berobat aktif dan
teratur di pelayanan kesehatan ?
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa malaria oleh dokter?
Apakah ada anggota keluarga yang menderita panas, mengigil berkelanjutan lebih dari 3 hari?
Apakah orang tua balita mengetahui penyakit InfeksiSaluranPernafasanAkut (ISPA) dan pneumonia?
Apakah orang tua balita memiliki balita yang mengalami gejala penyakit batuk, kejang, dan sesak
nafas dari 2 minggu?
Apakah bapak/ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis / TBC Paru ?
Apakah ada aggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu ?
Apakah ada anggota keluarga yang telah di diagnosa Positif TBC olehdokter?
Apakah bapak/ibu mengetahui informasi tentang Diare ?
Apakah dalam keluarga bapak/ibu ada anggota keluarga yang diare atau BAB ≥ 5 kali sehari ?
C. PROGRAM KIA / KB
Apakah dikeluarga anda mempunyai balita/ibu hamil?
Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
Siapakah rencana penolong persalinan?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali?
Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
 Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian ?
Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi, BBLR ≤2.500 gr?
Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8x pertahun) diposyadu (Keluarga yang mempunyai balita)
Apakah anda dan pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
D. PROGRAM KESLING
Apakah bapak/ibu memiliki jamban keluarga ?
Apakah bapak/ibu terbiasa BAB dijamban?
Apakah bapak/ibu megetahui penyakit akibat BAB sembarangan ?
Apakah ada kebiasan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya (Tempat sampah terbuka) ?
Bagaimana cara mengeloah sampah keluarga ?
E. PROMKES
Apakah bapak/ibu tahu tentang bahaya merokok ?
Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

*) KOLOM REKAPAN JAWABAN RESPONDEN

Kolom no 3 diisi jumlah KK yang menjawab YA
Kolom no 4 diisi jumlah KK yang menjawab TIDAK
Kolom no 5 diisi jumlah KK yang menjawab a, b, c, d, e
Untuk pertanyaan no 9 di bagian B. Program P2 silahkan mengisi jumlah anjing di kolom keterangan.
MD DESA.......

REKAPAN JAWABAN RESPONDEN

Ket.
YA TIDAK a b c d e
3 4 5 6
 PROGRAM GIZI
Apakah Bagaim Apakah
anak ana dikeluar
anda pola ga
diberi makan anda
Apakah Apa anda Asi anak mempu Apakah
ada mengetah Esklusif setiap nyai setiap
NO Nama KK anak usia ui ? hari? balita ? bulan
0-6 manfaat dibawah
bulan pemberia ke
dikeluarg n posyandu
a ASI (Cek buku
anda? Esklusif ? KIA) ?
1 2 3 4 5 6 7 8
ZI

Apakah
orang tua
Apakah menduku
Apa alasan Bagaiman orang tua ng
tidak tanggapan mengerti dalam
membawa anda dan pemberia
anak mengenai memahami n
ke tempat manfaat imunisasi
Posyandu? posyandu imunisasi? ?
9 10 11 12