RESUME KASUS COLIC RENAL

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Aplikasi Klinis Keperawatan Medikal Bedah
dengan dosen pengajar Ns. Jon Hafan Sutawardana, M.Kep., Sp.Kep.,MB)

Oleh :
Fauzatul Walidanik
NIM 172310101045

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020

FORMAT RESUME KASUS HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Bambang Heru Ariyant

b. Tanggal lahir : 21 Maret 1982, 38 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 28.49.79
e. Diagnosa Medis : Colic renal

f. Tanggal masuk RS : 09 Januari 2020 jam : 15.10 WIB

g. Tanggal pengkajian : 09 Januari 2020 jam : 15.15 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama: saat dikaji pasien mengatakan bahwa nyeri pada bagian pinggangnya
bahkan menjalar sampai ke perut dan kaki
b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengatakan sakit pada bagian pinggangnya sejak
tadi pagi. Lama-kelamaan nyeri tersebut semakin berat bahkan sampai menjalar pada
bagian perut dan kakinya sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawanya
ke rumah sakit. Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap obat yaitu aspirin
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak
kecil
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

Pengkajian nyeri:
P : pasien tidak mengetahui penyebab awal dari nyeri yang dirasakan
Q : nyeri yang dirasakan oleh pasien seperti di iris-iris bahkan nyeri sering
muncul
R : nyeri terletak pada bagian pinggang pasien bahkan sampai menjalar ke perut
dan kaki
S : skala nyeri 7
T : nyeri dirasakan sejak tadi pagi dan terjadi secara bertahap yaitu dari ringan
sampai berat

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan EKG
 3. Pemeriksaan GDA : 145

f. Penatalaksanaan/Terapi

a) Farmakologi

1. Infus RL 20 tpm
2. Ceftriaxone sodium serbuk injeksi 1 g
3. Santagesik metamizole sodium injeksi i.m/i.v

b) Non farmakologi

1. Tehnik relaksasi nafas dalam

2. Pasien dengan dehidrasi harus mendapatkan cairan yang adekuat
3. Anjurkan konsumsi air putih kurang lebih 3-4 liter/hari serta olahraga
secara teratur
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

TANGGAL/ PROFESI HASIL ASESSMENT INTRUKSI REVIEW

JAM PENATALAKSANAAN PPA DAN
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/ DPJP
09 januari S:
2020/ jam - Pasien mengatakan nyeri
15.30 WIB pada bagian pinggangnya
- Nyeri yang dirasakan
menjalar sampai ke perut
dan kakinya

O:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Skala nyeri 7
- TTV:
TD : 131/85 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36oC
SPO2 : 98%

A:
- Nyeri akut
- Hambatan rasa nyaman

P:
Nyeri akut – manajemen
nyeri (1400)
4. Lakukan
pengkajian nyeri secara
 menyeluruh
5. Observa
si ketidaknyamanan non
verbal
6. Ajarkan
untuk tehnik non
farmakologi seperti tehnik
relaksasi nafas dalam
7. Kolabor
asi pemberian analgesik
sesuai indikasi

Hambatan rasa nyaman –

terapi relaksasi (6040)
1. B
erikan terapi relaksasi
yang menenangkan pasien
misalnya terapi relaksasi
nafas dalam
2. C
iptakan lingkungan yang
tenang
3. D
orong pasien untuk
mengulang tehnik
relaksasi secara berkala

I:
1.
Melakukan pengkajian nyeri
secara menyeluruh
dengan pemeriksaan P, Q,
R, S, T
2.
Mengobservasi
ketidaknyamanan non
verbal
3.
Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam
4.
Berkolaborasi pemberian
analgesik terhadap dokter
- Infus RL 20 tpm
- Ceftriaxone sodium
serbuk injeksi 1 g
- Santagesik
metamizole sodium
injeksi i.m/i.v

E:
S:
Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan sudah
berkurang

O : pasien tampak tenang

TD : 131/85 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36oC
SPO2 : 98%

A : masalah teratasi sebagian,

lanjutkan intervensi 3, 4

P : lanjutkan intervensi 2,3,4,

pasien lanjut rawat inap