1

PENATALAKSANAAN KARDIOMIOPATI RESTRIKTIF

Pemeriksaan Fisik
Perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh yang teliti untuk mencari
manifestasi ekstrakardiak akan suatu kelainan sistemik yang dapat menyebabkan
kardiomiopati restriktif (misalnya hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis atau
skleroderma) Perhatian khusus perlu diberikan terhadap sistem kardiovaskular dan
respiratori.
Temuan Pemeriksaan Umum
Pasien mungkin akan merasa lebih nyaman dalam posisi duduk karena cairan
yang terdapat di abdomen atau paru. Kehilangan berat badan dan kelemahan jantung
cukup umum ditemukan. Mudah terjadinya lebam, purpura periorbital, makroglosia, dan
temuan sistemik lainnya seperti carpal tunnel syndrome, merupakan petunjuk klinisi
untuk mempertimbangkan suatu amiloidosis.
Peningkatan tekanan vena jugular juga ditemukan, dengan penurunan x dan y
yang cepat. Derajat kenaikan tekanan vena jugular mengindikasikan tingkat keparahan
gangguan pengisian dari ventrikel kanan.
Denyut vena jugular gagal turun pada saat inspirasi dan bahkan dapat
meningkat (tanda Kussmaul) pada perikarditis konstriktif. Walaupun tidak umum pada
RCM, tanda Kussmaul tidak dapat digunakan sebagai pembeda absolut antara RCM
dan perikarditis restriktif. Volume denyut menurun, sesuai dengan penurunan stroke
volume dan cardiac output.
Pasien sering mengalami asites dan edema pitting pada ekstremitas bawah.
Hepar biasanya membesar dan penuh dengan cairan, yang dapat menimbulkan nyeri.
Namun demikian hepar dapat membesar dan keras dikarenakan infiltrasi amiloid.
Splenomegali jarang ditemukan.
Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular
Bunyi jantung S1 dan S2 normal dengan S2 split yang normal. Sebuah bunyi
pengisian diastolik dini (S3) dapat ditemukan namun tidak umum pada amiloidosis.
Sebuah bunyi jantung keempat (S4) hampir tidak pernah ditemukan, jika ada
kemungkinan dikarenakan infiltrasi amioid pada atria. Murmur yang disebabkan
 2

regurgitasi mitral dan trikuspid dapat didengar, tetapi ini dikarenakan oleh penyakit
miokardial dan biasanya tidak signifikan secara hemodinamik.
Pemeriksaan Sistem Respiratori
Bunyi nafas menurun dikarenakan efusi pleura, biasanya bilateral, dan besar
pada amiloidosis. Krepitasi atau rales (ronchi basah) jarang terdengar, bahkan pada
gagal jantung lanjut dari amiloidosis.
Diagnosis Diferensial
Semua penyebab disfungsi diastolik termasuk dalam diagnosis diferensial dari
kardiomiopati restriktif (RCM). Menegakkan diagnosis RCM dan menyingkirkan
kemungkinan perikarditis konstriktif adalah penting. Dikarenakan RCM tidak memiliki
terapi yang spesifik, tetapi perikarditis konstriktif berpotensi dapat disembuhkan dengan
pembedahan.
Etiologi RCM seringkali dibingungkan dengan etiologi perikarditis konstriktif
dikarenakan pasien dapat menunjukkan temuan khas dari perikarditis konstriktif namun
sekaligus pada saat tersebut juga mengidap penyakit RCM. Dengan pertimbangan
riwayat dan profil klinis, konstriksi perikardial dan RCM sering tidak dapat dibedakan.
Ditambah kedua kondisi ini dapat terjadi secara berbarengan, sebagai contoh, terapi
radiasi mempengaruhi miokardium begitu juga perikardium. Namun demikian, terdapat
beberapa temuan klinis tertentu yang dapat membantu membedakan kedua kondisi ini.
(Lihat tabel di bawah).
Tabel perbedaan Perikarditis Konstriktif dan Kardiomiopati Restriktif
Temuan Klinis Perikarditis Konstriktif Kardiomiopati Restriktif
Riwayat Riwayat terdahulu akan adanya Riwayat adanya penyakit
perikarditis atau kondisi yang sistemik (misalnya amiloidosis,
menyebabkan penyakit perikarditis. hemokromatosis)
Pemeriksaan … Temuan kelainan periferal akan
Umum adanya penyakit sistemik
Pemeriksaan Pericardial knock, bunyi Adanya bunyi pengisian diastolik
sistemik – Bunyi berfrekuensi tinggi S3 yang keras, bunyi berfrekuensi
jantung rendah
Murmurs Tidak ada murmur Murmur karena regurgitasi mitral
 3

dan trikuspid
Radiografi dada Kalsifikasi perikardial Hasil radiografi terdahulu yang
terdahulu normal

Pada masa lalu, diagnosis RCM sering dilakukan pada saat pembedahan.
Namun saat ini dengan perkembangan ilmu pengetahuan akan fitur klinis dan teknik
pencitraan yang lebih baik, diagnosis tepat dapat dilakukan dengan keyakinan tinggi
dan pembedahan untuk penegakan diagnosis dapat dihindari. Diagnosis final paling
umum dilakukan dari biopsi jaringan lemak, seperti adiposa dinding abdomen.
Kondisi lainnya yang perlu dipertimbangkan seperti hipertensi sistemik, stenosis
katup aorta, dan kardiomiopati hipertrofik, yang mana semua ini menyebabkan
gangguan kemampuan peregangan diastolik yang dikarenakan hipertrofi ventrikel kiri.
Penebalan ventrikel kiri dapat dibingungkan dengan amiloidosis pada ekokardiografi,
tetapi temuan klinis sangat berbeda. The thickened left ventricle could be confused with
amyloidosis on echocardiography, but the clinical findings are completely different.
Diagnosis diferensial RCM antara lain :
 Perikarditis konstriktif
 Komplikasi akut sarkoidosis
 Stenosis katup aorta
 Tamponade jantung
 Perikarditis akut
 Kegagalan jantung
 Penyakit jantung hipertensif (HHD)
 Kardiomiopati hipertrofik
 Pencitraan pada kardiomiopati dilatasi
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis
kardiomiopati restriktif, memperhitungkan keparahan penyakit, dan pemonitoran pasien.
Pemeriksaan penunjang lainnya juga dapat digunakan khususnya untuk
membantu membedakan RCM dengan perikarditis konstriktif (lihat tabel di bawah).
 4

Tabel pemeriksaan penunjang untuk membedakan perikarditis konstriktif dan kardiomiopati restriktif

Pemeriksaan Konstriksi Perikardial Kardiomiopati Restriktif

Radiografi dada Kalsifikasi perikardial Dilatasi atrial yang menyebabkan
peningkatan rasio kardiotorasik,
ukuran ventrikel normal
CT scan/MRI Penebalan perikardial Tidak ada penebalan perikardial
Ekokardiografi Ventrikel dan atrium ukuran Ventrikel tidak berdilatasi, kontraksi
normal, penebalan perikardial, efusi normal, tidak hipertrofi. Dilatasi
perikardial dapat ditemukan signifikan kedua atrium. Tekstur
miokardium berbintik-bintik pada
kasus infiltrasi amiloid jantung
Kecepatan aliran Perubahan pada saat respirasi; Tidak ada perubahan pada saat
Doppler pada (yaitu penurunan puncak aliran respirasi. Peningkatan lebih besar
ekokardiografi diastolik transmitral) pada saat pada tekanan pengisian sisi kiri
inspirasi. Samanya tekanan
pengisian sisi kiri dan sisi kanan
Hemodinamika
kateterisasi:

1) RVSP 1) = 50 mm Hg 1) = 50 mm Hg

2) Rasio RVEDP : 2) = 0.33 2) = 0.33

RVSP

3) Penyamaan 3) = 5 mm Hg difference 3) = 5 mm Hg difference

RVEDP/LVEDP
Biopsi jantung Miokardium normal Seringkali bersifat diagnostik,
menunjukkan miokardium abnormal
CT = computed tomography; LVEDP = left ventricular end-diastolic pressure; MRI = magnetic
resonance imaging; RVEDP = right ventricular end-diastolic pressure; RVSP = right ventricular
systolic pressure.
 5

Pemeriksaan Laboratorium
Hitung darah lengkap atau complete blood count (CBC) dengan apusan darah
tepi membantu menegakkan eosinofilia. Analisis gas darah dilaksanakan untuk
memonitor hipoksia. Elektrolit serum, blood urea nitrogen (BUN) dan tingkat kreatin
sebaiknya diperoleh begitu juga dengan profil fungsi hepar.
Konsentrasi besi (iron) serum, saturasi persen dari keseluruhan iron-binding
capacity, dan tingkat feritin serum, semuanya meningkat pada hemokromatosis.
Jumlah brain natriuretic peptide (BNP) serum juga sebaiknya dinilai. Data
menunjukkan bahwa kadar BNP serum mendekati normal pada pasien dengan fisiologi
constriktif pada gagal jantung dan meningkat pada fisiologi restriktif, meskipun
manifestasi klinis dan hemodinamik nyaris sama.
Radiografi dan angiografi
Hasil radiografi dada pada penyakit ini dapat menunjukkan kardiomegali dengan
efusi pleura bilateral, tidak adanya kardiomegali, silhouette jantung normal, tidak
adanya kalsifikasi perikardial (yang ditemukan pada perikarditis konstriktif), serta
manifestasi hipertensi vena pulmonal dan kongesti pulmonal.
Angiografi dapat menunjukkan kavitas kecil berdinding tebal pada penyakit
endomiokardial eosinofilik, yang dapat berubah secara signifikan dengan trombus
mural.
Ekokardiografi
Pencitraan dua dimensi
Pada ekokardiografi dua dimensi menunjukkan ventrikel kiri yang tidak
terdilatasi, berkontraksi secara normal, dan tidak mengalami hipertrofi serta kedua
atrium yang mengalami dilatasi secara signifikan. Namun demikian, amiloidosis dan
penyakit cadangan glikogen secara khas menunjukkan penebalan ventrikel kiri yang
difus.
Kavitas ruang ventrikular dapat normal atau mengecil. Ketebalan dinding dapat
meningkat pada penyakit infiltratif. Trombus mural dan obliterasi kavitas adalah temuan
khas kardiomiopati obliteratif. Sebagai kontras, kardiomiopati dilatasi menunjukkan
dilatasi pada semua ruang jantung, dan peningkatan ketebalan dinding, terutama
septum ventrikular, terobservasi pada kardiomiopati hipertrofik.
 6

Tekstur miokardial abnormal juga dapat dinilai dengan ekokardiografi. Sebagai

contoh, bintik-bintik granular pada dinding ventrikular menandakan adanya penyakit
infiltratif, seperti amiloidosis.
Ekokardiografi tidak dapat diandalkan untuk menemukan penebalan perikardial;
magnetic resonance imaging (MRI) disarankan untuk menyingkirkan perikardium yang
tebal.
Pencitraan Doppler
Ekokardiografi Doppler menunjukkan temuan restriksi terhadap pengisian
diastolik. Dapat juga ditemukan pengisian diastolik dini yang mencolok pada ventrikel
(E), waktu perlambatan yang memendek, dan pengisian atrial yang mengecil (A), yang
akan menghasilkan rasio E terhadap A yang tinggi pada kecepatan aliran masuk mitral.
Variasi dari aliran darah diastolik (transmitral) ini dengan respirasi membantu
membedakan antara perikarditis konstriktif dan RCM.
Dikarenakan kedua ventrikel terbungkus kantung perikardium yang sama,
sebuah peningkatan inspirasi pada aliran masuk ventrikel kanan menyebabkan suatu
hal yang berkebalikan yaitu penurunan pada aliran masuk transmitral pada ventrikel kiri.
Sehingga, sebuah pola variasi respirasi, dengan puncak aliran diastolik treansmitral
yang menghilang pada saat inspirasi, dikarakteristikkan dengan konstriksi perikardial
tetapi bukan dengan RCM. Secara berlawanan, pada RCM, tekanan pengisian sisi kiri
meningkat lebih jauh pada inspirasi.
Pencitraan pulsed-wave tissue Doppler
Penggunaan pencitraan pulsed-wave Doppler digunakan pada sejumlah sentra
pelayanan kesehatan sebagai pendekatan noninvasif untuk membedakan RCM dengan
perikarditis konstriktif. Sebagai tambahan informasi yang diperoleh pencitraan Doppler
biasa, pencitraan pulsed-wave Doppler dapat mendefiniskan kontraksi dan relaksasi
miokardial. Hasilnya adalah pengukuran yang dikenal sebagai myocardial velocity
gradient. Beberapa studi menyatakan myocardial velocity gradient adalah pengukuran
spesifik yang dapat membedakan kedua penyakit tersebut secara baik.
 7

Kateterisasi Jantung
Pelacakan tekanan ventrikular pada peningkatan tekanan jantung kanan, pola
gelombang vena yang khas, garis berbentuk dip-and-plateau atau s quare-root dari
tekanan diastolik ventrikular (penurunan dini yang dalam dan cepat tekanan ventrikular
pada saat onset diastol, diikuti peningkatan cepat membentuk plateau pada diastol
awal), yang diperoleh dengan kateterisasi jantung adalah sama baik pada konstriksi
perikardial maupun pada RCM. Tanda dip-and-plateau atau square-root (lambang akar
pada matematika) dari tekanan ventrikular dimanisfestakina pada pelacakan tekanan
atrial sebagai penurunan yang menonjol diikuti oleh peningkatan cepat membentuk
plateau.
Beberapa kriteria yang lebih condong kepada kelainan perikardial, adalah :
 Penyamaan tekanan pengisian ventrikular kiri dan kanan, dengan perbedaan
tidak melebihi 5mm Hg diantara kedua sisi.
 Right ventricular end-diastolic pressure (RVEDP) sama dengan atau melebihi
sepertiga dari jumlah equal right ventricular systolic pressure (RVSP)
 RVSP lebih rendah dari 50 mm Hg
 Penyamaan tekanan diastolik yang persisten dibawah stres atau olahraga atau
perubahan cairan
Pada RCM, varians diantara tekanan diastolik kanan dan kiri biasanya lebih besar dari
5 mm Hg, RVEDP kurang dari sepertiga dari besarnya RVSP, dan RVSP lebih besar 50
mm Hg.
Elektrokardiografi
Temuan pada EKG bergantung pada tahap mana penyakit ini dan diagnosis
spesifik. EKG dapat normal atau hanya menunjukkan perubahan gelombang ST-T yang
tidak spesifik, tetapi gangguan irama (fibrilasi atrial terutama) biasa ditemukan.
Kelainan konduksi tidak umum ditemukan pada amiloidosis. Voltase QRS yang
rendah umum ditemukan pada amiloidosis, terlihat berbeda dengan ventrikel kiri yang
tebal pada ekokardiografi. Sebuah pola infark semu mungkin ditemukan, yang
disebabkan infiltrasi miokardial dan/atau iskemia/infark pada pembuluh kecil.
 8

Pemeriksaan Lain
Pencitraan Radionuklida
Pencitraan radionuklida menunjukkan peningkatan serapan (uptake) difus dari
technetium-99m (99m Tc) pyrophosphate dan indium-111 (111 In) antimyosin amiloidosis
jantung.
Cardiovascular magnetic resonance (CMR)
Cardiovascular magnetic resonance (CMR) telah digunakan untuk menilai
interstitium miokardial abnormal. Laporan awal mengemukakan adanya suatu pola khas
dari subendokardial global dengan enhancement gadolinium akhir yang dipasangkan
dengan miokardial abnormal dan kinetik gadolinium blood-pool pada RCM.
Biopsi
Biopsi ventrikular yang diperoleh baik dari ventrikel kanan atau kiri telah terbukti
bermanfaat pada beberapa kasus dalam menentukan apakah terdapat penyakit
endokardial atau miokardial. Pengalaman yang bertambah pada teknik ini
mengindikasikan manfaat diagnostik tinggi pada penyakit yang berhubungan dengan
hemodinamik restriktif, ketika pemeriksaan noninvasif tidak dapat memberikan
diagnosis yang jelas dan pasti.
Amiloidosis menunjukkan birefringence hijau-apel, dengan pewarnaan Congo
red, yang dilihat di bawah mikroskop polarisasi. Aspirasi fine-needle dari lemak
abdominal lebih mudah dan aman bila dibandingkan biopsi miokardial untuk
menentukan amiloidosis. Konfirmasi diagnosis amiloidosis rantai ringan amiloid (AL
amyloidosis) memerlukan penemuan sel plasma dyscrasia.
Biopsi hepar dapat dilaksanakan untuk diagnosis hemokromatosis.

Penatalaksanaan
Prinsip Pendekatan
Kardiomiopati restriktif / restrictive cardiomyopathy (RCM) tidak memiliki
pengobatan spesifik. Namun demikian, terapi yang ditujukan kepada kasus-kasus
individual RCM terbukti efektif. Contoh dari hal ini adalah kortikosteroid untuk
sarkoidosis dan endokarditis Loeffler, endokardiektomi untuk fibrosis endomiokardial
dan endokarditis Loeffler, flebotomi dan chelation untuk hemokromatosis, dan
 9

kemoterapi untuk amiloidosis. Pengobatan umum diantaranya diuretik, vasodilator, ACE

inhibitor sesuai indikasi, dan juga antikoagulan (jika tidak merupakan kontraindikasi).
Pada pasien selektif, pemasangan alat pacu, terapi LVAD (left ventricle assisst
device), transplantasi (jantung atau jantung-hepar) dapat dipertimbangkan.
Medikamentosa
Tujuan pengobatan RCM adalah mengurangi gejala dengan menurunkan
tekanan pengisian yang meningkat tanpa menurunkan secara signifikan cardiac output.
Beta blocker dan calcium channel blocker kardioselektif (misalnya verapamil, diltiazem)
dapat bermanfaat, dengan meningkatkan waktu pengisian ventrikel kiri, memperbaiki
relaksasi ventrikular, dan mengurangi stimulasi simpatetik kompensasi. Sebagai
tambahan, diuretik dosis rendah menurunkan preload dan dapat memberikan perbaikan
gejala. Dosis awal yang rendah sebaiknya diberikan untuk mencegah hipotensi karena
pasien seringkali sangat sensitif terhadap perubahan pada volume ventrikel kiri. Dosis
yang lebih tinggi dapat diperlukan jika tingkat serum albumin rendah yang dikarenakan
sindrom nefrotik yang menyertai.
ACE Inhibitor dan inhibitor angiotensin II sangat tidak ditoleransi oleh pasien
dengan amiloidosis. Bahkan dosis kecilpun dapat menyebabkan hipotensi berat, yang
kemungkinan disebabkan neuropati otonomik. Beta blocker dan calcium channel
blocker tidak menunjukkan dapat memperbaiki gejala dari hari ke hari atau cenderung
tidak mengubah ke arah yang lebih baik perjalanan penyakit pasien dengan gagal
jantung diastolik. Tidak ada data yang terpublikasi mengenai manfaat pemberian
inotropik atau obat vasodilator secara intravena.
Pasien dengan riwayat fibrilasi atrial sebaiknya diberikan antikoagulan. Pada
pasien dengan fibrilasi atrial, heart rate sebaiknya dikendalikan dengan seksama.
Menghilangkan kontribusi atrial terhadap pengisian ventrikular dapat memperburuk
disfungsi diastolik yang telah ada, dan sebuah respon ventikular yang cepat dapat lebih
jauh mengganggu pengisian diastolik, sehingga menyebabkan bertambahnya masalah.
Sehingga, mempertahankan irama sinus sangat penting, dan pengobatan seperti
amiodarone dan beta blocker sering digunakan untuk hal ini.
Digoxin sebaiknya digunakan dengan kewaspadaan karena berpotensi
aritmogenik, khususnya pada pasien dengan amiloidosis.
 10

Terapi sel antiplasma dengan melphalan dapat memperlambat perburukan

amiloidosis sistemik dengan menghentikan produksi paraprotein yang
bertanggungjawab terhadap pembentukan amiloid. Prognosis pasien dengan
amiloidosis sistemik primer tetap buruk, dengan median angka bertahan hidup sekitar 2
tahun walaupun dengan intervensi kemoterapi berbasis alkylating pada beberapa
kasus. Pada kasus spesifik tertentu, kemoterapi menunjukkan manfaat, dengan
perbaikan sistemik dan manifestasi jantung.
Penanganan endokarditis Loeffler diantaranya mengidentifikasi secara tepat
kondisi sebelum fibrosis tahap akhir terjadi. Terapi medis dengan kortikosteroid, agen
sitotoksik (misalnya hydroxyurea), dan interferon untuk menekan infiltrasi eosinofilik
yang intens pada miokardium tepat dilakukan selama tahap awal endokarditis Loeffler
dan dapat memperbaiki gejala dan angka bertahan hidup. Pengobatan gagal jantung
yang konvensional juga diberikan.
Terapi chelation atau terapi flebotomi efektif pada pasien dengan
hemokromatosis untuk menurunkan overload zat besi.
Implantasi Pacemaker
Pasien dengan kardiomiopati restriktif idiopatik dapat memiliki fibrosis pada
node sinoatrial dan atrioventrikular dapat menyebabkan block jantung total, sehingga
membutuhkan alat pacing yang permanen. Jika kardioversi dilakukan untuk menangani
fibrilasi atrial, khususnya pasien dengan amiloidosis, node sinus yang abnormal
tersebut dapat gagal berfungsi sebagai pacemaker yang efektif. Pasien dengan
kelainan fungsi sinus node dan/atau penyakit sistem konduksi lanjut juga memerlukan
implantasi pacemaker.
Endomiokardektomi
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya, penanganan endokarditis Loeffler
bergantung pada identifikasi secara tepat kondisi sebelum fibrosis tahap akhir terjadi
dan biasanya melibatkan farmakoterapi dini.
Pada tahap fibrotik endokarditis Loeffler, terapi pembedahan, dengan eksisi
endokardium yang fibrotik dan penggantian katup mitral dan trikuspid, adalah bersifat
paliatif tetapi dapat memberikan perbaikan gejala. Tingkat mortalitasi operasi berada
pada kisaran 15-25%.
 11

Transplantasi Jantung
Transplantasi Jantung atau terapi pendukung mekanis ventrikular dapat
dipertimbangkan pada pasien yang sangat terseleksi dengan gejala refraktori (tidak
membaik dengan penanganan lainnya) yang memiliki RCM idiopatik atau familial dan
amiloidosis. Pasien yang telah diberikan penanganan dengan LVAD (left ventricular
assist device) dan memiliki RCM memiliki angka kematian yang sama bila dibandingkan
kardiomiopati dilatasi. Ketika tidak ditemukan adanya keterlibatan organ nonkardiak,
beberapa pasien dengan amiloidosis telah menjalani transplantasi jantung dengan
sukses, yang digabungkan dengan kemoterapi postoperatif dosis tinggi untuk
menghilangkan produksi amiloid yang rekuren.
Transplantasi jantung yang disertai dengan transplantasi hepar pada pasien
dengan gagal jantung dan hepar yang dikarenakan hemokromatosis berlangsung
dengan sukses pada sekelompok kecil pasien. Namun demikian, morbiditas dan
mortalitas awal lebih tinggi pada transplantasi dua organ bila dibandingkan transplantasi
satu organ.
Transplantasi merupakan pilihan penanganan pada sarkoidosis jantung, tetapi
rekurensi granuloma sarkoid dapat terjadi pada jantung yang telah ditransplantasi.
Pendekatan dengan pembedahan menawarkan terapi kesembuhan pada
konstriksi perikardial tetapi membawa suatu potensi morbiditas yang signifikan pada
pasien dengan RCM. Sehingga, menegakkan diagnosis yang jelas sangat penting, dan
dengan perkembangan teknologi pencitraan yang semakin canggih, hal tersebut dapat
sangat membantu (telah dibahas sebelumnya mengenai diagnosis). Makin sedikit
pasien saat ini yang memerlukan pembedahan jantung terbuka dalam rangka
menegakkan diagnosis yang tepat.
Transplantasi stem cell (sel induk) yang dilakukan bersamaan dengan
kemoterapi dosis tinggi masih dianggap bersifat eksperimental oleh kebanyakan
kardiolog. Pelaksanaannya yang rutin belum banyak dilakukan (2015).
Akhirnya, apakah pasien yang memiliki penyakit jantung yang disebabkan oleh
radiasi adalah pasien yang cocok untuk menjalani transplantasi jantung masih
diperdebatkan. Hal ini dikarenakan data yang menunjukkan bahwa pasien ini memiliki
 12

hasil operasi baik di awal maupun selanjutnya yang tidak baik setelah transplantasi
jantung yang berhubungan dengan komplikasi prosedural yang terkait fibrosis dan
keganasan yang baru maupun rekuren.