ee * PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH Jalan Raya Bl Tari No. 52 Kupang 85117 Kupang, 12 Desember 2019 Nomor B Keuda.950, 1/2901 AK/XIV/2019 Kepada Lampiran <1 (satu) lembar Hal Pemutakhiran Data KP4 Yth. Para Pimpinan Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi NTT masing-masing di- Tempat dokumen dalam aplikasi sistem informasi Saji Pegawai bagi seluruh Pegawai Negeri Sipil Daerah baik yang menerima maupun yang belum menerima funjangan keluarga dengan mengisi formulit Surat Keterangan Pembayaran ‘Tunjangan Keluarga (KP4) sesuai format terlampir. Formulir KP4 disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan Daerah Provinsi NTT eq. Kepala Bidang Perbendaharaan paling lambat tanggal 20 ‘Januari 2020 dan kepada pegawai yang terlambat atau tidak menyampaikan data ‘ersebut akan dibethentikan pembayaran tunjangan keluarga, Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. ‘Sekretaris Daerah, Jax Gubemur Nusa Tenggara i" Pembina Utama NIP. 19620524 198903 1014 ‘Tembusan; disampaikan kepada Gubernur Nuse Tenggara Timur di Kupang (sebagai laporan); Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang (sebagai laporan), Jnspektur Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupangrun sSURATKETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAY ARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda angen di bawah ini Nama Lengkap Tempat/ Tangeal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/ Golongan / Ruang Jabatan Struktural/ Fungsional Pada Instansi, Dep/ Lembaga Masa kerja golongan Digaji menurut PP. No... Tahun... dengan gaji pokok Rp. - Muli 11. Alamat tempat tinggal Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya & Disampingjabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan 5, Mempunyai pensiunan/pensiun janda Rp sebulan ©. Kawin Syah dengan |] NAMA ISTRUSUAME TANGGAL | Peng ] ° | TANGGUNGAN | Kelahiran | Periawinan | Pekeriaan | Sbulan |) | 2 3 4 3 4. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu ANAK KANDUNG (AK) ANAK TRE (A1) den ANAK ANGKAT (AA ) yatta ‘menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji I, ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA ) yang masih ‘menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gai TIL Jumlah anak seluruhnya .... ( ) orang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya, ‘Mengetabui Ya; aus NP 1 dlampiekan Data vane. Fc Kartu Keluarga FC Keterangan Att Kuliah bagi Anak yang berusia 21 Tahun ke atas Akte Perkawinan ‘Akte Kelahiran Anak