FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Ida Bagus Benny Surya Adi Pramana M.I.Kom
b. NIP : 198505082018011002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. 1/III b
d. Jabatan : Asisten Ahli

e. Unit Kerja : Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja Mataram

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. Joko Prayitno S.Ag, ST, M.Pd.H
b. NIP : 198102062005011002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. 1/III d
d. Jabatan : Lektor

e. Unit Kerja : Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja Mataram

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Dewi Rahayu Aryaningsih S.Ag, M.Ag
b. NIP : 197712222001122001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina/IV a
d. Jabatan : Lektor Kepala

e. Unit Kerja : Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja Mataram

4 WAKTU
a. Lokasi : STAHN Gde Pudja Mataram

b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2019

c. Tanggal SKP : 02 Januari 2019

d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2019

e. Penailaian Prestasi Kerja PNS

1. Dibuat Pejabat Penilai : 6 Januari 2019

2. Diterima PNS yang Dinilai : 10 Januari 2019

3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 13 Januari 2019

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum

1 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
1 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
1 Waktu : Waktu :
1 Biaya : Biaya :
1
2 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
2 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
2 Waktu : Waktu :
2 Biaya : Biaya :
2
3 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
3 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
3 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
3 Waktu : Waktu :
3 Biaya : Biaya :
3
4 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
4 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
4 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
4 Waktu : Waktu :
4 Biaya : Biaya :
4
5 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
5 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
5 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
5 Waktu : Waktu :
5 Biaya : Biaya :
5
6 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
6 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
6 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
6 Waktu : Waktu :
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
7 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output : 100
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu : 85
7 Waktu : Waktu : 12
7 Biaya : Biaya :
7
8 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
8 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
8 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
8 Waktu : Waktu :
8 Biaya : Biaya :
8

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan -

2 Integritas -

3 Komitmen -

4 Disiplin -

5 Kerjasama -

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dr. Joko Prayitno S.Ag, ST, M.Pd.H 1 Nama Ida Bagus Benny Surya Adi Pramana M.I.Kom

2 NIP 198102062005011002 2 NIP 198505082018011002

3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. 1/III d 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda Tk. 1/III b

4 Jabatan Lektor 4 Jabatan Asisten Ahli

Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
Pudja Mataram Pudja Mataram

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 0.00 -

2 0.00 -

3 0.00 -

4 0.00 -

5 0.00 -

6 0.00 -

7 0.00 -

8 0.00 -

9 0.00 -

10 0.00 -

STAHN Gde Pudja Mataram, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( Dr. Joko Prayitno S.Ag, ST, M.Pd.H ) ( Ida Bagus Benny Surya Adi Pramana M.I.Kom )
NIP. 198102062005011002 NIP.198505082018011002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kual/ Aspek TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Output Mutu Mutu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 100 85 12 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

10

0.00 - 0.00 - - 0.00 0.00

JUMLAH 0.00 0.00 0.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00

1 b. Kreatvitas 0.00

1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk

STAHN Gde Pudja Mataram, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

( Dr. Joko Prayitno S.Ag, ST, M.Pd.H )

NIP. 198102062005011002
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2019
1 YANG DINILAI

a. Nama Ida Bagus Benny Surya Adi Pramana M.I.Kom

b. NIP 198505082018011002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda Tk. 1/III b

d. Jabatan Asisten Ahli

Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja
e. Unit Kerja
Mataram
2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Dr. Joko Prayitno S.Ag, ST, M.Pd.H

b. NIP 198102062005011002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. 1/III d

d. Jabatan Lektor
Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja
e. Unit Kerja
Mataram
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Dewi Rahayu Aryaningsih S.Ag, M.Ag

b. NIP 197712222001122001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina/IV a

d. Jabatan Lektor Kepala

Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja
e. Unit Kerja
Mataram
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 0.00 x 60 % 0.00

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 0 -

Kerja
2 Integritas 0 -

3 Komitmen 0 -

4 Disiplin 0 -

5 Kerjasama 0 -

6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 0 -

8 Nilai rata-rata 0 -

9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2019

Nama Pegawai : Ida Bagus Benny Surya Adi Pramana M.I.Kom

NIP : 198505082018011002
Pangkat, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. 1/III b
Jabatan : Asisten Ahli
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Agama Hindu Negeri Gde Pudja Ma

KEMENTERIAN AGAMA
STAHN GDE PUDJA MATARAM
TAHUN 2015