NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
PUSKESMAS SAMPIT
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
Nomor : / PKM-PP/TU/V/2017
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MURJANI SAMPIT
Nomor : /TU-2/001/DM/V/2017
TENTANG
PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

Pada hari ini Senin tanggal empat bulan januari tahun dua ribu enam belas (04-
01-2016), kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. DrLKL;’L;’L;L, Kepala Puskesmas SAMPIT yang berkedudukan dan berkantor

di Jl.Cilik Riwut Km 4,5 Baamang Hulu Kec.Baamang Sampit, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas SAMPIT,
selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”.

2. dr.Denny Muda Perdana, Sp.Rad, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr.Murjani Sampit, yang berkedudukan dan berkantor di jalan HM Arsyad
Nomor 65 Sampit. Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten
Kotawaringin Timur Nomor : SK.821/085/BKD-P/III/2015 Tanggal 30 Maret
2015 Tentang Pengangkatan, Pemberhentian dan Pemindahan Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintahan Kabuapaten Kotawaringin Timur, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Murjani Sampit, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut ”PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut ”PIHAK”.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat membuat Nota Kesepahaman tentang
Pembakaran Sampah Medis, dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut :

1. Bahwa PIHAK KESATU adalah merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat

yang memanfaatkan fasilitas sarana pembakaran sampah medis yang
berada di RSUD dr.Murjani Sampit.

2. PIHAK KEDUA merupakan Rumah Sakit yang didirikan berdasarkan

SK.MENKES No.186/Menkes/SK/II/1993 dan ditetapkan sebagai RSUD
Type B berdasarkan SK.MENKES No.1192/MENKES/SK/XII/2008 tanggal
24 Desember 2008 dengan tugas pokok menyelenggarakan jasa dan layanan
kesehatan masyarakat.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
membuat Nota Kesepahaman tentang Pembakaran Sampah Medis dengan
ketentuan sebagai berikut :

1
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Nota Kesepahaman ini yang dimaksud dengan :

1. Nota Kesepahaman adalah kesepakatan bersama antara Puskesmas SAMPIT

dengan RSUD dr. Murjani Sampit tentang Pelayanan Pembakaran Sampah
Medis dengan lampiran-lampiran dan perubahan - perubahan yang dari waktu-
kewaktu dapat dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

2. Surat Pengantar adalah alat administrasi dalam bentuk tertulis yang diberikan
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA untuk memperoleh Pelayanan
Pembakaran Sampah Medis.

3. Rumah Sakit Umum Dr.Murjani Sampit yang selanjutnya disingkat RSUD

adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr.Murjani Sampit milik dan dikelola
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur yang ditunjuk oleh Puskesmas
SAMPIT untuk melaksanakan Pembakaran Sampah Medis Puskesmas
SAMPIT.

4. Para Pihak adalah sebutan lain dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

5. Direktur adalah Direktur RSUD Dr. Murjani Sampit.

6. Force Majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan,

kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan dari Nota Kesepahaman ini adalah sebagai dasar
Penyusunan Kerjasama Pelayanan Pembakaran Sampah Medis yang
dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang diberikan adalah Pelayanan Pembakaran Sampah Medis

berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur, Perbup Nomor
34 Tahun 2014 dan Peraturan/ SK Direktur yang masih berlaku.

2
 Pasal 4
MASA BERLAKU

Nota Kesepahaman ini berlaku sejak tanggal 01 Januari 2016 dan berakhir
pada tanggal 31 Desember 2016.

Pasal 5
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

PIHAK KEDUA berwenang dan bertanggung jawab atas pelaksanaan dari

pelayanan pembakaran sampah medis dari PIHAK KESATU sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku yang dituangkan dalam perjanjian
kerjasama.

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP

(1) Perjanjian Kerjasama dapat ditindaklanjuti setelah Sarana Pembakaran

(Incenerator) telah memenuhi ketentuan yang berlaku.

(2) Jika ada ketentuan dalam Nota Kesepahaman ini tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau ketentuan yang berlaku, maka Para Pihak setuju dan
menyatakan bahwa dapat diberlakukan dan dapat dilaksanakan ketentuan lain
secara musyawarah dan mufakat.

(3) Nota Kesepahaman ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh Para Pihak.

(4) Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Nota
Kesepahaman ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermeterai cukup mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta ditanda-tangani oleh Para Pihak untuk menjadi pegangan
dan pedoman sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI Kepala Puskesmas SAMPIT

dr.DENNY MUDA PERDANA, Sp.Rad dr.Y/M/.,/,.

NIP.19621121 199610 1 001 NIP.19720627 200604 2 012

3
4