SURAT SERAH TERIMA BAYI

Telah diserahkan seorang bayi :

Nama :

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Panjang badan :

Tanggal & Jam Lahir :

Nomor RM :

Kondisi :

Kepada (Yang Menerima)

Nama :

No. Identitas (KTP/SIM) :

Alamat :

No. Telp/HP :

Hubungan Dengan Bayi :

Tanggal.....Bulan.......................Tahun........

Yang menyerahkan Yang menerima Saksi

(...................................) (...................................) (...................................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas