Catatan Perkembangan

Tanggal No. SOAP Paraf

Diagnos
a
16/12/201 1 S: Klien mengatakan masih merasakan nyerinya
9 P: nyeri setelah makan nasi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: diperut sebelah kiri
S: Skala 4
T: hilang timbul
O: - Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang perutnya dan baring
ditempat tidur
- TTV: TD 130/70 mmHg, RR 19 x/mnt, T 36,7˚C
dan N 80 x/mnt
- Klien diberi injeksi Pantoprazole 40mg/IV, Inj.
Ceftriaxone 1 gr/IV dan PCT 1x500 mg, oral
- Klien tampak memperagakan teknik relaksasi napas
dalam
A : Nyeri Akut
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat nyeri klien secara komprehensif
- Monitor ttv klien
- Anjurkan klien teknik napas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
16/12/201 2 S :- klien mengatakan pada malam hari sering terbangun
9 karena nyeri timbul
- Klien mengatakan menggunakan kompres air
hangat disekitar perutnya
O : -klien tampak lemah
TTV : TD : 130/70 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7
- Klien tampak menggunakan air hangat
diperutnya
A : gannguan pola tidur
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor keadaan umum dan TTV klien
- Kaji pola tidur klien
- Kaji factor yang menyebabkan ganguan tidur
- Ciptakan suasana nyaman
- Gunakan alat bantu tidur
16/12/19 3 S :- Klien mangatakan sedikit tahu mengenai
penyakitnya
- Klien mengatakan nyerinya sudah lama dirasakan
 - Klien mengatakan keluarganya tidak pernah
mengalami penyakit yang serius
- Klien mengatakan mengerti mengenai penyakitnya
O : - Klien tampak mendengarkan penjelasan perawat
- Klien tampak bertanya kepada perawat mengenai
penyakitnya
- Klien bersedia diberikan tindakan keperawatan
A : kurang pengetahuan
P : lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan informasi kepada keluarga dank lien
terkait penyakit
- Beritahu tentang pentingnya obat-obatan
- Evaluasi tingkat pengetahuan klien
- Berikan penjelasan setiap tindakan keperawatan
17/12/19 1 S : - Klien mengatakan nyerinya agak mendingan dari
kemarin
P : Nyeri saat setelah makan nasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut sebelah kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
O : - klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien tampak memperagakan napas dalam
- TTV : TD : 120/80 mmhg, RR : 20 x / menit, HR
: 78 x/ menit, T : 36,4
- Klien diberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/ iv,
injeksi pantoprazole 40 mg/iv, dan acyclovir 200
mg/ oral.
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
- Monitor TTV
- Anjurkan klien napas dalam ketika nyerinya
timbul
- Anjurkan klien istirahat yang cukup
- Kolaborasi pemberian obat analgesik
17/12/19 2 S : - Klien mengatakan susah tidur dimalam hari
- Klien mengatakan nyerinya timbul dimalam hari
- klien mengatakan suhu ruangan agak dingin
O : - klien tampak lemah
TTV : TD: 120/80 mmhg, RR : 20 x/ menit, N:
80x/menit, T:36,4
- Mata klien tampak cekung
- Klien tampak sedang tidur siang
A : gangguan pola tidur
 P :lanjutkan intrevensi
- Monitor keadaan umum dan TTV klien
- Kaji pola tidur klien
- Kaji factor yang menyebabkan ganguan tidur
- Ciptakan suasana nyaman (ciptakan suhu
ruangan yang nyaman bagi klien)
17/12/19 3 S : klien mengatakan tahu mengenai penyakitnya
- Klien mengatakan selalu minum obat yang sudah
diberikan
- Klien mengatakan mengerti mengenai penyebab,
tanda gejala serta pengobatan mengenai penyakit
O : klien tampak bertanya-tanya mengenai penyakitnya
dengan perawat
- Klien dapat mengulangi penjelasan dari perawat
- Klien bersedia diberikan tindakan keperawatan
A : kurang pengetahuan
P ; lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Evaluasi tingkat pengetahuan klien
- Berikan penjelasan setiap tindakan keperawatan
18/12/19 1 S : klien mengatakan nyerinya berkurang dari kemarin
P : Nyeri saat setelah makan nasi
Q : seperti nyut-nyutan
R : perut sebelah kiri
S : skala 2
T : hilang timbul
O : - klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien melakukan nafas dalam ketika nyeri datang
- TTV: TD: 120/70mmHg. RR: 20x/menit, N:
80x/menit, T: 36,5
- Klien diberikan injeksi ceftriazone 1gram /IV
- Injeksi pantoprazole acyclovir 200mg/oral
A : nyeri akut
P : hentikan intervensi
18/12/19 2 S : - klien mengatakan ada tidur siang dan nyaman
setelah bangun tidur
- Klien mengatakan masih ada merasakan nyeri
dimalam hari
- Klien mengatakan mematikan lampu dimalam hari
ketika hendak tidur
- Klien mengatakan menggunakan kompres air
hangat
O : - klien tampak lemah, TTV: TD: 120/80 mmHg, RR:
20 x/mnt, N: 78 x/mnt, T: 36,4˚C
- klien tampak melakukan aktivitas seperti sholat
disamping tempat tidur
 A : Gangguan pola tidur
P : Hentikan intervensi
18/12/19 3 S : - klien mengatakan mengetahui mengenai
penyakitnya
- Klien mengatakan selalu minum obat yang sudah
diberikan
- Klien mengatakan mengerti mengenai penyebab,
tanda gejala serta pengobatan mengenai penyakit
O:
- Klien dapat mengulangi penjelasan dari perawat
- Klien bersedia diberikan tindakan keperawatan
A : kurang pengetahuan
P : hentikan intervensi