RSUD LA TEMMAMALA KABUPATEN SOPPENG RM.

/REHAB/2017
Nama :

PENGKAJIAN AWAL Tgl.Lahir: L/P

TERAPI WICARA
No RM :

Tanggal: Jam: Wita BB: TB:

Rujukan :  Ya dari  RS ...........................................Puskesmas ...................................................
 Dr. .......................................... Lainnya ........................................................
Dx Rujukan ..............................................................................................................................
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar...........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi:..................................................No.HP/Telp:..................................................
Alamat :.......................................................................................................................

Diisi oleh Terapis

ALERGI TERHADAP: □ Tidak □ Ya Obat :……………………… Tipe reaksi :……………….
Makanan :……………………… Tipe reaksi:…………………..
Lain-lain :…………………… Tipe reaksi:………………….
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ tidak, □ ya: lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis : □akut, □kronis
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

PEMERIKSAAN KHUSUS

DIAGNOSIS ( ICD X)

RENCANA TINDAKAN (ICD IX CM)

GOAL/TARGET

1
Tanda Tangan dan Nama Terapis Pengkaji

RSUD LA TEMMAMALA KABUPATEN SOPPENG RM. /REHAB/2017

KUNJUNGAN

TGL TINDAKAN NAMA/ TGL EVALUASI NAMA/

PARAF PARAF

2
3