KARTU SKRINING T

FAKTOR RESIKO 2
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)

IDENTITAS PASIEN

Tgl Pemeriksaan : ……………………………………

No. KTP : ……………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………
Tgl Lahir/Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah *)
Golongan Darah : A / B / AB / O *)

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Pada Pada Diri
Tidak Menular Keluarga Sendiri
*) *)
Penyakit Diabetes Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Hipertensi Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Jantung Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Stroke Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Asma Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Kanker Ya/Tidak Ya/Tidak
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak Ya/Tidak
F. Risiko Asap Rokok Ya Tidak
Aktifitas Fisik

*)coret yang tidak perlu

UPTD PUSKESMAS AIR PUTIH

Jl. P. Suryanata Rt 33 No. 41 Samarinda
(0541) 6291150; pkmairputih@yahoo.com