REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS :
KUA/LEMBAGA AGAMA :
ALAMAT :
TELP/FAX :
Pem
Tekanan Darah Tinggi Badan
Nama Catin Tanggal Lahir Catin (Thn) (mmHg) (cm)

Tgl. Tgl
No. Alamat Agama

Perempuan
Kunjungan Pernikahan

Laki-laki

Laki-laki
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PROVINSI : BULAN :
KABUPATEN : TAHUN :
KECAMATAN :

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

Badan Berat Golongan HB gr Lila Protein Urin Glukosa Urin TT PMTCT Malaria TB
m) Badan (kg) Darah % (cm)

Diperiksa

Diperiksa

Kelambu Berinsektisida
Hasil

Hasil

(+) (+) Status TT (Tahun) Lab Lab Lab

Diberikan Obat
ARV Proflaksis
Pemeriksaan Gigi
Perempuan

Perempuan

Perempuan

Injeksi TT
Laki-laki

Laki-laki

Diperiksa Sputum
VCT

Serologis +

Malaria +
Diperiksa

Diperiksa
Catin Perempuan T0 T1 T2 T3 T4 T5

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Deteksi Faktor
TB IMS Kesehatan Jiwa Konseling KIE
Resiko
Kespro catin

ab Hasil
Informasi
Diberikan Obat

Diberikan Obat

Tentang Buku Ket No. BPJS

Thalasemia

Hemoflia

Skrinning KIA

Rujukan

Tidak
Hasil

Ya
Diagnosis
BTA+

Lab.

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55