0

STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Agung Budi Pamungkas

NIM : 04054821820107
Semester : XI
Tanggal : 6 November 2019
Pembimbing : dr. Diyaz Syauki Ikhsan, Sp. KJ
Kegiatan : Ujian Kasus

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2019
 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : 07.82.96

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2019
PALEMBANG Tanggal Masuk : 2 November 2019
Tanggal Meninggal : -

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Ny. RA Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 2 April 1983 / 36 Tahun . Tempat Lahir : Palembang
Status Perkawinan : Janda (Bercerai sejak 2019) Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam Suku Bangsa
: Sumatera .....................
Tingkat Pendidikan : SMA (Tamat) Pekerjaan : Pedagang .
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien: Palembang
Dikirim Oleh : Orang Tua Pasien (Ibu)

Nama Mahasiswa : Agung Budi Pamungkas

NIM : 04054821820107
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. RA. Latifah, Sp.KJ, M.Kes
Bangsal : Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar Palembang

MENGETAHUI
SUPERVISOR

(dr. RA. Latifah, Sp.KJ, M.Kes)

 2

STATUS PRESENS TANGGAL : 2 November 2019

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis Suhu : 36,7 oC . Berat Badan : 68 Kg
Nadi : 86 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Turgor : Baik Status Gizi : Cukup

Sistem Kardiovaskular : Tidak Ada Kelainan

Sistem Respiratorik : Tidak Ada Kelainan

Sistem Gastrointestinal : Tidak Ada Kelainan

Sistem Urogenital : Tidak Ada Kelainan

Kelainan Khusus : Tidak Ada

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak Ada Kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ada Kelainan
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak Ada Kelainan
Mata : - Gerakan : Baik ke Segala Arah
- Persepsi Mata : Baik
- Pupil : Bentuk Bulat, Isokor. . Ukuran: 3mm/3mm
Refleks Cahaya: +/+ Refleks Konvergensi: +/+
- Refleks Kornea : +/+
- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak Dilakukan
Motorik : - Tonus : Eutoni
- Koordinasi : Baik
- Turgor : Baik
- Refleks : Refleks fisiologis +/+ normal, Refleks patologis -/-
- Kekuatan : Kekuatan Otot Lengan 5/5, Kekuatan Otot Tungkai 5/5
Sensibilitas : Tidak Ada Kelainan
Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak Ada Kelainan
Fungsi Luhur : Tidak Ada Kelainan
Kelainan Khusus : Tidak Ada
 3

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin: Tidak Dilakukan . Khusus: Tidak Ada

Urine Rutin: Tidak Dilakukan .Khusus: Tidak Ada
Tinja Rutin: Tidak Dilakukan Khusus: Tidak Ada
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak Dilakukan

HASIL

Tidak Ada
 4

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari : Ny. RS
Umur : 62 Tahun
Alamat dan Nomor Telepon : Palembang
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung Pasien
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh
keluarga/sumber alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa
remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya
dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar
saudara

Sebab Utama : Pasien melempar rumah tetangga dengan batu

Keluhan Utama : Pasien tidak mengalami keluhan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 2 tahun yang lalu, pasien sering bertengkar dengan suami. Pasien bertengkar
karena menduga suami pasien berbalas pesan dengan perempuan lain yang di duga
selingkuhannya. Pasien mengatakan sejak saat itu telepon genggam milik suaminya selalu
di kunci. Pasien dan suami tidak memilih berpisah karena mengingat anak-anaknya masih
kecil dan masih butuh perhatian. Menurut ibu pasien, suami pasien tidak pernah berseling
kuh. Pasien belum berobat.
Selama sekitar 1,5 tahun pasien masih dapat mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci dan mengurus anak-anaknya dengan
baik. Pasien tetap mencurigai suaminya berselingkuh dan selalu bertengkar dengan
suaminya. Suami pasien menganggap pasien memiliki gangguan jiwa. Pasien belum
berobat.
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien bercerai dengan suami dan suami mendapatkan hak
asuh anak-anaknya. Pasien mengatakan perempuan yang diduga selingkuhan suami nya
merupakan istri suami nya saat ini. Pasien cukup terpuruk saat itu, namun ia tetap
 5

berusaha menghidupi dirinya sendiri. Setelah bercerai, pasien tinggal di rumah sendiri
berdekatan dengan rumah ibu dan saudara lainnya. Pasien memulai usaha minuman es
dan berjualan di SD Negeri 81 Palembang. Selama berjualan pasien tidak mengalami
kendala dan mendapatkan penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari. Menurut ibu pasien, hak asuh anak diberikan kepada suaminya, karena pasien
diduga memiliki gangguan jiwa. Pasien jarang bertemu anaknya, pasien bertemu saat
anaknya berkunjung kerumah sekitar 2-3 kali setahun (saat libur sekolah). Pasien menden
gar suara bisikan yang mengatakan bahwa orang-orang sekitar sering menjelekkan dirinya.
Tidak ada yang pernah mengungkapkan kalimat tersebut di depan pasien. Hal tersebut m
embuat pasien sering kesal dan tidak mau berkumpul bersama tetangganya. Pasien
menyangkal pernah melihat bayangan yang belum pernah dilihat sebelumnya. Pasien
belum berobat.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan tetangga di sebelah rumah sering
membicarakannya mengenai hal-hal buruk. Ia mengatakan suami tetangga nya
menyebutnya orang sakit jiwa, pasien merasa kesal dengan perkataan tersebut. Pasien me
ndengar suara bisikan pasien harus melempar rumah tetangganya dengan batu. Apabila ti
dak, maka usahanya akan digusur, suara didengar seperti suara kepala sekolah tempat
pasien berjualan. Hal itulah yang mendorong pasien untuk melempar batu kerumah
tetangga pasien dalam 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan tetangga sebelahnya itu
sendiri merupakan sepupu dari kepala sekolah tersebut. ibu pasien mengatakan dalam seh
ari-harinya pasien sangat membenci kepala sekolah tersebut dikarenakan pernah ada anca
man penggusuran.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
- Riwayat DM : Tidak Ada
- Riwayat Asma : Tidak Ada
- Riwayat Alergi : Tidak Ada
- Riwayat Trauma : Tidak Ada
- Riwayat Kejang : Tidak Ada

Riwayat Pengobatan : Tidak Ada

Riwayat Premorbid :
- Lahir : Spontan, langsung menangis
- Bayi : Tumbuh kembang baik
- Anak-anak : Sosialisasi baik, mudah bergaul
- Remaja : Sosialisasi baik, mudah bergaul
 6

- Dewasa : Sosialisasi kurang baik, mudah marah dan tersinggung, tidak

terlalu banyak teman, lebih suka menyendiri
- Riwayat NAPZA: Tidak Ada
- Riwayat Alkohol: Tidak Ada
- Riwayat Merokok: Tidak Ada

Riwayat Keluarga
- Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara
- Riwayat pada keluarga dengan keluhan yang sama dan gangguan jiwa disangkal
- Hubungan pasien dengan anggota keluarga cukup. Pasien tinggal di rumah sendiri.
Keseharian jarang terjadi konflik di dalam keluarga. Pasien cenderung mudah
marah dan tersinggung.
- Pasien menikah 1 kali dan bercerai dengan suami sejak 2019. Pasien memiliki 2
orang anak, 1 laki-laki dan 1 perempuan. Anak pasien tinggal bersama suaminya.
Pasien tidak menikah lagi.

Laki-Laki Sehat Laki-laki / Perempuan Sudah Meninggal

Perempuan Sehat Tinggal Serumah

Pasien

Riwayat Pendidikan
- Sekolah Dasar (SD) : selesai tepat waktu, nilai rata-rata
- SMP : selesai tepat waktu, nilai rata-rata
- SMA : selesai tepat waktu, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan
- Pasien bekerja sebagai pedagang es di sekolah dasar negeri 81 Palembang
 7

Riwayat Kebiasaan
- Pasien tidak memiliki riwayat merokok atau mengonsumi alkohol, serta tidak
pernah menggunakan NAPZA

Keadaan Sosial Ekonomi

- Pasien tinggal sendiri. Hubungan komunikasi pasien dengan keluarga cukup. Pasien
tidak dekat dengan tetangga. Pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan
berjualan es. Penghasilan pasien tiap harinya Rp50.000,00–Rp80.000,00.
Kesan : Ekonomi Menengah
 8

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap
dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama
berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang
terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN
OBSERVASI” (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal
gejala-gejala psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien
dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara
verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan
wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-
perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara
bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini:
Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang berkaitan
ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan
penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)
“Selamat siang bu. Saya Agu ”Iya dok.” (Pasien membalas Kontak fisik, mata
ng dokter muda disini.” dengan senyuman dan menjabat dan verbal adekuat
(Pemeriksa tersenyum sambil tangan)
menatap pasien dan
mengajak bersalaman)

“Jadi bu, dalam beberapa “Boleh.” Bicara jelas

menit ke depan saya mau
wawancara ibu seputar apa
yang ibu rasakan, boleh?”
“Siapa namanya bu?”
“Umur ibu berapo?”
“Balek ke mano ibu?”
“Gawean sekarang apo?”
“Kesini dengan siapo”?
“Ibu tau ini hari apo?”
“Kalo kito sekarang dimano t
au dak?”
“Baik bu, jadi ibu tau ngapo i “Ibu aku yang bawa aku Dok, Discriminative
“R dok, RA” Perhatian baik,
konsentrasi baik.
“36 tahun.” Sikap kooperatif
“Palembang sinilah dok” Daya ingat baik
(kemudian pasien menyebutkan
alamat lengkap rumahnya)
“Jual es bae dok” Daya tilikan baik
“Samo ibu aku dok.” Orientasi orang baik
“Hari sabtu dok” Orientasi waktu baik
“Di rumah sakit dok, di Ernaldi Orientasi tempat
Bahar aku.” baik.
 9

bu dateng berobat kesini?” dak tau ngapo” insight terganggu

“Kato keluargo ibu, ibu ni “Oh iyo memang aku lempar ru Dorongan intinktual
ngelempar rumah tetanggo. mah tetanggo aku tu dok.” kegaduhan umum
Emangyo nian bu?”
“Ngapo ibu nak ngelempar t “Iyo nah, olehnyo laki tetanggo
u?” aku tu galak nian ngomongi aku
ini wong gilo, yo mereka tu me
mang galak ngomongi kejelekan
aku.” (Ekspresi pasien
cenderung tampak marah)
“Emangnyo ibu tau darimano “Yo aku yakin lah dok, ado nian Waham rujukan
mereka galak ngomongi ib aku tu tau. Ngeraso la aku nih (delusion of
u?” dok” reference)
“Ado nian apo ibu tejingok “Yo kalo mereka tu kumpul dok, Waham rujukan
apo tedenger langsung Yo lah itu, pasti ngomongi, kapa (delusion of
mereka ngatoi ibu?” n aku lewat tejingok mereka tu l reference), kecurigaa
agi ngobrol, pasti nyingok nying n, rasa permusuhan
ok aku, ngomongila itu pasti dok
Asli kesel jugo aku dok dicak it
uke”
“Kalo mereka ngomong “Yo idak, dak berani kalu merek
langsung ke ibu, ado dak?” a dok.”
“Jadi karena itu ibu “Iyo dok, kesel itu tadi (ekspresi
ngelempar rumah tetanggo? tampak marah), kulemparlah den
Pake apo ngelempar? Lah gan batu (dengan gaya melempa
berapo kali ngelempar?” r). Kadang keno kaco kadang ida
k. Yo adolah berapo kali dok.”
“Sabar bu, la beberapo kali “lah sebulanan ini dok, ku lempa
yo berarti, itulah dari kapan r.”
mulai ibu ngelempar?”
“Oh sudah sebulan, ngapo bu “Ado wong ngebisikke aku, kalo Halusinasi auditorik
kiro-kiro yang buat ibu kau kesel, lempar bae pake batu,
ngelempar batu dalem kalo idak gek jualan kau kami gu
sebulan ini?” sur.”
“Siapo kiro-kiro yang “Suaronyo tu cak kepala sekolah
ngomong apo ngebisikke? tempat aku jualan dok, omongan
Ibu yakin dio bebisik apo dio tula yang tengiang. Apolagi
pernah ketemu langsung?” nak ngegusur kan.”
“Kepala sekolah itu apo “Tetanggo aku tu sepupunyo tula Discriminative judg
benci pulo dengan tetanggo dok. Pokoknyo dio ngebisikke a ment terganggu
ibu?” ku.”
 10

“Jadi dio tu la yang nyuruh “Iyolah dok, tapi dio ngomong Halusinasi auditorik
ngelempar yo bu sebulanan asak aku takut atau kesel lempar
ini?”` bae pake batu, gawe itu aku
lempar terus bae dio, soalnyo
wong itutu yang nyuruh aku
kan”
“Oh cakitu yo bu. Nah bu, “Aku la cerai dok dengan suami
kalo dengan keluargo, aku, sekitar 6 bulan inilah. Anak
dengan anak ibu, suami, aku diembeknyo galo. Aku tu sa
cakmano hubungannyo?” yang nian samo anak aku.” (Eks
presi sedikit sedih)
“Maaf yo Bu sebelumnyo, “Cerai nyo baru tahun inila dok.
Kapan cerainyo? Kalu boleh Daktau suami aku nyeraike aku,
tau, ngapo biso cerai? Ado dasaran bae memang dio tu nak
masalah apo?” bebini lagi dengan yang galak c
hattingan dengan betino laen.”
“Dari kapan memang suami “la dari sekitar 2 tahunan itutu Waham cemburu, ras
ibu tu galak chatingan?” dok. Cak kerahasiaan nian denga a curiga
n aku. Dio tu dak sudah lagi meg
ang teleponnyo, pastilah dengan
betino itu. Mano hp dio tuna
bekunci-kunci dakacak lagi aku
bukanyo.”
“Terus tau darimano ibu kalo “Pastilah dok, perasoan aku ni m
itu selingkuhannyo?” emang kuat dari dulu.”
“Suami ibu jarang pulang “Kalo sudah begawe, balek. Bale
kerumah? k cak biaso tula pegi pagi balek s
ore.”
“Terus caro suami ibu “Yo cak biaso tulah dok, dio tu k
memperlakuke ibu cakmano ali dak lemak kan, karena aku ni
selamo ini?” tau dio tu punyo selingkuhan ma
konyo di baek-baekkenyo. Dok,
kalo dak do nyingok ado anak ak
u, sungkan jugo aku samo lanan
g selingkuh tu.”
“Tapi ibu pernah jingok “Idak pernah, tapi aku yakin
suami ibu samo cewek lain?” nian kalo suami aku selingkuh.
Pokoknyo benci nian aku samo
dio. (ekspresi pasien tampak kes
al).”
“Tenang dulu yo bu. Waktu it “Katek yang bisiki dok, Cuma Flight of ideas
 11

u ado yang bisikke ibu lagi a yakin bae aku. Tapi sekarang
po?” aku bejualan yo lumayanlah
kadang tu 50 sampe 80 ribu
sehari jual es tu. Aku cuma
tinggal sendirian duit aku cuma
dari bejualan es minuman sachet
itunah."
“Maksudnyo bu? Ibu jual es? Iyo, lumayanlah kadang tu 50
Jual dimano bu? kadang tu 80 ribu, adola jugo tu
20 ribu, asak musim ujan yo 20
ribu paling, depan SD 81 tu la.
“Oh cakitu yo bu. Jadi bikin “Yo dewekan akuni di rumah,
es tu bikin dewek? Ibu bejual dewekan bae es tu.”
tinggal samo siapo dirumah?
“Ibu dengan anak-anak ibu ca “baek-baek bae dengan anak aku
kmano?” karena mereka tula aku ni nahan
terus dok. Tapi itulah, aku di cer
aike oleh suami aku, itula la bebi
ni lagi kalu dio tu samo
selingkuhannyo. Terus tu anak a
ku meloki dio.”
(pasien sempat terdiam dan mere
nung sebentar)
“Sabar yo bu, Apo perasaan “Kalo laki aku tu sudahlah e, ak
ibu waktu itu?” u cuma sedih dengan anak aku b
ae. Aku ditinggalinyo dewekan j
ugo samo cak laki aku, itu la dok
cak tegebuk nian hati aku rasony
o itu.”
"Sekarang ibu masih galak "Masih dok kadang anak aku Flight of ideas
ketemu samo anak dak?" nyamperi aku, Itula tapi kadang
kalau bejualan es dapat untung
50 sampe 80 ribu, depan SD 81
tu la”
"Oh gitu syukurlah yo bu, ibu “Ay dok merekatu pastilah Halusinasi auditorik
samo tetanggo yang lain dibelakang aku ngatoi aku, pasti
cakmano? Galak ngobrol ngomongi aku awak la besak
bareng dak" tapi masi cak budak kecik"
 12

“Siapo yang ngomong cakitu "Mereka tula pastila dok

bu?” tetanggo aku itu, galak ado
bisik-bisik ngomongi aku
tedenger aku cakitu."
“Selain itu dio ngomong apo “Yo itula suaro-suaro yang
lagi?” sering aku denger dok, nyuruh
ngelempar itu tadi nah."
“Ibu pernah dirawat di rumah “Idak dok dak pernah. Aku jugo Daya ingat baik
sakit dak dulu?” dak galak."
“Jadi ibu sekarang apo yang “Katek dok aku nak balek nak
dirasoke ibu?" jualan bae"
“Tidur pacak dak bu" “Pacak dok cuma galak
tebangun malam tapi tedok lagi
abisnyo. Nyenyaklah men
tedok."
“Yo sudah ibu tenang-tenang “Aku ni dak ado keluhan dok
dulu yo, ngapo ibu dak galak katek sakit ngapo nak dirawat.
dirawat?.” Kan tadi lah kubilang samo
dokter yang cewek tadi samo
susternyo jugo" (Kecemasan
ada. Raut wajah agak sedih.)
“Ibu fokus dulu bae supaya “Iyolah dok”
pacak tenang, agek kalo ibu
ado keluhan ibu boleh datang
ke sini lagi yo bu.”
“Yo sudah ibu, kito selesai “Iyo dok”
yo bu ngobrolnyo. Agek
minum obatnyo harus rajin
yo bu biar ibu pacak
beraktivitas cak biaso lagi,
bejualan, ketemu samo anak.
Saya pamit dulu yo bu”
 13

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
Perhatian : Adekuat
Sikap : Kooperatif
Inisiatif : Ada
Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan): Tidak Ada
Ekspresi Fasial : Wajar
Verbalisasi : Jelas Cara Bicara : Jelas
Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat
- Kontak Mata : Ada, adekuat
- Kontak Verbal : Ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood) : Sesuai (Eutimik)
2. Hidup Emosi
Stabilitas : Stabil Kedalaman : Dangkal
Pengendalian : Terkendali Adequacy : Adekuat
Echt/Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Menyempit
Einfuhlung : Bisa Dirabarasakan Arus Emosi : Normal
3. Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat : Baik
Daya Konsentrasi : Adekuat
Orientasi : Tempat : Baik
Waktu : Baik
Personal : Baik
Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : Sesuai Taraf Pendidikan
Discriminative Judgement : Terganggu
Discriminative Insight : Terganggu
Dugaan taraf intelegensi : Rata-rata
Kemunduran intelektual : Tidak Ada
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : Tidak Ada
Halusinasi : Halusinasi Auditorik (+), pasien mendengar bisikan harus melempar
rumah tetangga dengan batu agar usahanya tidak digusur, mendengar seperti suara
kepala sekolah tempat berjualan, didengar sekitar 3-4 kali selama 1 bulan.
 14

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Normal
Mutu proses berpikir : Dapat Dipahami
Arus Pikiran
Flight of ideas: Ada Inkoherensi: Tidak Ada
Sirkumstansial: Tidak Ada Tangensial: Tidak Ada
Terhalang: Tidak Ada . Terhambat: Tidak Ada
Perseverasi: Tidak Ada .Verbigerasi: Tidak Ada
Lain-lain: Tidak Ada
Isi Pikiran
Kuantitas: Normal Pola Sentral: Tidak Ada
Waham:
- Waham cemburu, pasien berpikir bahwa suaminya berselingkuh dan sering
berbalas pesan dengan perempuan lain yang diyakini sebagai istrinya
sekarang.
- Waham rujukan (delusion of reference), pasien berpikir bahwa tetangganya
sering menjelekkan diri pasien.

Ide terfiksir: Tidak Ada

Fobia: Tidak Ada .Hipokondria: Tidak Ada
Konfabulasi: Tidak Ada Rasa permusuhan/dendam: Ada
Lain-lain: Tidak Ada
Pemilikan Pikiran
Obsesi: Tidak Ada
Alienasi: Tidak Ada
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik: Autistik . Simbolik: Tidak Ada
Paralogik: Tidak Ada .Simetrik: Tidak Ada
Konkritisasi: Tidak Ada Lain-lain: Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia: Tidak Ada .Vagabondage: Tidak Ada
Katatonia: Tidak Ada Kompulsi: Tidak Ada
Raptus/Impulsivitas: Tidak Ada .Mannerisme: Tidak Ada
Kegaduhan Umum: Tidak Ada .Autisme: Tidak Ada
Deviasi Seksual: Tidak Ada Logore: Tidak Ada
Ekopraksi: Tidak Ada .Mutisme: Tidak Ada
Ekolalia: Tidak Ada .Lain-lain: Tidak Ada
 15

7. Kecemasan (anxiety): Tidak Ada

8. Reality Testing Ability: Terganggu pada alam perasaan, alam pikiran, dan alam
perbuatan
 16

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak Dilakukan

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak Dilakukan
3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak Dilakukan
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
 17

FOLLOW UP

-
 18

RESUME

I. IDENTIFIKASI
Ny. RA, perempuan, 36 tahun, janda (bercerai sejak 2019), islam, pendidikan terakhir
SMA, pekerjaan pedagang es, tinggal di Palembang, datang ke Poliklinik Rumah
Sakit Jiwa Ernaldi Bahar pada tanggal 2 November 2019.

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 86 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Status Gizi : Cukup
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Sistem Organ : Tidak Ada Kelainan

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak Ada Kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Pasien melempar rumah tetangga dengan batu
Keluhan Utama : Pasien tidak mengalami keluhan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

 Sejak 2 tahun yang lalu:
- Pasien bertengkar dengan suami, menduga suami selingkuh dengan perempuan
lain
- Pasien tidak bercerai karena memikirkan anaknya masih butuh perhatian
- Menurut ibu pasien, suami pasien tidak pernah selingkuh
- Pasien belum berobat
 Selama 1,5 tahun:
- Pasien dapat mengerjakan pekerjaan rumah tangga dengan baik
- Pasien masih curiga suami selingkuh dan sering bertengkar
- Menurut ibu pasien, suami menganggap pasien memiliki gangguan jiwa
 Sejak 6 bulan yang lalu:
- Pasien bercerai dan hak asuh anak didapatkan oleh suami
 19

- Pasien tinggal sendiri di rumah

- Pasien bekerja sebagai pedagang minuman es di SD Negeri 81 Palembang,
mendapatkan penghasilan cukup dan tidak memiliki kendala
- Pasien jarang bertemu anak kecuali saat libur sekolah
- Pasien mendengar bisikan tetangganya sering menjelekkan pasien
- Pasien tidak mau berkumpul dan bersosialisasi dengan tetangga
- Pasien belum berobat
 Sejak 1 bulan yang lalu:
- Pasien sering mendengar suami tetangga sebelah rumah memanggilnya dengan
sebutan orang sakit jiwa
- Pasien mendengar bisikan (suaranya seperti kepala sekolah tempat pasien
berjualan) yang memberi perintah untuk melempar rumah tetangganya

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
- Riwayat DM : Tidak Ada
- Riwayat Asma : Tidak Ada
- Riwayat Alergi : Tidak Ada
- Riwayat Trauma : Tidak Ada
- Riwayat Kejang : Tidak Ada

Riwayat Pengobatan :
Tidak Ada

Riwayat Premorbid :
- Lahir : Spontan, langsung menangis
- Bayi : Tumbuh kembang baik
- Anak-anak : Sosialisasi baik, mudah bergaul
- Remaja : Sosialisasi baik, mudah bergaul
- Dewasa : Sosialisasi kurang baik, mudah marah dan tersinggung, tidak
terlalu banyak teman, lebih suka menyendiri
- Riwayat NAPZA: Tidak Ada
- Riwayat Alkohol: Tidak Ada
- Riwayat Merokok: Tidak Ada
 20

Riwayat Keluarga :
- Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara
- Riwayat pada keluarga dengan keluhan yang sama dan gangguan jiwa disangkal
- Pasien menikah 1 kali dan bercerai dengan suami sejak 2019. Pasien memiliki 2
orang anak, 1 laki-laki dan 1 perempuan. Anak pasien tinggal bersama suaminya.
Pasien tidak menikah lagi.

Laki-Laki Sehat Laki-laki / Perempuan Sudah Meninggal

Perempuan Sehat Tinggal Serumah

Pasien

Riwayat Pendidikan :
- Sekolah Dasar (SD) : selesai tepat waktu, nilai rata-rata
- SMP : selesai tepat waktu, nilai rata-rata
- SMA : selesai tepat waktu, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan :
- Pasien bekerja sebagai pedagang es di sekolah dasar negeri 81 Palembang

Keadaan Sosial Ekonomi :

- Pasien tinggal sendiri. Hubungan komunikasi pasien dengan keluarga cukup.
Pasien tidak dekat dengan tetangga. Pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari
dengan berjualan es. Penghasilan pasien tiap harinya Rp50.000,00–Rp80.000,00.
Kesan : Ekonomi Menengah

Psikopatologi :
 21

Keadaan Umum
Compos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif, ekspresi fasial wajar, verbalisasi
jelas, cara bicara jelas, kontak fisik-mata-verbal ada adekuat, tingkah laku normoaktif.

Keadaan Spesifik
- Keadaan afektif (mood): mood eutimik, afek sesuai

- Hidup emosi: stabil, terkendali, echt, bisa dirabarasakan, adekuat, skala

diferensiasi menyempit, arus emosi cepat
- Keadaan fungsi dan intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi adekuat, orientasi
tempat-waktu-personal baik, discriminative insight terganggu, discriminative
judgement terganggu, taraf intelegensi rata-rata, tidak ada kemunduran intelektual
- Kelainan sensasi dan persepsi: halusinasi auditorik

- Keadaan proses berpikir: mutu proses berpikir dapat dipahami. Tidak ada kelainan
pada pemilikan dan bentuk pikiran. Isi pikiran: waham cemburu dan waham
rujukan (delusion of reference)
- Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: tidak ada kelainan

- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (covert) tidak ada

- Reality Testing Ability (RTA) terganggu

 22

FORMULASI DIAGNOSTIK

Ny. RA, seorang perempuan usia 36 tahun dibawa ke Poliklinik RSJ Ernaldi Bahar pada
hari Sabtu 2 November 2019 karena melempar rumah tetangga dengan batu sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien perawakan sedang, sesuai usia, dan penampilan rapi. Pendekatan
diagnosis pada pasien ini dilakukan secara multiaksial dengan merujuk pada PPDGJ III
seperti yang dideskripsikan sebagai berikut:

Aksis I
Dari hasil anamnesis dan autoanamnesis diketahui sejak 2 tahun yang lalu, pasien sering
bertengkar dengan suami. Pasien bertengkar karena menduga suami pasien berbalas pesan
dengan perempuan lain yang di duga selingkuhannya. Pasien mengatakan sejak saat itu
telepon genggam milik suaminya selalu di kunci. Selama 1,5 tahun pasien masih dapat
mengerjakan pekerjaan rumah dengan baik.
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien bercerai dengan suami dan suami mendapatkan hak asuh
anak-anaknya. Pasien mengatakan perempuan yang diduga selingkuhan suami nya
merupakan istri suami nya saat ini. Pasien cukup terpuruk saat itu, namun ia tetap
berusaha menghidupi dirinya sendiri. Setelah bercerai, pasien tinggal di rumah sendiri
berdekatan dengan rumah ibu dan saudara lainnya. Pasien mendengar suara bisikan yang
mengatakan bahwa orang-orang sekitar sering menjelekkan dirinya. Tidak ada yang
pernah mengungkapkan kalimat tersebut di depan pasien. Hal tersebut membuat pasien
sering kesal dan tidak mau berkumpul bersama tetangganya
Keterangan: dari hasil aloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan waham rujukan
(delusion of reference), yaitu suatu kepercayaan keliru yang meyakini bahwa tingkah laku
orang lain itu pasti akan memfitnah, membahayakan, atau akan menjahati dirinya, dalam
kasus ini. Waham cemburu, yaitu keyakinan keliru berasal dari cemburu patologis tetang
pasangan yang tidak setia.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan tetangga di sebelah rumah sering
membicarakannya mengenai hal-hal buruk. Ia mengatakan suami tetangga nya
menyebutnya orang sakit jiwa, pasien merasa kesal dengan perkataan tersebut. Pasien me
ndengar suara bisikan pasien harus melempar rumah tetangganya dengan batu. Apabila ti
dak, maka usahanya akan digusur, suara didengar seperti suara kepala sekolah tempat
pasien berjualan. Hal itulah yang mendorong pasien untuk melempar batu kerumah
tetangga pasien dalam 1 bulan terakhir.
Keterangan: dari hasil anamnesis tersebut didapatkan waham rujukan (delusion of
reference) ada, waham cemburu ada, dan halusinasi auditorik ada.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diketahui fungsi kognisi pasien dalam batas
normal, riwayat trauma kapitis, kejang, dan kelainan organ tidak ada.
 23

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis disimpulkan Ny. RA menderita skizofrenia

paranoid dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
Berdasarkan PPDGJ III skizofrenia, pedoman diagnosis
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang amat jelas (biasa dua gejala atau lebih
bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)
a) - thought of echo
- thought of insertion or withdrawal
- thought of broadcasting
Tidak Terpenuhi
b) - delusion of control
- delusion of influence
- delusion of passivity
- delusion of perception
Tidak Terpenuhi
c) Halusinasi Auditorik (Terpenuhi)
d) Waham-waham menetap jenis lainnya: waham rujukan (delusion of reference) dan
waham cemburu
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas
e) Halusinasi : Halusinasi Auditorik
f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme
Tidak Terpenuhi
g) Perilaku katatonik : Tidak Terpenuhi
h) Gejala-gejala negatif : Tidak Terpenuhi
 Adanya gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih (tidak berlaku untuk fase nonpsikotik prodormal)
Terpenuhi pada pasien sejak 1 bulan
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
Terpenuhi
Pedoman diagnosis untuk skizofrenia paranoid
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Sebagai tambahan
- Halusinasi dan waham harus menonjol (Terpenuhi)
a) Suara yang memberi perintah, pada kasus ini suara berupa memberi perintah
melempar rumah tetangganya dengan batu agar usahanya tidak digusur
b) Waham rujukan (delusion of reference) dan waham cemburu
Berdasarkan data tersebut diagnosis multiaksial aksis I mengarah pada F20.0 Skizofrenia
Paranoid
 24

Aksis II
Diagnosis pada aksis II belum dapat ditegakkan karena gejala pada diagnosis aksis I
masih menyamarkan kepribadian pasien

Aksis III
Pada kasus ini tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV
Masalah dengan primary support group

Aksis V
GAF scale 60-51: Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
 25

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Diagnosis Aksis II Tertunda
AKSIS III : Tidak Ada
AKSIS IV : Masalah dengan primary support group
AKSIS V : GAF scale 60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F22.0 Gangguan Waham Menetap

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

TERAPI

Psikofarmakologi:
- Haloperidol tab 2 x 5 mg

- Trihexyphenidyl tab 2 x 2 mg

Psikoterapi kepada pasien:

- Menunjukkan sikap empati kepada pasien

- Memberikan penentraman terhadap pasien dan keluarga pasien

- Memberikan pujian jika pasien mengalami perbaikan

- Melakukan komunikasi interpersonal dengan pasien agar terbentuk kepercayaan

atau membina rapport dengan pasien

Psikoedukasi terhadap pasien:

- Meyakinkan pasien untuk patuh mengonsumsi obat

Psikoedukasi terhadap keluarga pasien:

- Menjelaskan keadaan pasien dan pentingnya minum obat dengan kondisi pasien

- Menjelaskan cara memberi dukungan dan memperbaiki discriminative insight dan

judgement pasien

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam