KHUSUS PASAL

Managing Epilepsi Nah Jaringan:

Memajukan Epilepsi Manajemen Diri

Martha Sajatovic, MD, 1 Barbara C. Jobst, MD, 2 Ross Shegog, PhD, 3 Yvan A. Bamps, PhD, 4
Charles E. Begley, PhD, 3 Robert T. Fraser, PhD, 5 Erica K. Johnson, PhD, 6
Dilip K. Pandey, MBBS, PhD, 7 Rakale C. Quarells, PhD, 8 Peter skal, MD, 9 Tanya M. Spruill, PhD, 10
Nancy J. Thompson, PhD, MPH, 4 Rosemarie Kobau, MPH, Mapp 11

Epilepsi, spektrum kompleks gangguan, mempengaruhi sekitar 2,9 juta orang di AS Mirip dengan gangguan
kronis lainnya, orang-orang dengan menghadapi tantangan epilepsi terkait dengan pengelolaan gangguan,
pengobatannya, co-terjadi depresi, cacat, kelemahan sosial, dan stigma. Dua konferensi nasional tentang
kesehatan masyarakat dan epilepsi (1997, 2003) dan 2012 IOM laporan pada dimensi kesehatan masyarakat
epilepsi disorot kesenjangan pengetahuan penting dan menekankan perlunya evidencebased, scalable epilepsi
program manajemen diri. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit diterjemahkan rekomendasi pada
penelitian manajemen diri dan penyebaran ke dalam program penelitian terapan melalui Pencegahan Pusat
Penelitian Managing Epilepsi Nah (MEW) Jaringan. ' s rumah, penyedia layanan kesehatan '

dari fi ces, atau dalam pengaturan masyarakat. Tujuan dari laporan ini adalah untuk memberikan update pada pipa penelitian
MEWNetwork, yang rentang ef fi khasiat, efektivitas, dan penyebaran. Banyak intervensi menggunakan strategi e-kesehatan untuk
menghilangkan hambatan untuk peduli (misalnya, kurang dari transportasi, keterbatasan fungsional, dan stigma). Kekuatan jaringan
penelitian matang ini adalah budaya kolaborasi, kemitraan berbasis masyarakat, metode e-health, dan portofolio kegiatan pencegahan,
yang berkisar dari ef fi Studi keampuhan menarik kelompok dijangkau keras, inisiatif difokuskan pada pelatihan penyedia dan terjemahan
pengetahuan. Karya-karya MEW Jaringan dengan organisasi di seluruh negeri untuk memperluas kapasitas, pendanaan bantuan
leverage dan sumber daya lainnya, dan meningkatkan pengembangan, diseminasi, dan keberlanjutan dari program MEW Jaringan dan
alat-alat. Dipandu oleh inisiatif nasional menargetkan penyakit kronis atau beban epilepsi sejak 2007, Jaringan MEW telah bertanggung
jawab untuk lebih dari 43 ilmiah fi c artikel jurnal, dua laporan penelitian, bab buku tujuh, dan 62 presentasi dan poster. Sampai saat ini,
dua program telah diadopsi dan disebarluaskan oleh Yayasan Epilepsi nasional, negara Yayasan Epilepsi af fi liates, dan pemangku
kepentingan lainnya. ekspansi terbaru dari keanggotaan MEW Jaringan akan membantu untuk memperluas jangkauan masa depan dan
dampak kesehatan masyarakat.

Am J Prev Med 2017; 52 (3S3): S241 - S245. & 2016 American Journal of Preventive Medicine. Diterbitkan oleh Elsevier Inc Ini adalah sebuah artikel

akses terbuka di bawah CC BY-NC-ND lisensi ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

10 Departemen Kesehatan Penduduk, New York University School of Medicine, New York, New
Dari 1 Departemen Psikiatri, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland,
Ohio; 2 Departemen Neurologi, Geisel School of Medicine di Dartmouth, Dartmouth College, York; dan 11 Divisi Kesehatan Penduduk, Pusat

Lebanon, New Hampshire; 3 Universitas Texas Health Science Center di Houston School of
Public Health, Houston, Texas; 4 Departemen Ilmu Perilaku dan Pendidikan Kesehatan, Emory
University Rollins School of Public Health, Atlanta, Georgia; 5 Departemen
RehabilitationMedicine, University of Washington, Seattle, Washington; 6 Promosi Kesehatan
Research Center, University of Washington, Seattle, Washington; 7 Departemen Neurologi dan
Rehabilitasi, University of Illinois College of Medicine di Chicago, Chicago, Illinois;
Pengendalian Penyakit dan Pencegahan, Atlanta,
Georgia
Alamat korespondensi: Martha Sajatovic, MD, University Hospitals Case Medical Center,
10.524 Euclid Avenue, Cleveland OH 44106. E-mail: martha.sajatovic@uhhospitals.org.
Artikel ini adalah bagian dari masalah suplemen berjudul Prevention Research Center Program - 30th
Anniversary: ​Menerjemahkan Riset Terapan Kesehatan Masyarakat dalam Kebijakan dan Praktek.

8 Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia; 9 Departemen Ilmu Kesehatan Anak dan Remaja
0749-3797 / $ 36.00
Kesehatan, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota; http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2016.07.026

& 2016 American Journal of Preventive Medicine. Diterbitkan oleh Elsevier Inc Ini adalah sebuah artikel akses terbuka
AmdiJ bawah CC2017;
Prev Med BY-NC-ND
52 (3S3): S241 - S245 S241
lisensi ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
S242 Sajatovic et al / Am J Prev Med 2017; 52 (3S3): S241 - S245

PENARGETAN KEPENDUDUKAN BEBAN EPILEPSI intervensi untuk inisiatif difokuskan pada peningkatan akses dan
diseminasi antara penyedia layanan kesehatan dan individu
hardto-jangkauan ( Gambar 1 ). Karya-karya MEWNetwork dengan

E
organisasi-organisasi AS untuk memperluas kapasitas, pendanaan
ing sekitar 2,9 juta orang di Amerika Serikat 1 Meskipun kemajuan
bantuan leverage dan sumber daya lainnya, dan meningkatkan diseminasi
pengobatan
pilepsydan peningkatan
adalah kesadaran
kondisi neurologis masyarakat,
umum orang dengan
yang mengena
dan keberlanjutan program. Jaringan memiliki budaya yang kuat dari
pengalaman epilepsi signi fi kesehatan tidak bisa dan kesenjangan sosial
kolaborasi di seluruh situs dan dengan peneliti lainnya. Peluang untuk
dan stigma - mendorong baru-baru ini diperbaharui fokus kesehatan
peneliti tertarik untuk berkolaborasi dengan Jaringan meliputi interaksi
masyarakat dengan DHHS. 2 Karena hambatan struktural dan sosial
pada ilmiah nasional fi c Gelanggang seperti Amerika Epilepsi Society, di
(misalnya, transportasi, stigma), banyak penderita epilepsi yang
mana jaringan secara teratur diwakili, kolaborasi kelompok kerja Jaringan,
menganggur, meningkatkan risiko marjinalisasi sosial dan kesulitan
dan kontak langsung dengan tim studi, seperti yang dijelaskan dalam
ekonomi. Untuk meminimalkan beban epilepsi, Pusat Pengendalian dan
informasi rinci dan kontak yang disediakan di Jaringan ' s situs. 8
Pencegahan Penyakit (CDC) telah mendukung Pencegahan Pusat
Penelitian Managing Epilepsi Nah (MEW) Network, sebuah komunitas
praktik penelitian yang didedikasikan untuk memajukan perawatan
pendekatan yang dapat meningkatkan hasil kesehatan pada orang dengan
epilepsi. 3
Singkat TINJAUAN PENDEKATAN BUKTI
Tujuan MEW Jaringan adalah untuk memajukan penelitian selfmanagement BERBASIS
epilepsi yang dapat disebarluaskan untuk kepentingan umum, konsisten
The MEW Jaringan telah memimpin jalan dalam mengembangkan pendekatan yang
dengan inisiatif DHHS bertujuan meningkatkan kesehatan penduduk. 4
meningkatkan kehidupan orang-orang dengan epilepsi.

Lampiran Tabel 1 (Tersedia online) menjelaskan studi MEW Jaringan dengan

informasi tentang populasi sasaran, pengiriman, konten, dan status dasar
bukti. Dalam semua program, keterlibatan masyarakat memberikan panduan
Komorbiditas, MULTI-KESAKITAN, DAN
tentang budaya, melek huruf, dan pertimbangan linguistik, perekrutan studi
TUMBUH BEBAN dan retensi. program berbasis bukti meliputi berikut ini:
CDC dan lain-lain telah melaporkan tingkat yang lebih tinggi komorbiditas pada
orang dengan epilepsi, menyulitkan diri
pengelolaan. 5 Orang-orang dengan epilepsi berada pada risiko tinggi bunuh 1. Epilepsi Kesadaran Dukung dan Pendidikan
diri, mungkin karena sakit terobati mental, suboptimal manajemen diri, atau (WebEase) dirancang untuk meningkatkan kepatuhan, mengurangi stres, dan

efek negatif sinergis komorbiditas psikiatrik. 6 gangguan kognitif senyawa meningkatkan kualitas tidur pada orang dengan epilepsi. Peserta akan dipandu

beban epilepsi. 7 Meskipun manajemen diri menantang bagi banyak orang,
mereka yang berpenghasilan rendah dan dari kelompok ras / etnis tertentu
menghadapi hambatan tambahan yang terkait dengan norma-norma budaya,
bahasa Inggris yang terbatas pro fi siensi, pendidikan rendah dan melek
kesehatan, dan dukungan sosial yang tidak memadai. tekanan psikologis juga
lebih umum pada minoritas. The MEWNetwork memprioritaskan kebutuhan
kesehatan mental orang dengan epilepsi sejak tahun 2009.
PEMENUHAN GAP DI EPILEPSI
SELFMANAGEMENT PENELITIAN
Sampai saat ini, manajemen medis epilepsi difokuskan terutama pada
obat-obatan dan kurang pada perilaku kesehatan lainnya yang penting untuk
kontrol kejang (misalnya, tidur, pengurangan stres). Ada kebutuhan yang
jelas untuk pendekatan manajemen diri yang komprehensif, berdasarkan
bukti, pasien berpusat, dan dapat ditingkatkan secara luas dalam
pengaturan klinis dan komunitas.
melalui modul program, menggunakan pendekatan disesuaikan, dan terlibat
dalam kegiatan yang relevan dengan situasi mereka. Dirancang untuk
menghilangkan hambatan untuk peduli bahwa orang dengan wajah epilepsi,
WebEase tersedia secara online ( www.webease.org ). 9
2. Proyek UPLIFT (Menggunakan Praktek dan Belajar untuk
Meningkatkan Pikiran Menguntungkan) adalah program 8 minggu
disampaikan melalui telepon atau melalui Internet untuk kelompok
orang dengan epilepsi dengan komorbiditas depresi atau gejala
depresi. UPLIFT menggabungkan kognitif perilaku dan kesadaran
terapi untuk mengurangi depresi pada penderita epilepsi. kelompok
intervensi difasilitasi oleh seorang profesional kesehatan mental atau
trainee diawasi dan co-difasilitasi oleh sebaya yang terlatih dengan
epilepsi. Program ini telah terbukti memperbaiki gejala depresi,
pengetahuan dan keterampilan, dan kepuasan dengan kehidupan. 10 . 11
3. Program untuk Mendorong aktif Menghargai Lives (mutiara) adalah
untuk orang dengan epilepsi dengan depresi atau dysthymia. 8 intervensi
berbasis tim ini termasuk dokter, perawat, dan pekerja sosial, dan

Sebuah kekuatan jaringan dewasa ini adalah pipa nya yang berkisar dari ef fi Studi
disampaikan oleh seorang konselor terlatih di klien ' s rumah. 12

keampuhan mengembangkan dan menguji

www.ajpmonline.org
 Sajatovic et al / Am J Prev Med 2017; 52 (3S3): S241 - S245
Gambar 1. Mengelola Epilepsi Nah intervensi (MEW) Jaringan dan kegiatan terkait.
CDC, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit; RRC, Pencegahan Pusat Penelitian.
4. Home Based Self-manajemen dan kognitif Pelatihan Perubahan
Kehidupan (HOBSCOTCH) menargetkan penurunan kognitif pada
epilepsi. Ini pendidikan menggabungkan intervensi tentang strategi
memori dan terapi problemsolving untuk meningkatkan memori dan
perhatian pada orang dengan epilepsi. 13
5. Program untuk Active Konsumen Keterlibatan dalam Epilepsi
Self-Management (langkah) dirancang untuk meningkatkan manajemen
diri dan kesehatan kognitif dan emosional pada orang dengan epilepsi.
Hal ini disampaikan langsung dalam pengaturan masyarakat untuk
kelompok enam sampai delapan orang dengan epilepsi atau melalui
telepon oleh seorang psikolog dan sebaya yang terlatih dengan epilepsi.
Intervensi ini telah ditunjukkan untuk meningkatkan manajemen diri,
self-ef fi khasiat, depresi, dan kualitas hidup. 14
INTERVENSI BARU DAN ADAPTASI UNTUK
KELOMPOK RENTAN
Pembangunan pipa MEW Jaringan meliputi upaya-upaya baru ( Lampiran
Tabel 1 . Gambar 1 ) Yang fokus pada
Maret 2017
S243
minoritas, populasi terlayani, pemuda, dan orang-orang dengan epilepsi
dengan penyakit mental serius komorbiditas (misalnya, skizofrenia). Jaringan
beradaptasi dan pengujian WebEase di Afrika Amerika dan Proyek UPLIFT di
Afrika Amerika dan Hispanik di; menguji penggunaan teknologi mobile untuk
meningkatkan manajemen diri dan kualitas hidup (PAUSE); pengujian
berbasis web pendekatan Format grup penargetan individu yang berisiko
tinggi dengan kejadian kesehatan negatif (SMART); dan pengujian intervensi
secara online memasukkan unsur pembangunan pemuda yang sehat untuk
mempromosikan manajemen diri di kalangan remaja dengan epilepsi (YESS).
Sebuah sistem pendukung keputusan berbasis tablet sedang diuji untuk
membantu dokter dalam menilai perilaku pasien selfmanagement, penetapan
tujuan, dan memantau kemajuan (MINDSET). 15 Dalam semua studi, masukan
dari orang-orang dengan epilepsi atau pengasuh yang diminta untuk program
hasil yang mengintegrasikan norma-norma budaya pasien untuk
memaksimalkan daya tarik mereka, kegunaan, dan dampaknya. kegiatan
penelitian terkait termasuk validasi lanjutan dari instrumen epilepsi
selfmanagement baru dan inisiatif basis data terpadu yang akan memfasilitasi
agregat analisis data sekunder.
S244 Sajatovic et al / Am J Prev Med 2017; 52 (3S3): S241 - S245
UPAYA PENYEBARAN
Anggota Jaringan MEW berkomitmen untuk diseminasi publik intervensi
manajemen diri berbasis bukti. The MEW Jaringan bekerjasama dengan
Yayasan Epilepsi nasional, af lokal fi liates, dan mitra masyarakat
lainnya. Sebagai contoh, Yayasan Epilepsi diadopsi WebEase untuk
membuatnya tersedia secara bebas di website-nya. Demikian pula,
dengan dukungan CDC, Yayasan Epilepsi memberikan hibah untuk
memilih af fi liates untuk melaksanakan Proyek UPLIFT di beberapa
negara. Jaringan menggunakan media sosial untuk penjangkauan.
Pada 2015, anggota berpartisipasi dalam menghasilkan ABC News
Twitter obrolan
15,9 juta diperkirakan tayangan. Sejak tahun 2007, Jaringan telah
menghasilkan setidaknya 43 artikel, dua laporan penelitian, tujuh
bab buku, dan 62 presentasi dan poster nasional dan internasional.
ACTION REKOMENDASI
Membangun kapasitas epilepsi manajemen diri di masyarakat membutuhkan
dukungan dari kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan klinis, pelayanan
sosial, dan mitra masyarakat lainnya. 16 Sebagai pemimpin opini, penting bagi
dokter untuk merekomendasikan pendidikan manajemen diri epilepsi atau
program berbasis bukti kepada pasien mereka. The MEW Jaringan menjelajahi
strategi penggantian yang dapat digunakan untuk mempertahankan program
dalam pengaturan klinik dan masyarakat. Tiga model pendanaan utama untuk
jasa manajemen diri telah diidentifikasi fi ed: amal hibah / pemerintah dan kontrak;
Medicaid (MCO kontrak, keringanan, dan rencana negara amandemen); dan
kontrak swasta (perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan). Ini akan
menjadi penting untuk memiliki pemangku kepentingan epilepsi terlibat dalam
proses identifikasi dan kerajinan model penggantian berkelanjutan. Sangat
mungkin bahwa berbagai strategi perlu dieksplorasi untuk fi t berbeda keadaan dan
preferensi lokal. Meskipun potensi keuntungan yang besar, itu akan mengambil
upaya, ketekunan, dan kesabaran untuk membuat program epilepsi manajemen
diri berdasarkan bukti yang tersedia untuk orang-orang dengan epilepsi pada
tingkat populasi yang luas.
UCAPAN TERIMA KASIH
Publikasi ini adalah produk dari Prevention Pusat Penelitian Program di
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Itu
fi Temuan dan kesimpulan dalam publikasi ini adalah dari penulis dan tidak
selalu mewakili dari fi Posisi resmi dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit.
Kami ingin mendedikasikan publikasi ini untuk Sandra Helmers,
MD, MPH, Profesor of Neurology di Emory University, yang meninggal pada 13 Maret
2016. Dia bekerja tanpa lelah untuk meningkatkan kehidupan pasien dengan
epilepsi. Dia adalah seorang kontributor energik untuk Mengelola Epilepsi Nah
(MEW) Network, tidak hanya oleh substansial meningkatkan WebEase, salah satu fi pertama
diri
program manajemen, tetapi juga dengan berbagi visinya, kolegialitas, dan dedikasi untuk
meningkatkan perawatan pada epilepsi.
The MEW Jaringan didanai oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) dan didukung oleh proyek minat khusus SIP 14-006 dan
14-007 SIP. Nomor Perjanjian Koperasi adalah:
1U48DP005002 (Arizona),
1U48DP005018 (Geisel School of Medicine di Dartmouth), 1U48DP005010
(Illinois), 1U48DP005042 (Morehouse), U48DP005008 (New York
University), 1U48DP005022 (Minnesota), 1U48DP005030 (Case Western
Reserve), 148DP005013 (Washington).
MS telah menerima hibah penelitian dari P fi zer, Merck, OrthoMcNeil Janssen,
Janssen, Reuter Foundation, Woodruff Foundation, Reinberger Foundation, NIH,
dan CDC. Ia telah menjadi konsultan untuk Bracket, Profase, Otsuka, P fi zer,
Sunovion, dan Neurocrine. Dia telah menerima royalti fromSpringer Press, Johns
Hopkins University Press, Oxford Press, uptodate, dan Lexicomp. Dia telah
menerima kompensasi untuk kegiatan ContinuingMedical Pendidikan dari Dokter
Amerika ' s Institute, MCMEducation, dan CMEology. BCJ telah menerima
dukungan penelitian dari Neuropace, Inc., NIH, Defense Advanced Research
Projects Agency, dan CDC. RS telah menerima dukungan penelitian dari CDC
dan NIH. DKP telah menerima dukungan penelitian dari CDC, NIH, Stroke
National Association, dan Lundbeck. TMS telah menerima dukungan penelitian
dari P fi zer, UCB, NIH, dan CDC. Tidak ada yang lain fi pengungkapan keuangan
dilaporkan oleh penulis makalah ini.
TAMBAHAN MATERIAL
bahan-bahan tambahan yang terkait dengan artikel ini dapat ditemukan
dalam versi online di http://dx.doi.org/10.1016/j. amepre.2016.07.026 .
REFERENSI
1. CDC. Epilepsi fakta cepat. www.cdc.gov/epilepsy/basics/fast-facts.htm . Diterbitkan 2016.
Diakses 23 Maret 2016.
2. Koh HK, Kobau R, Whittemore VH, et al. Menuju pendekatan kesehatan masyarakat
terpadu untuk epilepsi pada abad ke-21. Prev kronis Dis.
2014; 11: E146. http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.140270 .
3. DiIorio CK, Bamps YA, Edwards AL, et al. Pusat Pencegahan Penelitian Mengelola Epilepsi
Nah Network. Epilepsi Behav. 2010; 19 (3): 218 - 224. http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2010.07.027
.
4. US DHHS. DHHS Sehat Orang 2020. www.healthypeople.gov . Diakses September 7, 2016.
5. CDC. Komorbiditas pada orang dewasa dengan epilepsi - Amerika Serikat, 2010.
MMWR MORB Mortal Wkly Rep. 2013; 62 (43): 849 - 853.
6. LS Boylan, Flint LA, Labovitz DL, Jackson SC, Starner K, Devinsky O. Depresi tapi tidak
frekuensi kejang memprediksi kualitas hidup pada epilepsi resisten pengobatan. J Neurol. 2004;
62 (2): 258 - 261. http: // dx. doi.org/10.1212/01.WNL.0000103282.62353.85 .
7. Mula M, kokang HR. Lebih dari kejang: meningkatkan kehidupan orang-orang dengan epilepsi
refrakter. Eur J Neurol. 2015; 22 (1): 24 - 30. http: //dx.doi. org / 10,1111 / ene.12603 .
8. Managing Epilepsi Nah (MEW) Jaringan. http: // managingepilepsy
well.org .
9. DiIorio C, Bamps Y, Walker ER, Escoffery C. Hasil studi penelitian mengevaluasi WebEase,
program manajemen diri epilepsi secara online. Epilepsi Behav. 2011; 22 (3): 469 - 474. http://dx.doi.org/
10,1016 / j.yebeh.2011.07.030 .
www.ajpmonline.org
 Sajatovic et al / Am J Prev Med 2017; 52 (3S3): S241 - S245
10. Thompson NJ, Patel AH, Selwa LM, et al. Memperluas ef yang fi keampuhan dari Proyek
UPLIFT: pengiriman jarak pencegahan depresi mindfulnessbased kepada orang-orang
dengan epilepsi. J Konsultasikan Clin Psychol.
2015; 83 (2): 304 - 313. http://dx.doi.org/10.1037/
a0038404 .
11. Thompson NJ, Walker ER, Obolensky N, et al. pengiriman jarak dari terapi kognitif
berdasarkan kesadaran untuk depresi: Proyek UPLIFT.
Epilepsi Behav. 2010; 19 (3): 247 - 254. http://dx.doi.org/10.1016/j.
yebeh.2010.07.031 .
12. Chaytor N, Ciechanowski P, Miller JW, et al. Tujuan jangka panjang dari mutiara uji coba
secara acak untuk pengobatan depresi pada pasien dengan epilepsi. Epilepsi Behav. 2011;
20 (3): 545 - 549. http: // dx. doi.org/10.1016/j.yebeh.2011.01.017 .
Maret 2017
S245
13. Caller TA, Ferguson RJ, Roth RM, et al. Sebuah intervensi perilaku kognitif (HOBSCOTCH)
meningkatkan kualitas hidup dan perhatian pada epilepsi. Epilepsi Behav. 2016; 57 (pt A):
111 - 117. http://dx.doi.org/
10,1016 / j.yebeh.2016.01.024 .
14. Fraser RT, Johnson EK, Lashley S, et al. Langkah pada epilepsi: hasil dari manajemen diri
acak terkontrol. Epilepsia. 2015; 56 (8): 1264 - 1274. http://dx.doi.org/10.1111/epi.13052 .
15. Begley C, Shegog R, Harding A, Goldsmith C, Harapan O, Newmark M. Longitudinal
kelayakan MINDSET: bantuan keputusan klinik untuk epilepsi manajemen diri. Epilepsi
Behav. 2015; 44: 143 - 150. http://dx.doi.org/
10,1016 / j.yebeh.2014.12.031 .
16. Brady TJ, Anderson LA, Kobau R. dukungan penyakit kronis manajemen diri: perspektif kesehatan
masyarakat. Kesehatan Masyarakat depan. 2014; 2: 234.