PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMPEH
Jl.Soekarno Hatta No.12 Telp.(0334) 520450 Fax. - E-mail. pkmtempeh@gmail.com
LUMAJANG 67371

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

NOMOR : 84/ 069 /427.55.07/2019

Pada hari ini Senin tanggal 7 Januari 2019, bertempat di Puskesmas Tempeh Kabupaten
Lumajang
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP : 19760608 200012 2 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tempeh
Unit Kerja : Puskesmas Tempeh

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Zainul Arifin

Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 14 September 1974
Pendidikan terakhir yang dimiliki : SD
Alamat : Dsn. Krajan RT/RW : 005/001 desa Tempeh Kidul,
Kec. Tempeh

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang

Tahun 2019 maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat
menyetujui perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai tenaga harian
dengan tugas sebagai Tenaga Penyemprot dalam rangka Penanggulangan Kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD) di wilayah kerja Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, dengan
rincian sebagai berikut :
a. melakukan persiapan sebelum pentemprotan, baik alat dan bahan fogging
b. melakukan perawatan pada peralatan fogging
c. menyimpan dan merapikan peralatan setelah pemakaian
2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai tenaga harian dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ),

PASAL 2

1) PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas yang ditetapkan dalam surat perjanjian kontrak
kerja.
b. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku bagi pegawai atau tenaga harian di lingkungan
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang
c. Menandatangani surat perjanjian kontrak.

2) PIHAK KEDUA berhak atas :

- Upah per kegiatan sebesar Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
 PASAL 3

PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penyemprot DBD di Wilayah Kerja
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang terhitung apabila terjadi kasus DBD selama tahun
2019.

PASAL 4

1) PIHAK KEDUA yang telah berakhir masa perjanjian kerjanya, dapat diperpanjang sesuai
dengan kebutuhan dan hasil evaluasi kinerja dalam melaksanakan tugas.
2) Setiap perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dilakukan selama-lamanya 1(
satu ) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :

a. Mengajukan permohonan berhenti; atau
b. Tidak sehat jasmani dan rohani yang dikuatkan oleh keterangan dokter; atau
c. Tidak menunjukkan kecakapan dalam melaksanakan tugas; atau
d. Dinyatakan hilang berdasarkan surat keterangan dari kepolisian; atau
e. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat ( 1 ); atau
f. Tidak menunjukkan sikap dan perilaku yang baik, yang dapat mengganggu lingkungan kerja;
atau
g. Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan kehormatan, martabat Negara, Pemerintah
atau Pegawa, dan nama baik Puskesmas Tempeh; atau
h. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap; atau
i. Melakukan penyelewengan terhadap idiologi Negara, Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang negara pemerintah.

PASAL 6

Apabila terjadi pemberhentian kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA tidak
memberikan pesangon atau semacamnya.

PASAL 7

Perjanjian Kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai tenaga harian.
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana pada pasal 5
d. Sudah tidak ada anggaran di Puskesmas Tempeh
PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah dan
apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA menyelesaikan
perselisihan melalui pengadilan negeri di wilayah hukum PIHAK KEDUA ditugaskan.
 Pasal 9

1) Surat perjanjian kerja ini mulai berlaku pada 7 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019.
2) Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebut pasal awal perjanjian, dalam rangkap 2 ( dua ) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum sama, satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 7 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Zainul Arifin Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP. 19760608 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMPEH
Jl.Soekarno Hatta No.12 Telp.(0334) 520450 Fax. - E-mail. pkmtempeh@gmail.com
LUMAJANG 67371

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

NOMOR : 84/070/427.55.07/2019

Pada hari ini Senin tanggal 7 Januari 2019, bertempat di Puskesmas Tempeh Kabupaten
Lumajang
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP : 19760608 200012 2 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tempeh
Unit Kerja : Puskesmas Tempeh

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Udin Pratmono

Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 27 Oktober 1988
Pendidikan terakhir yang dimiliki : SD
Alamat : Dsn. Sumbersari RT/RW : 002/007 desa Tempeh Lor,
Kec. Tempeh

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang

Tahun 2019 maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat
menyetujui perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai tenaga harian
dengan tugas sebagai Tenaga Penyemprot dalam rangka Penanggulangan Kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD) di wilayah kerja Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, dengan
rincian sebagai berikut :
a. melakukan persiapan sebelum pentemprotan, baik alat dan bahan fogging
b. melakukan perawatan pada peralatan fogging
c. menyimpan dan merapikan peralatan setelah pemakaian
2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai tenaga harian dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ),

PASAL 2

1) PIHAK KEDUA berkewajiban :

d. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas yang ditetapkan dalam surat perjanjian kontrak
kerja.
e. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku bagi pegawai atau tenaga harian di lingkungan
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang
f. Menandatangani surat perjanjian kontrak.

2) PIHAK KEDUA berhak atas :

- Upah per kegiatan sebesar Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
 PASAL 3

PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penyemprot DBD di Wilayah Kerja
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang terhitung apabila terjadi kasus DBD selama tahun
2019.

PASAL 4

1) PIHAK KEDUA yang telah berakhir masa perjanjian kerjanya, dapat diperpanjang sesuai
dengan kebutuhan dan hasil evaluasi kinerja dalam melaksanakan tugas.
2) Setiap perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dilakukan selama-lamanya 1(
satu ) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :

a. Mengajukan permohonan berhenti; atau
b. Tidak sehat jasmani dan rohani yang dikuatkan oleh keterangan dokter; atau
c. Tidak menunjukkan kecakapan dalam melaksanakan tugas; atau
d. Dinyatakan hilang berdasarkan surat keterangan dari kepolisian; atau
e. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat ( 1 ); atau
f. Tidak menunjukkan sikap dan perilaku yang baik, yang dapat mengganggu lingkungan kerja;
atau
g. Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan kehormatan, martabat Negara, Pemerintah
atau Pegawa, dan nama baik Puskesmas Tempeh; atau
h. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap; atau
i. Melakukan penyelewengan terhadap idiologi Negara, Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang negara pemerintah.

PASAL 6

Apabila terjadi pemberhentian kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA tidak
memberikan pesangon atau semacamnya.

PASAL 7

Perjanjian Kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai tenaga harian.
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana pada pasal 5
d. Sudah tidak ada anggaran di Puskesmas Tempeh
PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah dan
apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA menyelesaikan
perselisihan melalui pengadilan negeri di wilayah hukum PIHAK KEDUA ditugaskan.
.
 Pasal 9

1) Surat perjanjian kerja ini mulai berlaku pada 7 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019.
2) Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebut pasal awal perjanjian, dalam rangkap 2 ( dua ) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum sama, satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 7 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Udin Pratmono Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP. 19760608 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMPEH
Jl.Soekarno Hatta No.12 Telp.(0334) 520450 Fax. - E-mail. pkmtempeh@gmail.com
LUMAJANG 67371

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

NOMOR : 84/071/427.55.07/2019

Pada hari ini Senin tanggal 7 Januari 2019, bertempat di Puskesmas Tempeh Kabupaten
Lumajang
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP : 19760608 200012 2 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tempeh
Unit Kerja : Puskesmas Tempeh

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sukarno
Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 01 Februari 1984
Pendidikan terakhir yang dimiliki : SD
Alamat : Dsn. Krajan RT/RW : 003/001 desa Kaliwungu,
Kec. Tempeh

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang

Tahun 2019 maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat
menyetujui perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai tenaga harian
dengan tugas sebagai Tenaga Penyemprot dalam rangka Penanggulangan Kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD) di wilayah kerja Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, dengan
rincian sebagai berikut :
a. melakukan persiapan sebelum pentemprotan, baik alat dan bahan fogging
b. melakukan perawatan pada peralatan fogging
c. menyimpan dan merapikan peralatan setelah pemakaian
2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai tenaga harian dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ),

PASAL 2

1) PIHAK KEDUA berkewajiban :

g. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas yang ditetapkan dalam surat perjanjian kontrak
kerja.
h. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku bagi pegawai atau tenaga harian di lingkungan
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang
i. Menandatangani surat perjanjian kontrak.

2) PIHAK KEDUA berhak atas :

- Upah per kegiatan sebesar Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
 PASAL 3

PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penyemprot DBD di Wilayah Kerja
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang terhitung apabila terjadi kasus DBD selama tahun
2019.

PASAL 4

1) PIHAK KEDUA yang telah berakhir masa perjanjian kerjanya, dapat diperpanjang sesuai
dengan kebutuhan dan hasil evaluasi kinerja dalam melaksanakan tugas.
2) Setiap perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dilakukan selama-lamanya 1(
satu ) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :

a. Mengajukan permohonan berhenti; atau
b. Tidak sehat jasmani dan rohani yang dikuatkan oleh keterangan dokter; atau
c. Tidak menunjukkan kecakapan dalam melaksanakan tugas; atau
d. Dinyatakan hilang berdasarkan surat keterangan dari kepolisian; atau
e. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat ( 1 ); atau
f. Tidak menunjukkan sikap dan perilaku yang baik, yang dapat mengganggu lingkungan kerja;
atau
g. Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan kehormatan, martabat Negara, Pemerintah
atau Pegawa, dan nama baik Puskesmas Tempeh; atau
h. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap; atau
i. Melakukan penyelewengan terhadap idiologi Negara, Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang negara pemerintah.

PASAL 6

Apabila terjadi pemberhentian kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA tidak
memberikan pesangon atau semacamnya.

PASAL 7

Perjanjian Kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai tenaga harian.
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana pada pasal 5
d. Sudah tidak ada anggaran di Puskesmas Tempeh
PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah dan
apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA menyelesaikan
perselisihan melalui pengadilan negeri di wilayah hukum PIHAK KEDUA ditugaskan.
 Pasal 9

1) Surat perjanjian kerja ini mulai berlaku pada 7 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019.
2) Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebut pasal awal perjanjian, dalam rangkap 2 ( dua ) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum sama, satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 7 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sukarno Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP. 19760608 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMPEH
Jl.Soekarno Hatta No.12 Telp.(0334) 520450 Fax. - E-mail. pkmtempeh@gmail.com
LUMAJANG 67371

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

NOMOR : 84/072/427.55.07/2019

Pada hari ini Senin tanggal 7 Januari 2019, bertempat di Puskesmas Tempeh Kabupaten
Lumajang
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP : 19760608 200012 2 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tempeh
Unit Kerja : Puskesmas Tempeh

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : Agus Fitriono

Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 10 Juli 1981
Pendidikan terakhir yang dimiliki : SD
Alamat : Dsn. Krajan RT/RW : 001/001 desa Tempeh Kidul,
Kec. Tempeh

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang

Tahun 2019 maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat
menyetujui perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

1) PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai tenaga harian
dengan tugas sebagai Tenaga Penyemprot dalam rangka Penanggulangan Kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD) di wilayah kerja Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang, dengan
rincian sebagai berikut :
a. melakukan persiapan sebelum pentemprotan, baik alat dan bahan fogging
b. melakukan perawatan pada peralatan fogging
c. menyimpan dan merapikan peralatan setelah pemakaian
2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan pekerjaan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai tenaga harian dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ),

PASAL 2

1) PIHAK KEDUA berkewajiban :

j. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas yang ditetapkan dalam surat perjanjian kontrak
kerja.
k. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku bagi pegawai atau tenaga harian di lingkungan
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang
l. Menandatangani surat perjanjian kontrak.

2) PIHAK KEDUA berhak atas :

- Upah per kegiatan sebesar Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
 PASAL 3

PIHAK KEDUA akan melaksanakan tugas sebagai Tenaga Penyemprot DBD di Wilayah Kerja
Puskesmas Tempeh Kabupaten Lumajang terhitung apabila terjadi kasus DBD selama tahun
2019.

PASAL 4

1) PIHAK KEDUA yang telah berakhir masa perjanjian kerjanya, dapat diperpanjang sesuai
dengan kebutuhan dan hasil evaluasi kinerja dalam melaksanakan tugas.
2) Setiap perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dilakukan selama-lamanya 1(
satu ) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal :

a. Mengajukan permohonan berhenti; atau
b. Tidak sehat jasmani dan rohani yang dikuatkan oleh keterangan dokter; atau
c. Tidak menunjukkan kecakapan dalam melaksanakan tugas; atau
d. Dinyatakan hilang berdasarkan surat keterangan dari kepolisian; atau
e. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat ( 1 ); atau
f. Tidak menunjukkan sikap dan perilaku yang baik, yang dapat mengganggu lingkungan kerja;
atau
g. Melakukan perbuatan yang dapat menurunkan kehormatan, martabat Negara, Pemerintah
atau Pegawa, dan nama baik Puskesmas Tempeh; atau
h. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap; atau
i. Melakukan penyelewengan terhadap idiologi Negara, Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang negara pemerintah.

PASAL 6

Apabila terjadi pemberhentian kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA tidak
memberikan pesangon atau semacamnya.

PASAL 7

Perjanjian Kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai tenaga harian.
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia.
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana pada pasal 5
d. Sudah tidak ada anggaran di Puskesmas Tempeh
PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah dan
apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA menyelesaikan
perselisihan melalui pengadilan negeri di wilayah hukum PIHAK KEDUA ditugaskan. perselisihan
melalui pengadilan negeri di wilayah hukum PIHAK KEDUA ditugaskan.
 Pasal 9

1) Surat perjanjian kerja ini mulai berlaku pada 7 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember
2019.
2) Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani pada hari ini, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebut pasal awal perjanjian, dalam rangkap 2 ( dua ) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum sama, satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 7 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Agus Fitriono Marfuah, S.Kep.Ners.,M.Kep

NIP. 19760608 200012 2 004