INSTRUKSI PEMERAN PASIEN STANDAR

Penjelasan Singkat Skenario

Identitas Pasien
a. Nama :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Pekerjaan :-

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
c. Riwayat penyakit dahulu / lainnya / kondisi khusus (hamil / menyusui):

d. Riwayat penyakit keluarga: -

e. Riwayat lingkungan, social dan gaya hidup:

f. Riwayat pengobatan:

g. Riwayatalergiobat:-

h. Informasi lain terkait pengobatan:

Peran yang harus-dilakukan:
a. Informasi untuk PS sesuai skenario:

b. Penampilan : -

c. Bahasa tubuh:

d. Informasi yang harus diketahui pasien:

e. Keterangan lain:
 Lembar Tilik Pelayanan konseling Mahasiswa PSPA UMI

Format penilaian Patient Counseling Event

No Aspek Nilai
0 1 2 3
1 Perkenalan (Introduction)
a. Menyapa pasien 0 1 2 3
b. Perkenalan diri 0 1 2 3
c. Rentang waktu 0 1 2 3
d. Privasi 0 1 2 3
2 Mendapatkan Informasi (Information Gathering)
a. Identifikasi untuk siapa (who) 0 1 2 3
b. Konfirmasi gejala / tanda (history) 0 1 2 3
c. Apa yang dikatakan dokter / apoteker 0 1 2 3
d. Informasi lain terkait pengobatan 0 1 2 3
e. Apakah pernah mendapatkan pengobatan tersebut 0 1 2 3
f. Pengobatan terkini / terdahulu 0 1 2 3
g. Apa ada pengobatan (kondisi) lain 0 1 2 3
h. OTC / herbal 0 1 2 3
i. Alergi 0 1 2 3
j. Alkohol / merokok / life style /trigers 0 1 2 3
k. Harga obat 0 1 2 3
3 Konseling Pengobatan 0 1 2 3
a. Nama obat; komposisi; kekuatan; bentuk sediaan
b. Aturan pakai & jumlah obat 0 1 2 3
c. Untuk apa pengobatan ini / indikasi 0 1 2 3
d. Efek samping 0 1 2 3
e. Jika tidak ada perkembangan 0 1 2 3
4 Interaksi dan penyimpanan
a. Interaksi 0 1 2 3
b. Penyimpanan 0 1 2 3
5 Patient Self care
a. Non Farmakologi 0 1 2 3
6 Kesimpulan
a. Repetisi pasien 0 1 2 3
b. Pertanyaan klarifikasi 0 1 2 3
c. Menawarkan bantuan jika pasien dating / telfon 0 1 2 3
d. Terima kasih kepada pasien 0 1 2 3
e. Memberitahukan akan menelepon dalam 1-2 hari 0 1 2 3
7 Komunikasi non verbal
a. Postur; sikap 0 1 2 3
b. Kontak mata & ekspresi wajah 0 1 2 3
8 Dokumentasi 0 1 2 3
9 Lain-lain (others) 0 1 2 3

TOTAL NILAI (96)

 Lembar Tilik Pelayanan konseling untuk Mahasiswa PSPA UMI

Format penilaian PatieObjective structured Clinical Examination (OSCE)

No Area 3 2 1 0 Bobot Nilai

Kompetensi
Pengumpulan Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat tidak
data & pengumpulan data dan pengumpulan data dan pengumpulan data dan melakukan
informasi informasi dengan menanyakan informasi dengan informasi dengan pengumpulan data
6 hal terkait: menanyakan 4-5 hal terkait: menanyakan 1-3 hal dan informasi
terkait:
1. Identitas pasien (nama, 1. Identitas pasien
umur, alamat, 2. Keluhan pasien 1. Identitas pasien
pekerjaan) 3. Kondisi penyakit / 2. Keluhan pasien
2. Keluhan pasien keluhan pasien 3. Kondisi penyakit /
(keluhan sekarang yang 4. Riwayat pengobatan keluhan pasien
dirasakan) pasien 4. Riwayat
3. Kondisi penyakit / 5. Gaya hidup pasien pengobatan pasien
keluhan pasien 6. Alergi obat pasien 5. Gaya hidup pasien
(sekarang) 6. Alergi obat pasien
4. Riwayat penyakit
(penyakit sebelumnya)
5. Riwayat pengobatan
pasien (obat yang
pernah diminum)
6. Riwayat penyakit
keluarga
7. Kondisi khusus
(hamil/menyusui)
8. Gaya hidup pasien
9. Alergi obat pasien
 10. Hal-hal lain
(penyampaian
tambahan dari dokter)
Kandidat memberikan Kandidat tidak
Penyelesaian
memberikan obat /
masalah PILIHAN OBAT YANG
salah dalam
TEPAT
memberikan obat
Kandidat melakukan Kandidat melakukan kandidat melakukan Kandidat tidak
Komunikasi
komunikasi efektif dengan komunikasi efektif dengan komunikasi efektif melakukan
efektif
memberikan 6 informasi memberikan 4-5 informasi dengan memberikan 1-3 komunikasi efektif
terkait: terkait: informasi terkait:
1. Nama dan komposisi 1. Nama dan 1. Nama dan
obat komposisi obat komposisi obat
2. Indikasi 2. Indikasi 2. Indikasi
3. Dosis / aturan pakai 3. Dosis / aturan pakai 3. Dosis / aturan
4. Jika lupa minum obat 4. ESO pakai
5. ESO 5. Penyimpanan 4. ESO
6. Penyimpanan 6. Saran Non 5. Penyimpanan
7. Saran Non Farmakoterapi 6. Saran Non
Farmakoterapi Farmakoterapi

Pencatatan dan Mahasiswa mampu
Pelaporan melakukan pencatatan
dengan menuliskan 5
informasi terkait
1. Menuliskan nama,
umur, jenis kelamin,
alamat.
2. Menuiskan nama
obat, dosis /regimen,
aturan pakai
Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu Kandidat tidak
melakukan pencatatan melakukan pencatatan melakukan
dengan menuliskan 3-4 dengan menuliskan 1-2 pencatatan
informasi terkait informasi terkait
7. Menuliskan nama, 11. Menuliskan
umur, jenis nama, umur,
kelamin, alamat. jenis kelamin,
8. Menuiskan nama alamat.
obat, dosis 12. Menuiskan nama
/regimen, aturan obat, dosis
pakai /regimen, aturan
pakai
 3. Industri, no batch, no 9. Industri, no batch, 13. Industri, no
expired no expired batch, no expired
4. Mengisi tanda tangan 10. Mengisi tanda 14. Mengisi tanda
dan paraf tangan dan paraf tangan dan paraf
5. Menuliskan nama Menuliskan nama Menuliskan nama
apoteker apoteker apoteker
6.
Sikap dan Kandidat menunjukkan sikap Kandidat menunjukkan 3 Kandidat menunjukkan 1- Kandidat tidak
perilaku dan perilaku: sikap dan perilaku 2 sikap dan perilaku menunjukkan sikap
profesional profesional profesional dan perilaku
1. Mengucapkan salam
profesional
dan atau
memperkenalkan diri
2. Meminta pasien untuk
bertanya dan atau
melakukan verifikasi
informasi
3. Menyampaikan akan
melakukan monitoring
evaluasi lewat
kunjungan / telp / sms /
media lain.
4. Menjaga kontak mata
dan atau suara, dan atau
pilihan kata
5. Bertanya kepada
pasien apakah sudah
jelas apa yang
diinformasikan oleh
kandidat

Total nilai yang dikumpulkan adalah ………