RSUD MALINGPING

Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten

(0252) 508194

No. Dokumen Tanggal :

NoRevisi : Hal

Tempelkan Stiker pasien

disini

Nama Pasien : ____________________________ No. Rekam Medik : ___________________________________

Tanggal : ____________________________ Jenis Kelamin : P / L Umur : ______
FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. ANESTESIA UMUM (AU)

AU adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang dan tidak
merasakan sakit. Obat bius untuk AU berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat anestesi yang dapat
dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama operasi. Sesuai dengan kebutuhan
operasi dan kondisi pasien, teknik ini akan mempengaruhi kemampuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas, terjadi
depresi fungsi pernafasan spontan atau depresi fungsi otot. Sehingga pasien sering memerlukan pemasangan alat
pernafasan untuk mempertahakan patensi jalan napas dan pemberian nafas bantu.

KELEBIHAN TEKNIK AU :
 Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan bisa disesuaikan
dengan lama operasI
KEKURANGAN TEKNIK AU :
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
 Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin dalam kandungan.
KOMPLlKASl/EFEK SAMPING :
 Efek samping pasca bedah berupa mual Imuntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan yang bisa diatasi
dengan obat-obatan
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung kejalan nafas/paru.
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pemafasan yang tidak terduga sebelumnya
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.

2. ANESTESIA SPINAL/EPIDURAL
Anestesia spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai ujung
kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur maka dokter dapat rnemberi
obat tidur/penenang melalui suntikan. Obat bius yang dipakai adalah obat bius lokal ( Anestesi Lokal) dan bisa ditambah
dengan obat lain yang bisa menambah kekuatan obat maupun rnenambah lama kerja obat bius lokal. Untuk anestesia
spinal, obat bius lokal tersebut disuntikkan dengan jarum yang sangat kecil di celah tulang belakang di daerah punggung.
Untuk anestesia epidural didaerah punggung penyuntikan didahului dengan pemberian obat bius lokal dan
melalui jarum epidural yang disuntikan di celah tulang belakang akan dimasukkan selang kecil kearah pinggiran tulang
belakang, yang berfungsi untuk menyalurkan obat ke sekitar saraf yang ada dipinggiran tulang belakang.
Pada kedua teknik diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi duduk membungkuk atau
miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat ke perut dan kepala menunduk. Pada waktu penyuntikan obat, akan
terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ke tulang belakang, pada awalnya akan merasakan kesemutan pada
tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya kedua tungkai tidak dapat digerakkan,
seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut pasien masih bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan
tarikan, tapi lama kelamaan akan tidak merasakan apa-apa lagi. Hilang rasa ini bisa berlangsung kira-kira 2 sampai 3 jam
sesuai jenis obat anestesi lokal yang digunakan.

KELEBIHAN TEKNIK ANESTESIA SPINAL /EPIDURAL :

 Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak)
 Obat bius tidak masuk ke dalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasi besar
 Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh
 Bisa ditambahkan obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah (untuk epidural bisa
ditambah terus obat anti sakit sesuai kebutuhan)
 Bila tidak mual/muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu flatus (buang angin)
 Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa/operasi darurat
KELEMAHAN SPINAL /EPIDURAL:
 Pasca bedah harus berbaring, tidak boleh duduk/bangun selama 6 jam
KOMPLIKASI / EFEK SAMPING :
 Efek samping pasca bedah yang sering adalah mual/muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, semua bisa
diatasi dengan obat-obatan.
 Efek samping yang jarang adalah sakit kepala dibagian depan atau belakang kepala pada hari ke-2 / ke-3 terutama
pada waktu mengangkat kepala dan menghilang 5 sampai 7 hari. Bila tidak menghilang maka akan dilakukan
 RSUD MALINGPING
Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
(0252) 508194

tindakan khusus berupa pemberian darah pasien pada tempat suntikan semula.
 Efek samping lain berupa kesulitan buang air kecil.
 Alergi hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Gangguan pernafasan mulai dari ringan (terasa pernafasannya agak berat) sampai berat (henti nafas)
 Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal ditungkai yang memanjang, bersifat sementara dan bisa sembuh kembali.
 Untuk epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk kedalam pembuluh darah (jarang terjadi) dan dapat ditangani
sesuai prosedur tanpa gejala sisa.

3. BLOK PERIFER
Blok Perifer adalah teknik pembiusan yang hanya melibatkan sebagian tubuh saja (misalnya Iengan atas atau
bawah, tangan, tungkai, kaki dan sebagainya). Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan obat bius lokal didaerah sekitar
saraf yang mensyarafi bagian tubuh yang akan dioperasi. Pada saat mencari lokasi syaraf yang akan disuntik mungkin
akan merasakan sedikit nyeri. Kadang bila syaraf sudah terkena maka akan terasa seperti kesetrum dibagian rubuh yang
akan dioperasi. Demikian juga pada saat penyuntikkan obat bius lokal akan terasa nyeri, tapi lama kelamaan bagian tubuh
yang dioperasi akan terasa kesemutan dan akhimya teras a berat sampai tidak bisa digerakkan. Efek bius berlangsung
antara 2-4jam tergantung jenis obat yang dipakai.

KOMPLIKASI EFEK SAMPING :

 Rasa kesemutan dan atau gangguan bergerak (motorik) yang berkepanjangan tetapi bersifat sementara
 Pendarahan dibawah kulit (hematom)
 Tertusuknya lapisan paru
 Pembiusan yang tidak kompli (sebagian tubuh terbius)
 Reaksi alergi atau hipersensitif yang ringan hingga berat (fatal)
 Kejang bila obat masuk ke dalam pembuluh darah yang dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gcjala sisa.

4. SEDASI
a. Sedasi Ringan
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih memiliki
respon normal terhadap rangsangan verbal dan tetap dapat mempertahankan patensi dari jalan nafasnya, sedang
fungsi pernafasan dan kerja jantung serta pembuluh darah tidak dipengaruhi.
b. Sedasi Sedang.
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih memiliki
respon terhadap rangsangan verbal, dapat diikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang ringan dan pasien
masih dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan ringan dari respon
pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap dipertahankan dalam keadaan normal.
Pada sedasi moderat dapat diikuti gangguan orientasi lingkungan serta gangguan fungsi motorik ringan sampai
sedang.
c. Sedasi Dalam
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tidur, serta tidak mudah
dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan nyeri. Respon
pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien tidak dapat
mempertahankan patensi dari jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian atau seluruh refleks protektif jalan
nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh darah terutama pada pasien
sakit berat, sehingga tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang lebih lengkap dari sedasi ringan
maupun sedasi moderat.
KELEBIHAN TEKNIK SEDASI :
 Obat diberikan secara bertahap
 Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur.
 Obat yang diberikan dapat memiliki efek amnesia.
KELEMAHAN TEKNIK SEDASI :
 Pasca sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum
 Sampai 24 jam pasca sedasi pasien tidak diperbolehkan mengendarai mobil, mengoperasikan mesin dan
menandatangani dokumen penting yang bersifat legal.
KOMPLIKASI SEDASI :
 Oleh karena tindakan sedasi merupakan rangkaian proses dinamik dan dapat berubah, maka sedasi ringan ataupun
moderat bisa bergeser menjadi sedasi dalam
 Efek samping pasca sedasi dapat berupa: mual Imuntah, menggigil, pusing, mengantuk, yang bisa diatasi dengan
obat-obatan
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paru.
 Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipa pernafasan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca atau dibacakan keterangan diatas dan telah dijelaskan terkait
dengan prosedur anestesia dan sedasi yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri/istri/suami/ anak/ayah/ibu *)
 Nama :..........................................................................................................................
 Umur/Jenis Kelamin :..........................................................................Tahun, Laki -laki / Perempuan*)
 Alamat :..................................................................................................................................................................
 RSUD MALINGPING
Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
(0252) 508194

 No. Telp :. .................................................................................................................

................................................................. No.Rekam Medis : ....................................................................................................
................................................................. Diagnosa : ...................................................................................................
................................................................. Rencana Tindakan :......................................................................................................
................................................................. Jenis Anestesia :.........................................................................................

Jakarta, ..................................................................
Jam .......................................................................

Dokter yang menjelaskan Pihak yang dijelaskan,

( ........................................................) ( ........................................................)

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
 RSUD MALINGPING
Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
(0252) 508194

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
 RSUD MALINGPING
Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
(0252) 508194

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya/ ________________ saya* bernama
___________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 RSUD MALINGPING
Jl. Saketi-Malingping KM 1 Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
(0252) 508194