SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : .
Agama : ……………………………………………………………………………….
Alamat .
……………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………….
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya dapat dan sanggup
mengoperasikan komputer.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Dinas Perijinan Kabupaten Bantul, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

..………………., .……………………….. 2013

Yang membuat pernyataan

( ………………………………………………….. )