PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya Cibuni KM. 1 Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap
Kabupaten Sukabumi Email : puskesmascidadap@gmail.com Kode Pos 43183

S U RAT T U GAS
Nomor : /440/PKM /XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cidadap Kecamatan

Cidadap Kabupaten Sukabumi,menugaskan kepada :

1. Nama : Nilam Dwi Yuliandi, Amd.Kes

2. Nip/Nrptt : -

3. Jabatan : Petugas Sanitarian

4. Isi Tugas : Penyusunan UPL/UKL

5. Berangkat dari : Puskesmas Cidadap
6. Tempat yang dituju : Puskesmas Waluran
7. Tanggal berangkat : 04 November 2019
8. Tanggal Kembali : 04 November 2019
9. Kendaraan yang dipergunakan : Umum
10. Keterangan : Di biayai oleh dana BOK

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : CIDADAP
PADA TANGGAL : 02 November 2019
Kepala UPTD Puskesmas

A. Budiman.SKM.MM
Nip. 196710081996031002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkat dari
Ke
: UPTD Puskesmas Cidadap
: Puskesmas Waluran
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal :304 Novemeber 2019

UPTD PUSKESMAS CIDADAP

Kepala UPTD Puskesmas

Jl. Raya Cibuni KM. 1 Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap
Kabupaten Sukabumi Email : puskesmascidadap@gmail.com Kode Pos 43183
A. Budiman.SKM.MM
Nip. 196710081996031002
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) II.Tiba di : Puskesmas Waluran Berangkat dari : Puskesmas Waluran
Pada Tanggal : 04 Novemeber 2019 Ke : PKM Cidadap
Pada tanggal : 04 Novemeber 2019
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Cidadap
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nilam Dwi Yuliandi, Amd. Kes
-
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji -
Menurut PP No.6 Tahun 1997
a. Jabatan / Instansi Petugas Sanitarian
a. Tingkat Biaya perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Penyusunan UPL/UKL

Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 Tempat Berangkat a. PKM Cidadap
Tempat Tujuan b. Puskesmas Waluran
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 04 Novemeber 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 04 Novemeber 2019
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir
1.
III.Tiba di : Puskesmas Cidadap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
2. Pada Tanggal : 04 Novemeber 2019 Perintahnya dan sematan-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas waktu
9 Pembebanan Anggaran Sesingkat-singkatnya.Pejabat yang berwenang / pejabat lainnya
a. Instansi a. yang ditunjuk.
b. PPTK
b. Mata Anggaran
A. Budiman.SKM.MM
10 Keterangan lain-lain Nip. 196710081996031002

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Cidadap

Tanggal : 02 November 2019
Kepala UPTd Puskesmas
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan /spj, /pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 3 ) lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan tanggal 13 April 1974.Nomor :
0386/NKM/MA/1974

A. Budiman.SKM.MM
Nip. 196710081996031002