SURAT IZIN KERJA

Dengan ini, PT. BIRO TEKNIK SINAR BARU akan melaksanakan Pekerjaan Repair / Maintenance
di lokasi PT. HM. SAMPOERNA Tbk, kantor DPC BATU RAJA dengan perincian sebagai berikut :

Diajukan Oleh: Nama Subkon: Jumlah Personil:

Teguh Ali
(PIC PT BTSB South Sumatera) ................. NA ..................... ……….Orang .................

Nama Personil : 1. RONNY 3. ____________________

4. ____________________

Lokasi Kerja : Jenis Pekerjaan : Pelaksanaan Pekerjaan

PT HM. Sampoerna Tbk, DPC ( ) Maintenance Tanggal : ___
BATU RAJA
() Repair Mulai PK :_____________
Peralatan yang digunakan :
( ) Pengawasan Selesai pk:____________
_________________________
( ) Lain
_________________
Instruksi :
1. Surat Izin hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan di satu lokasi dan memenuhi
semua ketentuan kerja yang berlaku di lokasi tersebut.
2. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan.
3. Untuk Jenis Pekerjaan lain atau penambahan waktu, harus memberikan surat izin
kerja yang baru.
Keterangan :
- _____________________________________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________________________________

PT. Biro Teknik Sinar Baru PT. HM. Sampoerna Tbk,

( )( )
(Teguh Ali )
PIC / ACA /SFASecurity
PIC South Sumatera