ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M 40 TAHUN P2 A0 DENGAN
PARTUS MATURUS SECTIO CAESAREA HARI KE 1 ATAS INDIKASI
CEFALOPELVIK DISPROPORTION DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT
IMMANUEL BANDUNG

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu .................................

Disusun Oleh:

Nama Mahasiswa

NIM

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG

TAHUN
A. TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny. X
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Suku / Bangsa : Tidak terkaji
Status marital : Menikah
Tanggal masuk : Tidak terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak terkaji
Diagnosa medis :
No medrec :
Alamat :
b) Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

2) Status Kesehatan
a) Keluhan Utama: Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 10 jam
sebelum masuk rumah sakit.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk
rumah sakit.
d) Riwayat Kesehatan Dahulu
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
Genogram

72 th thn69 th thn 60 th 56 th thn

57 th 55 th thn52 th thn49 th 45 th thn 41 th 35 th 40 th 42 th

 8 thn 2 hari

Keterngan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Abortus

: Tinggal serumah

: Ikatan Pernikahan

b) Riwayat Ginekologi dan Obstetri

(1) Riwayat Ginekologi
(b) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Lamanya : Lima sampai tujuh hari
Siklus : 35 hari
Banyaknya : Hari pertama dan kedua tiga kali ganti
pembalut, hari berikutnya dua kali ganti.
Sifat darah : Warna merah dan tidak ada gumpalan
HPHT : 20 -11 - 2004
Taksiran : 03 - 09 - 2005
persalinan
(b) Riwayat Perkawinan
Menikah usia 30 tahun dan suaminya 35 tahun, usia pernikahan
berlangsung 10 tahun, ini merupakan pernikahan pertama bagi
keduanya.

(c) Riwayat Keluarga Berencana

1997-2001 klien menggunakan alat kontrasepsi kondom, pernah
menggunakan sistem kalender sekali-kali, tahun 2003–2004
kembali menggunakan kondom. Rencananya tidak akan
mempunyai anak lagi, dan akan kembali menggunakan kondom,
klien mengatakan tidak begitu mengerti tentang jenis kontrasepsi.
(2) Riwayat Obstetri
(a) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (P2 A1)
 N Umur Jenis P/ BB/ Keadaan
Thn Penolong
o hamil Partus L PB Anak
1 1997 9 bln SC Dokter P 3500 Sehat
gr
2 2002 4 bln Abortus Dokter - - Meninggal

(b) Riwayat Kehamilan Sekarang

Trimester satu: kehamilannya direncanakan, mengetahui hamil
dan mempunyai panggul sempit dari bulan pertama, sampai usia
kehamilannya tiga bulan mengalami mual dan muntah, rutin
memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter spesialis,
mendapat vitamin dan penambah darah yang selalu dimakan setiap
hari, tekanan darah antara 100/60 mmHg–110/70 mmHg, TB: 155
cm, BB bertambah ± 2 kg dari 57 kg menjadi 59 kg, belum
mendapatkan imunisasi TT, dan masih menjalankan aktivitasnya
sebagai ibu rumah tangga dan karyawan swasta.
Trimester II: saat kehamilan empat bulan sudah merasakan
pergerakan janin, mual dan muntah, terkadang merasa pusing, rutin
memeriksakan kandungannya setiap bulan ke dokter dan mendapat
vitamin, tekanan darah 100/70 mmHg sampai 110/70 mmHg, BB
bertambah ± empat kg, dari 57 kg menjadi 61 kg, belum
mendapatkan imunisasi TT karena lupa, masih tetap menjalankan
aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga dan karyawan swasta.
Trimester III: mendapat imunisasi TT saat usia kehamilan tujuh
bulan, dokter mengatakan satu kali imunisasi TT tidak apa-apa,
bulan ke delapan mulai merasa tidurnya tidak nyaman karena
perutnya semakin membesar dan lebih suka tidur miring, rutin
memeriksakan kehamilan ke dokter spesialis, tekanan darah antara
100/60 mmHg sampai 110/70 mmHg, aktivitas tetap dilakukan,
usia kehamilan 34 minggu cuti kerja, satu hari sebelum masuk RS
Immanuel mengeluh keluar sedikit cairan dan lendir tidak disertai
darah dan mules-mules, BB bertambah dari 57 kg menjadi 63 kg.
(c) Riwayat Persalinan
Kala I: tidak terkaji
Kala II: Tidak terkaji
Kala III: dilakukan manajemen aktif kala III tetapi setelah
disuntik oksitosin 10 ui , pengosongan kandung kemih
diakukan. Terjadi perdarahan mendadak, pelepasan sebagian
placenta secara duncan.
Kala IV: Pukul 16.45 WIB klien dirawat di RR, pukul 17.15
WIB dibawa ke ruang perawatan kelas III Debora, tindakan
perawatan diserahkan kepada tim kesehatan diruang Debora. Jam
17.30 WIB TFU setinggi pusat, kontraksi kuat, darah 46 cc,
tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, RR 20 kali
permenit., konjungtiva anemis.
2) Pemeriksaan Fisik Ibu
a) Sistem Pernafasan
Respirasi 23x/ menit.
b) Sistem
Kardiovaskuler

c) Sistem Pencernaan
Bibir pasien kering dan sianosis.
d) Sistem Perkemihan
Kandung kemih kosong.
e) Sistem Reproduksi
(1) Daerah Payudara
Payudara teraba keras,hangat, dan nyeri tekan, puting menonjol belum
menyusui bayinya selama 4 jam sebelum rumah sakit.

(2) Daerah Abdomen (uterus)

(3) Vulva
Terdapat perdarahan dengan jumlah ± 300 cc, bau amis khas darah.
Perineum kotor, pembalut sudah enuh, celana dalam dan kain sarung
terkena darah.
f) Sistem Endokrin
Kelenjar getah bening tidak teraba, kelenjar tiroid dan parathyroid tidak
membesar.
g) Sistem Integumen
Akral dingin
h) Sistem Penginderaan
Dapat melihat jelas dalam jarak 30 cm tanpa menggunakan kaca mata,
tidak buta warna, fungsi penciuman baik, dapat membedakan bau kayu
putih dan kopi, dapat merasakan manis, asin dan pahit, pendengaran
baik, terbukti dapat menjawab setiap pertanyaan perawat.

i) Sistem Muskuloskeletal
- Atas
Bentuk dan ukuran kedua tangan simetris, tidak tampak adanya luka,
pergerakkan bebas tanpa disertai adanya nyeri, reflek bisep ++/++,
trisep ++/++, ROM maksimal.
- Bawah
Klien merasakan nyeri saat kakinya digerakkan, ROM tidak
maksimal, bentuk tungkai kiri dan kanan simetris, tidak tampak
adanya luka, pergerakkan terbatas, reflek kuadrisep ++/++, babynsky
--/--.
- Kekuatan otot
5 5
5 5
j) Sistem persyarafan
Homan’s sign negatif
)4 Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Sebelum hamil Selama hamil Sekarang

1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi - Dua kali - Tiga kali - Tiga kali
perhari. perhari. perhari.
- Jenis - Nasi, sayur, - Nasi, sayur, - Nasi, sayur,
makanan lauk, buah. lauk, buah. lauk, buah.
- Porsi - Satu porsi - Satu porsi - Satu porsi
habis. habis. habis.
b. Minum
- Jenis - Air putih, - Air putih, - Air putih, teh
juice, teh. susu. manis.
- Jumlah - Enam sampai - Enam sampai - Tujuh sampai
tujuh gelas tujuh gelas delapan gelas
perhari (1200 perhari (1200 perhari (1400
sampai 1400 sampai 1400 sampai 1600
cc). cc). cc).
2. Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi - Satu kali - Satu sampai - Belum pernah
perhari dua kali
perhari
- Warna - Kuning - Kuning
- Konsistensi - Lunak - Lunak
- Bau - Khas - Khas

b. BAK - Empat sampai - Enam sampai - Baru tiga kali

- Frekuensi lima kali tujuh kali
perhari perhari
- Kuning - Kuning - Kuning
- Warna - Khas - Khas - Khas
- Bau

3. Pola istirahat
tidur - Satu jam - Satu sampai - Satu sampai
- Siang dua jam dua jam
- Enam sampai - Lima sampai - Empat sampai
- Malam tujuh jam enam jam lima jam

4. Personal
higiene - Dua kali - Dua kali - Satu kali dilap
- Mandi perhari perhari
- Tiga kali - tiga kali - Dua kali
- Gosok gigi perhari perhari perhari
- Dua sampai - Dua kali - Belum pernah
 - Keramas tiga kali perminggu
perminggu

- Aktivitas - Aktivitas - Aktivitas

5. Pola aktivitas bebas bebas tapi terbatas
melakukan dibatasi karena klien
kegiatan mengeluh
sehari-hari nyeri dan
masih merasa
lemas. Klien
mengatakan
aktivitasnya
dibantu oleh
suami dan
perawat.

)5 Data Psikologis
a) Status Emosi
Emosi stabil, tidak mudah tersinggung dan terpengaruh oleh orang lain,
afek sesuai.
b) Pola Fikir dan Persepsi
(1) Pola fikir
Bahagia dengan kelahiran anaknya walaupun dengan seksio sesarea,
akan memenuhi segala kebutuhan bayinya secara optimal dengan
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, akan memberikan imunisasi
di dokter praktek, klien mengatakan tidak tahu cara perawatan
payudara, cara perawatan luka, selama ini hanya mengompres payudara
dengan air hangat, klien sudah mengetahui cara perawatan tali pusat
yaitu dengan cara mengganti kasa steril dua kali sehari atau selama
dibutuhkan.
(2) Persepsi diri
Klien dan suami sangat senang atas kelahiran bayinya, hal yang di
fikirkan saat ini adalah melihat bayinya dan segera pulang.
(3) Konsep diri
(a) Body image
Klien mengatakan semua yang ada pada dirinya berguna dan
mempunyai fungsi masing-masing, tidak ada yang tidak disukainya.
(b) Peran diri
Klien merasa senang karena sudah menjalankan perannya sebagai istri,
ibu dari anaknya, juga bekerja diluar rumah, dalam mengurus bayinya
klien masih memerlukan bantuan suami dan pembantu sampai benar-
benar pulih.
(c) Ideal diri
Klien berharap dapat merawat dan mendidik anak dengan baik supaya
menjadi anak yang berbakti pada orang tua.
(d) Identitas diri
 Klien merasa bangga dengan kodratnya sebagai wanita yang dapat
melahirkan walaupun dengan jalan operasi, ini dijadikan suatu
pengalaman yang sangat berharga bagi dirinya.
(e) Harga diri
Klien selalu menjadi kebanggaan anak dan suami walaupun kadang-
kadang cerewet, klien merasa puas sebagai ibu rumah tangga.
(4) Gaya Komunikasi
Bicara jelas, spontan dalam memberikan informasi, mampu
mengekspresikan dirinya, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia dan
bahasa Sunda.
(5) Pola Interaksi
Klien lebih banyak minta bantuan kepada suami, mampu berinteraksi
baik dengan perawat, klien yang lain, dokter dan keluarga.
(6) Koping
Menurut klien jika ada masalah suka menceritakan pada suami dan
merasa lega setelah menceritakannya.
)6 Data Sosial
)a Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir S1, klien adalah seorang ibu rumah tangga dan
sebagai karyawan swasta.
)b Hubungan Sosial
Hubungan dengan klien lain, perawat, dokter dan tenaga kesehatan
lainnya baik.
)c Faktor Sosial Kultural
Jarang mengikuti kegiatan sosial di masyarakat, suku Sumatra, bila ada
masalah kesehatan selalu datang ke rumah sakit atau ke dokter.
)d Gaya Hidup
Berpenampilan sederhana, tidak pernah merokok, dan tidak pernah
minum-minuman beralkohol.
7) Kebiasaan Seksual
Tidak ada keluhan dalam hubungan seksual, yakin tidak akan ada
masalah dalam hubungan suami istri setelah kelahiran anaknya,
menurutnya dalam agama Islam menyebutkan bahwa selama masa nifas
tidak boleh berhubungan suami istri.
8) Data Spiritual
Tidak terkaji

9) Data Penunjang
a) Pemeriksaan labolatorium tanggal 06 Agustus 2005
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hemaglobin 8,3 12-16 gr/dl

b) Therapi tanggal 08 – 10 Agustus 2005

Topcillin 500 mg 3 x 1 tablet (10 tablet) peroral, jam 09-17-03 WIB
Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet (10 tablet) peroral, jam 09-17-03
WIB
 10) Data Bayi
a) Laki-laki
(1) Keadaan umum
Bayi dirawat di ruang perinatologi
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Respirasi : 40 kali permenit
Nadi : 130 kali permenit
Suhu : 36,2 0C
Berat badan : 3400 gram
Panjang badan : 50 gram

(2) Daerah kepala

Bentuk kepala lonjong, fontanel anterior dan posterior belum
menutup, teraba datar, lunak serta berdenyut, lingkar kepala 35 cm,
konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil dan kornea ++/
++, bentuk telinga simetris, ujung telinga lebih tinggi dari sudut
mata, lubang telinga bersih, bentuk hidung simteris, tidak terdapat
sekret, bentuk bibir simteris, mukosa bibir dan mulut lembab, tidak
tampak neonatal teeth, reflek menghisap (+), refleks menelan (+),
bentuk leher simteris, tidak terdapat penggunaan otot tambahan
dalam pernafasan.

(3) Dada
Bentuk simteris, lingkar dada 32 cm, pergerakan dada simteris,
tidak terlihat adanya bantuan otot-otot tambahan saat bernafas,
suara nafas vesikuler diarea paru-paru, bunyi jantung S1 dan S2
terdengar murni reguler, bentuk simetris.
(4) Abdomen
Bentuk cembung dan lembut, terlihat samar-samar pembuluh
darah, tali pusat tampak terbungkus kasa steril.
(5) Punggung dan Bokong
Tidak tampak lesi atau kemerahan, masih banyak terdapat lanugo
pada kulit.
(6) Genetalia dan Anus
Jenis kelamin laki-laki, skrotum berjumlah dua, testis sudah turun,
BAK lancar, Mekonium ada, genetalia bersih., lubang anus ada.
(7) Ekstrimitas kedua tangan simteris, posisi tangan
fleksi, reflek moro(+), reflek babynsky(+/+), reflek grasp (++/++),
pergerakan ekstrimitas aktif.

b. Analisa Data
 No. Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1 DS: Ketidakefektifan
 Klien mengatakan Kurangnya produksi ASI
belum
Bayimenyusui
rawatinformasi tentang
bayinya
terpisahperawatan payudara
 Klien mengatakan
 
tidak tahu
Reflek let cara
Ketidaktahuan cara
down
perawatan payudara
tidak adaperawatan payudara
DO:  
 Pada saat dilakukan
Kurangnya Ketidakmampuan
pengkajian pada
rangsangan klien merawat
hisap
daerah areola danpayudara
puting susu tampak
tidak keluar ASI
 Klien hari kedua post
op
 Reflek hisap bayi
kurang Tidak terstimulasinya
 Klien tampak tidak hipotlamus untuk mengeluarkan
menggendong bayinya prolaktin

Pengeluaran ASI tidak efektif

Resiko gangguan laktasi:
pengeluaran ASI
2 DS : Kontraksi unterus Resiko
- Klien mengatakan Perdarahan
masih terdapat Inadekuat
pengeluaran darah
di pembalutnya Risiko perdarahan
DO :
- Haemoglobin g/dL
- Konjungtiva tidak
anemis
- Mukosa bibir
kering dan pucat

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan Prioritas

1. Risiko perdarahan
2. Ketidakefektifan produksi ASI b.d
kurangnya stimulus pada
 D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Risiko Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Keadaan lochea dapat
perdarahan tindakan perdarahan menjadi acuan untuk
berhubungan keperawatan pervaginam atau mengetahui adanya
dengan selama 3x24 jam lochea perdarahan abnormal
komplikasi post diharapkan klien sehingga dapat
partum dapat dilakukan tindakan
menunjukkan 2. Kaji dan catat segera.
volume cairan jumlah perdarahan 2. Untuk memperkirakan
yang adekuat jumlah kehilangan
dengan kriteria darah. Hal ini akan
hasil: 3. Observasi intake membantu
- TTV dalam dan output menentukan jumlah
keadaan stabil kebutuhan
(TD : 110/70- 4. Kaji lokasi uterus penggantian.
120/80 dan derajat 3. Menunjukkan status
mmHg, N : kontraktilitas volume sirkulasi,
80- uterus terjadinya perbaikan
100x/menit, R dan perpindahan
: 16-20 cairan, dan respon
x/menit, Suhu terhadap terapi.
36,5º-37,5º C) 4. Derajat kontraksi
- Perdarahan uterus membantu
dalam batas dalam diagnosa
normal 400- 5. Pantau hasil banding. Peningkatan
500cc laboratorium kontraktilitas
- Kontraktilitas miometrium dapat
uterus 4 jam 6. Anjurkan klien menurunkan
pertama 2 jari untuk selalu kehilangan darah.
diatas pusat mengosongkan penempatan satu
- HB normal kandung kemih tangan diatas
12-16 simphisis pubis
mencegah
kemungkinan inversi
uterus selama masase.
5. Nilai banding
membantu
menentukan beratnya
kehilangan darah.
6. Menahan BAK akan
menghambat
kontraksi uterus yang
meyebabkan risiko
perdarahan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Demonstrasikan 1. Perawatan payudara
pemberian ASI tindakan perawatan bertujuan untuk
berhubungan keperawatan payudara memelihara
ketidakcukupan selama 3x24 kebersihan payudara,
produksi ASI ketidakefektifan melenturkan dan
pemberian ASI menguatkan puting
dapat teratasi susu, dan
dengan kriteria melancarkan produksi
hasil : 2. Anjurkan klien ASI. Adapun pijat
- Produksi ASI untuk oksitosin bertuan
keluar mengosongkan untuk meningkatkan
- Klien berhasil ASI 3 jam sekali produksi ASI.
menyusui baik dengan 2. Pengosongan ASI
bayi dan menyusui bayi perlu dilakukan guna
mampu maupun dengan menghindari
melakukan memompa ASI terjadinya bendungan
pengosongan 3. Berikan penkes ASI yang akan
payudara mengenai nutrisi menyebabkan
setelah yang baik bagi pembengkakan dan
menyusui ibu menyusui. nyeri pada payudara
- Klien 3. Nutrisi yang baik
mengalami pada saat menyusui
peningkatan mempeengaruhi pada
pengetahuan produksi ASI.
perawatan
payudara