SURVEI CEPAT DBD

NAMA RESP : KODE KEL :

NAMA KK : RT / RW :

NO PERTANYAAN JAWABAN
A. (+) JENTIK
1 Hasil pemantauan jentik di rumah resp
B. (-) JENTIK
A. Tidak pernah
Apakah bapak / ibu menggunakan larvasida
2 B. Kadang - kadang
(abate)?
C. Ya, sampai sekarang masih memakai

Apakah saudara menggunakan ikan untuk A. Ya, Sekarang masih menggunkan ikan
3 memberantas jentik pada tempat B. Tidak
penampungan air saudara ?
C. Pernah menggunakan
A. Ya, Sekarang masih menggunakan
Apakah saudara menggunakan kelambu
4 B. Tidak
untuk mencegah gigitan nyamuk
C. Pernah menggunakan
Apakah saudara memiliki tanaman pengusir nyamuk ? (lingkari jawaban)
A. Zodia Ya / Tidak
5 B. Sereh Ya / Tidak
C. Lavender Ya / Tidak
D. Lainnya Ya / Tidak
A. Ya / Kadang - kadang (lanjut No 7)
6
Apakah saudara menggunakan obat nyamuk B. Tidak
Jika jawaban no 6 adalah Ya / kadang-kadang , maka ajukan pertanyaan ini
Jenis obat nyamuk yang digunakan ? (lingkari jawaban)
A. Obat nyamuk semprot Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
7
B. Obat nyamuk bakar Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
C. Lotion Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
D. Elektrik Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang

PELAKSANA,

(...............................................................)
 SURVEI CEPAT DBD
NAMA RESP : KODE KEL :
NAMA KK : RT / RW :

NO PERTANYAAN JAWABAN
A. (+) JENTIK
1 Hasil pemantauan jentik di rumah resp
B. (-) JENTIK
A. Tidak pernah
Apakah bapak / ibu menggunakan larvasida
2 B. Kadang - kadang
(abate)?
C. Ya, sampai sekarang masih memakai

Apakah saudara menggunakan ikan untuk A. Ya, Sekarang masih menggunkan ikan
3 memberantas jentik pada tempat B. Tidak
penampungan air saudara ?
C. Pernah menggunakan
A. Ya, Sekarang masih menggunakan
Apakah saudara menggunakan kelambu
4 B. Tidak
untuk mencegah gigitan nyamuk
C. Pernah menggunakan
Apakah saudara memiliki tanaman pengusir nyamuk ? (lingkari jawaban)
A. Zodia Ya / Tidak
5 B. Sereh Ya / Tidak
C. Lavender Ya / Tidak
D. Lainnya Ya / Tidak
A. Ya / Kadang - kadang (lanjut No 7)
6
Apakah saudara menggunakan obat nyamuk B. Tidak
Jika jawaban no 6 adalah Ya / kadang-kadang , maka ajukan pertanyaan ini
Jenis obat nyamuk yang digunakan ? (lingkari jawaban)
A. Obat nyamuk semprot Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
7
B. Obat nyamuk bakar Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
C. Lotion Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang
D. Elektrik Ya (Rutin) / tidak pakai / kadang-kadang

PELAKSANA,

(...............................................................)