Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PEMBERITAHUAN BIAYA SEMENTARA PASIEN DAN KETERAN

TANGGAL NO RM / DEBITUR NAMA PASIEN RUANGAN BIAYA SEMENTARA DP


AYA SEMENTARA PASIEN DAN KETERANGANNYA

TTD KASIR TTD PX / KELUARGA KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai