PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ 139 /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : drg. I Ketut Martawan ,SKG

NIP : 198008062009021008
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Dokter Gigi
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/920/BKD tanggal 29 April 2009 menduduki
jabatan Fungsional dan tanggal 1 Mei 2014 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/i drg. I Ketut Martawan ,SKG berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Dokter Gigi Muda sebesar Rp. 750.000,- ( Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 5 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ 137 /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Made Juliani.A.Md.Keb

NIP : 198005152009022009
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Bidan
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/922/BKD tanggal 29 April 2009 menduduki
jabatan Fungsional dan tanggal 1 Mei 2014 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/i Ni Made Juliani,A.Md.Keb berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Bidan Pelaksana sebesar Rp. 240.000,- ( Dua Ratus Empat Puluh
Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 5 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ 138 /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : drg. I Ketut Martawan ,SKG

NIP : 198008062009021008
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Dokter Gigi
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/920/BKD tanggal 29 April 2014 telah nyata
melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014, dan berdasarkan Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional Dokter Gigi Muda
,sebesar Rp.750.000 ,-( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)sebulan terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 5 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ 136 /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Made Juliani.A.Md.Keb

NIP : 198005152009022009
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Bidan
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/922/BKD tanggal 29 April 2014 telah nyata
melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014, dan berdasarkan Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana
,sebesar Rp.240.000 ,-( Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)sebulan terhitung mulai tanggal 1 Mei
2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 5 September 2014

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : dr I Nyoman Edy Junaedy

NIP : 197805042010011 019
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1793/BKD tanggal 14 Oktober 2014
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 Nopember 2014 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I dr. I Nyoman Edy Junaedy berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Dokter Muda sebesar Rp.750.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 2 Pebruari 2015.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : dr I Nyoman Edy Junaedy

NIP : 197805042010011 019
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1793/BKD tanggal 14 Oktober 2014 telah
nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2014, dan berdasarkan
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional
Dokter Muda ,sebesar Rp 750.000,-( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )sebulan terhitung mulai
tanggal 1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 2 Pebruari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Yuniati,A.Md.Kep

NIP : 197810272010012 010
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1801/BKD tanggal 14 Oktober 2014
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 Nopember 2014 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I Ni Nyoman Yuniati ,A.Md.Kep berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Pelaksana sebesar Rp.240.000,- (Dua Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 2 Pebruari 2015.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Yuniati,A.Md.Kep

NIP : 197810272010012 010
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1801/BKD tanggal 14 Oktober 2014 telah
nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2014, dan berdasarkan
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional
Perawat Pelaksana ,sebesar Rp 240.000,-( Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )sebulan terhitung
mulai tanggal 1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 2 Pebruari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Wayan Sri Dewi Suyantari,S.ST

NIP : 197202211993022001
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Bidan penyelia
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/073/BKD tanggal 14 Januari 2015
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 Pebruari 2015 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I Ni Wayan Sri Dewi Suyantari,S.ST berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Bidan Muda sebesar Rp.600.000,- (Enam Ratus Ribu Rupiah )
sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2015.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Wayan Sri Dewi Suyantari,S.ST

NIP : 197202211993022001
Pangkat/gol : Penata/III c
Jabatan : Bidan penyelia
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/073/BKD tanggal 14 Januari 2015 telah
nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2015, dan berdasarkan
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional
Bidan Muda ,sebesar Rp 600.000,-( Enam Ratus Ribu Rupiah )sebulan terhitung mulai tanggal 1
Pebruari 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP : 197211072005011008
Pangkat/gol : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Dokter Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/073/BKD tanggal 14 Januari 2015
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 Pebruari 2015 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I dr. Wayan Arya Putra Manuaba berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Dokter Madya sebesar Rp.1.200.000,- (Satu Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2015.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP : 197211072005011008
Pangkat/gol : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Dokter Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/073/BKD tanggal 14 Januari 2015 telah
nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2015, dan berdasarkan
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007,yang bersangkutan diberi Tunjangan Jabatan Fungsional
Dokter Madya ,sebesar Rp 1.200.000,-( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )sebulan terhitung mulai
tanggal 1 Pebruari 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuangan& Aset Daerah Kabupaten Tabanan
5.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
6 Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Riasih,A.Md.Keb

NIP : 19820920200902 2 008
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1807/BKD tanggal 14 Oktober 2014
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 Nopember 2014 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I Ni Nyoman Riasih,A.Md.Keb berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Bidan Pelaksana sebesar Rp.240.000,- (Dua Ratus Empat
Puluh Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2016.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk Telp. (0361) 815181
TABANAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Riasih,A.Md.Keb

NIP : 19820920200902 2 008
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1807 /BKD tanggal 14 oktober 2014 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana di Puskesmas Selemadeg Barat terhitung mulai Tgl.
1 Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

L.Linggah, Tgl. 18 Pebruari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : drg. Ni Ketut Seriasih

NIP : 19660126 200604 2 001
Pangkat/gol : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1877/BKD tanggal 29 Agustus 2016
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 September 2016 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I drg .Ni Ketut Seriasih berhak menerima
tunjangan jabatan fungsional Dokter Gigi Madya sebesar Rp.1.200.000,- (Satu Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 20 Oktober 2016.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : drg. Ni Ketut Seriasih

NIP : 19660126 200604 2 001
Pangkat/gol : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1877 /BKD tanggal 29 Agustus 2016 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi Madya di Puskesmas Selemadeg Barat terhitung mulai
Tgl. 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

L.Linggah, Tgl. 20 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Yuniati,A.Md.Kep

NIP : 19781027 201001 1 010
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1879/BKD tanggal 29 Agustus 2016
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 September 2016 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I Ni Nyoman Yuniati,A.Md.Kep berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Pelaksana Lanjutan sebesar Rp.265.000,- (Dua Ratus
Enam Puluh Lima Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 20 Oktober 2016.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Nyoman Yuniati,A.Md.Kep

NIP : 19781027 201001 1 010
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1879 /BKD tanggal 29 Agustus 2016 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan di Puskesmas Selemadeg Barat
terhitung mulai Tgl. 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

L.Linggah, Tgl. 20 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Putu Ayu Ekasari,A.Md.Kep

NIP : 19861030201001 2 037
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1880/BKD tanggal 29 Agustus 2016
menduduki jabatan Fungsional dan tanggal 1 September 2016 telah menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007, sdr/I Ni Putu Ayu Ekasari,A.Md.Kep berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Pelaksana Lanjutan sebesar Rp.265.000,- (Dua Ratus
Enam Puluh Lima Ribu Rupiah ) sebulan,terhitung mulai tanggal 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala
Biro Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tabanan.

L.Linggah, Tgl. 27 Oktober 2016.

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011

Tembusan Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara Up.Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2.Kepala Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar
3.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tabanan
4.Kepala Bagian keuanganSetda Kabupaten Tabanan
5.Pejabat pembuat Daftar Gaji Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
6.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
7.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
8.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pusk Sel. Barat/ Dikes

Yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama : dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto

NIP : 197005072000031011
Pangkat/gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ni Putu Ayu Ekasari,A.Md.Kep

NIP : 19861030201001 2 037
Pangkat/gol : Pengatur Tk.I/II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit organisasi : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Tabanan Nomor : 821.2/1880 /BKD tanggal 29 Agustus 2016 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan di Puskesmas Selemadeg Barat
terhitung mulai Tgl. 1 September 2016.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil . Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar,yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

L.Linggah, Tgl. 27 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
Kabupaten Tabanan.

(dr. I Gusti Ketut Hadi Suryanto )

Pangkat Pembina
NIP.197005072000031011