TUGAS KEPALA RUANGAN

Nama Kepala Ruang :

NIM :
Tanggal :
Jumlah Pasien :
Distribusi berdasarkan tingkat ketergantungan klien di Ruang Teratai:

T : Jumlah klien:
KELAS 1A 1B 1C 1D 2
P :
BED 1 2 1 2 1 2 1 2 A B
M :
TK
KELAS 3
ISO
BED A B C D E F G H I J K L M
TK

I. Pembagian TIM
TIM 1 TIM 2

Ketua Tim: Ketua Tim:

Angg: 1. Angg: 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

II. Kebutuhan Jam Perawatan

a. Langsung T 6 x.........
P 4 x.........
M 2 x.........
b. Tidak Langsung 1 jam x..........
c. Penyuluhan 15 m (0,25 jam) x........
TOTAL
=.............. Jam
=.............. Jam
=.............. Jam
=.............. Jam
=.............. Jam
=.............. Jam

III. Kebutuhan Perawat ............................ = ............ perawat

Dengan Pembagian
 Dinas Pagi 47% x.............=................. Orang
 Dinas Sore 35% x..............=................. Orang
 Dinas Malam 17% x..............=................. Orang
 PENGARAHAN KEPALA RUANG

Hari :
Tanggal :

No Topik Sasaran Evaluasi

1 Absensi Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
2 Proteksi diri Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
3 Kebersihan pasien dan lingkungan Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
4 Komunikasi terapeutik pada klien dan Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
keluarga
5 Meningkatkan kerjasama dengan tim Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
lain dan perawat ruang
6 Melengkapi lembar observasi cairan Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
7 Pengkajian pasien, orientasi ruangan, Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
Hak dan kewajiban
8 Pendokumentasian askep dengan Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
benar
9 Pencegahan infeksi nosokomial : Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
- Prinsip aseptik septik
- Catat tanggal pemasangan infus dan
prosedur invasif lain
- Observasi untuk deteksi dini adanya
infeksi nosokomial
10 Prinsip 5 benar dalam pengobatan Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
11 KIE pada keluarga dan pasien Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan
12 Observasi vital sign Katim 1, Katim 2 Sudah/belum dilaksanakan

Kepala Ruang

( )
NIM.
TUGAS KETUA TIM

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP
No.RM :……………………..
Ruang :……………………..

1. Nama : Umur : Agama :

Pendidikan : Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan : Status perkawinan :
Tgl Masuk : Tanggal &jam pengambilan data :
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………………………………
……...
b. Riwayat kesehan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga
:…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………………………………
……...
3. Pemeriksaan fisik/biologis:
 T.D:………….mmHg, Suhu ……OC, P…….X/mnt, Nadi…..X/mnt, BB…..Kg
 Kesadaran : ( )CM ( )Apatis ( )Somnolent ( )Soporus ( )Koma
 Kepala : ( )t.a.k ( )Mesosefal ( )Asimetris ( )Hematoma
 Rambut : ( )t.a.k ( )Kotor ( )Berminyak ( )Kering ( )Rontok
 Muka : ( )t.a.k ( )Asimetris ( )bells palsy ( )Tic Facialis ( )Kelainan congenital
 Mata : ( )t.a.k ( )Gangguan penglihatan ( )sclera anemia ( )konjungtiva ikterik
( )anisokor ( )midriasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya ( )lain2
 Telinga : ( )t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluar cairan ( )lain2
 Hidung : ( )t.a.k ( )asimetris ( )epitaksis ( )lain2
 Mulut : ( )t.a.k ( ) simetris ( )asimetris ( )bibir pucat ( )kelainan congenital ( )lain2
 Gigi : ( )t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigi palsu ( )lain2
 Lidah : ( )t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan asimetris
 Tenggorokan : ( )t.a.k ( )faring merah ( )sakit menelan ( )tonsil membesar ( )lain2
 Leher : ( )t.a.k ( )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena jugularis ( )kaku kuduk
( )keterbatasan gerak ( )lain2
 Dada : ( )t.a.k ( )asimetris ( )retraksi ( )roncki ( )rales ( )wheezing ( )suara s1/s2 ( )
mur-mur ( )nyeri dada ( )aritmia ( )takikardi ( )bradikardi ( )palpitasi
 Integumen : ( )t.a.k ( )turgor ( )dingin ( )bula ( )dekubitus ( )fistula ( )pucat ( )baal
( )RL positif ( )lain2
 Ekstremitas : ( )t.a.k ( )kekuatan otot ( )kejang ( )tremor ( )plegi di……… ( )parese di…… …..
( )kelainan congenital ( )inkordinasi ( )lain2
4.Pola kebiasaan pasien
  Nutrisi : ( )t.a.k ( )anoreksia ( )nausea ( )vomitus ( )sonde ( )infuse ( )diit
 Eliminasi : ( )t.a.k ( )konstipasi ( )diare ( )perdarahan ( )ostomi ( )kateter
( )inkontinensia alfi ( )retensi urin ( )anuria ( )oliguria
 Istirahat/tidur : ( )t.a.k ( )insomnia ( )hipersomnia ( )lain2
 Aktivitas : ( )mandiri ( )tergantung sebagian ( )tergantung penuh ( )lain2
5. Data Psikologis dan spiritual
 Psikologis : ( )t.a.k ( )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri ( )hiperaktif ( )acuh tak acuh
( )marah ( )mudah tersinggung ( )lain2
 Sosiologis : ( )t.a.k ( )menarik diri ( )komunikasi
 Spiritual : ( )perlu dibantu dalam beribadah ( )lain2
4. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan lain2)
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………….
5. Rumusan masalah
a. ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx. Medis :
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. RM : Ruang Rawat :

Tanggal No Dx Perkembangan Nama / TT

 LEMBAR SBAR

KATIM :
TANGGAL :

No Situasion Background Assesment Recomendation

1.

2.
3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.

10.

11.
12

13.

14.
15.

16.

17.
18.

19.

20.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx. Medis :

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi