PENGURUS DAERAH

IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA

PD. JAWA TENGAH
Sekretariat : Instalasi Hemodialisa RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah,
Jalan Walisongo KM. 8.5 Kota Semarang Jawa Tengah

Semarang, 7 Januari 2020

Nomor : 01/ PD. Jateng/SE/ K.S / I/ 2020 Kepada Yth :
Lamp : 1 lembar Ketua IPDI Korwil se- Jawa Tengah
Perihal : Pengisian Data Anggota Perawat Dialisis

Di_
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dibuatnya nomer anggota perawat dialisis (NIAD) secara nasional,
maka kami mohon untuk setiap Pengurus Korwil melakukan update dan mengirimkan data
anggota perawat dialisis yang ada di wilayah masing masing (format data terlampir). Data
paling lambat masuk ke sekretariat PD IPDI Jateng melalui email ipdi.dpwjateng
@gmail.com maksimal tanggal 15 Januari 2020.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih

Ketua Sekretaris

Suparji, AMK Nugroho Lazuardi, S.kep, Ns, M.Kep

NIRA. 33.74.02.64755 NIRA. 33.74.0011717

Tembusan :

1. IPDI PD. Jateng

2. Arsip.
 PENGURUS DAERAH
IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA
PD. JAWA TENGAH
Sekretariat : Instalasi Hemodialisa RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah,
Jalan Walisongo KM. 8.5 Kota Semarang Jawa Tengah

DAFTAR REGISTRASI ANGGOTA IPDI ( KOLEKTIF)

Tempat Jenis No Sertifikat Tahu Sertifikat Tahu

No PD No Nira Nama lahir Tgl Lahir Kelamin Pend No STR Alamat Instansi Asal Instansi HD n CAPD n Email
1 RIAU 14710190928 Rosi Bukittinggi 1984-03-27 Perempuan D3 501521120333576 Jln.Adi Sucipto No.48 Eka Hospital YA 2007 TIDAK rosimardian
Mardiana Rt.7/2 kel Sidomulyo Pekanbaru ti@gmail.c
Timur Kec Marpoyan
Damai, Pekanbaru, Riau om
2 JAWA BARAT 32730100927 Siti Bandung 1988-10-14 Perempuan D3 501521120333574 Jl. Riung Bandung II No. RS Al Islam YA 2012 TIDAK sitim2014
Maryam 14, Kota Bandung Bandung @yahoo.co
m
3 KALIMANTAN 63090063276 Siti Sarah Banjarmasin 1981-04-15 Perempuan D3 2101521120460530 Perumahan Meratus No.A4 RSUD YA 2008 TIDAK sarahst008
SELATAN H.Badaruddin @gmail.co
Tanjung m
4 BALI 51030205898 I Wayan Bali 1978-11-28 Laki-laki S1 1701711150879610 Jl. Cokroaminoto No 1 Kel RSUD YA 2012 TIDAK mertasuteja
Merta Ubung Kaja Kec Denpasar Kabupaten 78@yahoo.
Suteja Utara Bali
Badung com
Mangusada
5 D.I. Yogyakarta 34040153759 Andang Bantul 1971-05-09 Laki-laki D3 1501511120612680 Perum Bangunjiwo Rt. RSUP Dr. YA 1997 YA 2000 andangnom
Purnomo 10/24 Desa Bangunjiwo Sardjito o@gmail.c
Kec. Sewon Kab. Bantul
DIY Yogyakarta om

KETERANGAN
PENGISIAN :
1 NO : DIISI DENGAN NOMOR URUT ( SUDAH JELAS )
2 PD : DIISI DENGAN NAMA PROPINSI PROPINSI
3 NO NIRA : DIISI DENGAN NOMOR ANGGOTA PPNI, PENULISAN DIAWALI
DENGAN TANDA PETIK ( ' )
 PENGURUS DAERAH
IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA
PD. JAWA TENGAH
Sekretariat : Instalasi Hemodialisa RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah,
Jalan Walisongo KM. 8.5 Kota Semarang Jawa Tengah
4 NAMA : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP ; TIDAK MEMAKAI GELAR ; TIDAK MEMAKAI TANDA APAPUN (
CONTOH : MA'MUN ; SEHARUSNYA DITULIS MA MUN )
5 TEMPAT LAHIR : DIISI DENGAN TEMPAT LAHIR
SESUAI DENGAN AKTA KELAHIRAN / IJAZAH
6 TANGGAL LAHIR DIISI DENGAN FORMAT: TAHUN-BULAN-TANGGAL (
1984-03-27 ) ; MEMAKAI FORMAT INDONESIA
7 JENIS KELAMIN : DIISI DENGAN TULISAN LAKI-LAKI (TANPA
SPASI) / PEREMPUAN
8 PENDIDIKAN : DIISI DENGAN TULISAN : SPK, D1, D3, S1, S2 ( HANYA
JURUSAN KEPERAWATAN YG DICANTUMKAN )
9 NO STR : DIISI DENGAN NOMOR STR, PENULISAN DIAWALI DENGAN TANDA PETIK ( ' )
DAN TIDAK ADA SPASI DIANTARA SEMUA ANGKA
10 ALAMAT : DIISI SESUAI DENGAN KTP
11 NO. INSTANSI : DIKOSONGKAN
12 ASAL INSTANSI : DIISI DENGAN NAMA RS DAN KOTA ( MIS ;
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG )
13 SERTIFIKAT HD : DIISI DENGAN
TULISAN YA ATAU TIDAK
14 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH
KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TANDA APAPUN
15 SERTIFIKAT CAPD : DIISI DENGAN TULISAN YA ATAU
TIDAK
16 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH
KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TANDA APAPUN
17 EMAIL : DIISI DENGAN NOMOR EMAIL MASING
MASING
18 NO. REGISTRASI : DIKOSONGKAN