KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TERHADAP PELAYANAN FARMASI PUSKESMAS TEMBELANG

KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018
Tanggal survei :
DATA RESPONDEN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)
Jenis kelamin : L P Usia : ............ tahun
Pendidikan : Tak sekolah SD SMP SMA Diploma S1-keatas
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PETANI SWASTA WIRASWASTA
Lainnya :
Alamat : Dalam wilayah Luar wilayah

PERTANYAAN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)

NO PERTANYAAN SANGAT PUAS PUAS TIDAK PUAS
Ketanggapan petugas obat
1
terhadap pasien
2 Keramahan petugas obat
Kejelasan petugas obat dalam
3
memberikan informasi
4 Kecepatan pelayanan obat
Kelengkapan obat dan alat
5
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
Ketersediaan brosur / leaflet /
8
poster sebagai informasi obat

KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

TERHADAP PELAYANAN FARMASI PUSKESMAS TEMBELANG
KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018
Tanggal survei :
DATA RESPONDEN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)
Jenis kelamin : L P Usia : ............ tahun
Pendidikan : Tak sekolah SD SMP SMA Diploma S1-keatas
Pekerjaan : PNS TNI/POLRI PETANI SWASTA WIRASWASTA
Lainnya :
Alamat : Dalam wilayah Luar wilayah

PERTANYAAN (SILAHKAN DI  JAWABAN ANDA)

NO PERTANYAAN SANGAT PUAS PUAS TIDAK PUAS
Ketanggapan petugas obat
1
terhadap pasien
2 Keramahan petugas obat
Kejelasan petugas obat dalam
3
memberikan informasi
4 Kecepatan pelayanan obat
Kelengkapan obat dan alat
5
kesehatan
6 Kenyamanan ruang tunggu
7 Kebersihan ruang tunggu
Ketersediaan brosur / leaflet /
8
poster sebagai informasi obat