Asuhan Keperawatan Jiwa
Asuhan Keperawatan Jiwa
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Masalah Utama
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran di Ruang Kresna Wanita RS Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor” yang diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata ajar
Keperawatan Jiwa II di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, yang dilaksanakan pada tanggal 19-31
Okotober 2015.
Mengesahkan :
Pembimbing Akademik
Kata pengantar
Puji syukur dan hormat kemuliaan kita panjatkan kepada Allah sang pencipta alam
semesta atas pertolongan dan penyertaan-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan laporan
makalah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan “Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran ”. Banyak pihak yang telah membantu dalam penyusunan aporan makalah Asuhan
Keperawatan ini, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati pada kesempatan ini kelompok
ingin menyampaikan penghargaan dan ungkapan terima kasih kepada:
1. Akper RS PGI Cikini yang telah menyediakan praktek mata kuliah Keperawatan
Jiwa II.
2. RS dr. H MARZOEKHI MAHDI yang telah menyediakan lahan praktek untuk
pemberian asuhan keperawatan jiwa khususnya ruangan Kresna Wanita
3. Ns. Siti Noor Triana. S. Kep selaku pembibmbing ruangan Kresna Wanita
4. selaku pembimbing ruangan Kresna Wanita
5. Semua perawat di ruangan Kresna Wanita yang mendukung dan membimbing
dalam pemberian asuhan keperawatan
Demikian ucapan terima kasih yang kelompok sampaikan atas partisipasi Bapak/Ibu dan
Saudara/i yang telah mendukung penyelesaian proses persiapan dan penyelesaian makalah
Asuhan Keperawatan. Kelompok menyadari bahwa dalam penyusunan laporan makalah
Asuhan Keperawatan ini kemungkinan masih ada yang perlu diperbaiki. Untuk itu kelompok
mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan laporan makalah Asuhan
Keperawatan ini maupun laporan kelompok yang akan datang.
Penulis
Kelompok II
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. kesehatan jiwa
bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di
tentukan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta
mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya.
Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain (Menkes, 2005)
Di masa dahulu gangguan jiwa di pandang sebgai kerasuan setan, hukuman
karena pelanggaran social atau agama, kurang minat atau semangat dan pelanggaran
norma social. Penderita gangguan jiwa di nyatakan tidak dapat di sembuhkan dan di
belenggu dalam penjara tanpa di beri makanan, tempat berteduh, atau pakaian yang
cukup. Namun, saat ini gangguan jiwa di definisikan sebagai masalah medis.
Menurut Prof. Dr. Azrul Azwar mengatakan angka tersebut menunjukan jumlah
penedrita gangguan jiwa di masyarakat sangat tinggi, yaitu satu dari empat penduduk
Indonesia menderita kelainan jiwa dari rasa cemas, depresi, stress, penyalahgunaan obat,
kenakalan remaja sampai Skizopernia (Anonim, 2004)
Agar perilaku kekerasan tidak terjadi pada klien halusinasi maka sangat di
butuhkan asuhan keperawatan yang berkesinambungan, jika tidak mendapatkan
penanganan dan perawatan secara baik dapat membahayakan diri sendiri maupun orang
lain.
C. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang di gunakan kelompok adalah metode deskriptif, dimana
kelompok hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk menggali data
teknik yang di gunakan berbagai macam di antaranya adalah
1. Studi kasus
Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara lansung pada seorang klien
dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang
kresna wanita
2. Observasi
Mengobservasi gejala perilaku yang di alami klien dengan halusinasi dengar dan
observasi keberhasilan standar asuhan keperawatan yang diberikan
3. Wawancara
Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga
serta perawat ruangan
4. Studi perpustakaan
Kelompok mempelajari beberapa sumber yang berhubungan dengan halusinasi
yang dilakukan secara bertahap.
D. SISTEMATIK PENULISAN
Makalah ini di susun dengan sistematika sebagai berikut
BAB I : PENDAHULUAN
Yang terdiri dari : latar belakang, tujuan (umum dan khusus), metode penulisan
dan sistematika penulisan:
A. Latar belakang
B. Tujuan (Umum dan Khusus)
C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Pohon masalah
D. Diagnosa keperawatan
E. NCP
F. Catatan perkembangan
Yang meliputi
*Implementasi
*Evaluasi
BAB IV : PEMBAHASAN
Yang meliputi :
~Pengkajian
~Diagnosa Keperawatan
~Rencana Tindakan Keperawatan
~Evaluasi
BAB V : PENUTUP
Yang meliputi :
^Kesimpulan
^Saran
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa adanya stimulus yang nyata,
artinya klien mengidentifikasi sesuatu yang nyata tanpa stimulus dari luar.
( Stuart and Laraia, 2005 ).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien
gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan tanpa stimulus nyata. ( Dr. Budi Anna Keliat 2012)
Halusinasi pendengaran adalah suatu persepsi klien yang mendengar suara yang
membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam, memerintahkan untuk melakukan
sesuatu (kadang hal-hal yang membahayakan). ( Trimelia S, Skp, 2012 )
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap
lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
B. PSIKODINAMIKA
1. Etiologi
Terjadinya perubahan sensori persepsi : halusinasi dipengaruhi oleh multi factor baik eksternal
maupun internal diantaranya : koping individu tidak adekuat, individu yang mengisolasi diri dari
lingkungan, ada trauma yang menyebabkan rasa rendah diri, koping keluarga tidak efektif, dan
permasalahan yang kronik tidak diselesaikan.
Menurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Jallo (2008), dan Menurut Keliat (2009) dikutip oleh
Syahbana (2009) tanda dan gejala yang berkaitan dengan halusinasi sebagai berikut:
Dari definisi yang elah djelaskan sebelumnya, dapat dismpulkan bahwa halusinasi merupakan
persepsi yang nyata tanpa adanya stimulus. Gangguan sensori persepsi : halusinasi disebabkan
oleh fungsi otak yang terganggu. Respon individu terhadap gangguan orientasi berfokus
sepanjang rentang respon dari adaptif sampai yang maladaptif, dapat dilihat dalam gambar
dibawah ini :
Keterangan Gambar:
a) Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma social dan
budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana individu menyelesaikan
masalah dalam batas normal yang meliputi :
1. Pikiran logis adalah segala sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan oleh individu sesuai
dengan kenyataan.
2. Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indra perasaan, dimana dapat
membedakan objek yang satu dengan yang lain dan mengenai kualitasnya menurut
berbagai sensasi yang dihasilkan.
3. Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan individual sesuai
dengan stimulus yang datang.
4. Prilaku sesuai dengan cara berskap individu yang sesuai dengan perannya.
5. Hubungan sosial ialah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.
b) Respon psikososial meliputi
c) Respon maladaptif ialah suatu respon yang tidak dapat diterima oleh norma-
norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat, dimana individu
dalam menyelesaikan masalah tidak berdasarkan norma yang sesuai diantaranya :
1. Kelainan pikir ialah keyakinan yang secara kokoh dapat dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh oranglain dan bertentangan dengan keyataan sosial
2. Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan informasi
yang diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau, dan pengelihatan
3. Kerusakan proses emosi adalah respon yang diberikan Individu tidak
sesuai dengan stimulus yang datang.
4. Prilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang tidak
sesuai dengan peran.
5. Isolasi social adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari
lingkungan atau tidak mau berinteraksi dengan lingkungan.
C. Pengkajian keperawatan
A. Faktor Predisposisi
B. Faktor Presipitasi
Adalah stimulus yang dipersiapkan oleh individusebagai tantangan,
ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energy ekstra untuk koping.
Menurut Stuart (2007) yang dikuip oleh Jallo (2008), faktor presipitasi
terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmapuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
A. Sumber koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman terhadap pengaruh
gangguan otak dan prilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti modal intelegensia
atau kreatifitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak-anak
dan dewasa muda tentang ketrampilan koping, karena meraka biasanya tidak
hanya belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan
tentang penyakit. Finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga
kemampuan serta untuk memberikan dukungan csecara kesinambungan.
B.Mekanisme koping
1.) Regresi : menghindari stress, kecemasan dan menampilkanprilaku
kembali seperti pada prilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
2.) Proyeksi : keinginan yang tidak dapat ditoleransi mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).
3) Isolasi sosial : reaksi yang ditampilakn dapat berupa reaksi fisik maupun
psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atu lari menghindar sumber
stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun dan
lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis individu menunjukan perilaku
apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.
4.) Prilaku halusinasi
Menurut Rawlins dan Heacokck ( dalam Yosep 2010) Prilaku
halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi sebagai berikut:
a.) Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik, seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang
lama. Tanda gejala yang ditimbulkan yaitu muka merah, kadang pucat,
ekspresi dengan perubahan wajah tegang, TD meningkat, nafas
tersengah-sengah, nadi cepat, timbul gangguan kebutuhan nutrisi.
a. Isi halusinasi
Ini dapat ditanyakan, suara apa yang didengar, apa saja yang dikatakan
suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat
oleh klien, jika halusinasi visula, bau apa yang tercium, jika halusinasi
penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecap, dan apa
yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
c. Pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi
muncul. Selain itu perawat perlu juga bisa mengobservasi apa yang
dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasikan
pernyataan klien.
d. Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien,
bisa dikaji dengan apa yang dilakukan klien saat mengalami halusinasi.
5.Aspek Medik
a. Chlorpromazine (CPZ)
1) Klasifikasi sebagai antipsikotik dan antiemetic
2) Indikasi
Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia, fase mania pada gangguan bipolar,
ganggauan skizoaktif, ansientas dan agitasi, anak hiperaktif yang menunjukkan aktivitas motorik
berlebihan.
3) Mekanisme kerja
Mekanisme antipsikotik yang tepat belum di pahami sepenuhnya namun mungkin
berhubungan dengan efek antidopaminergi. antipsikotik dapat menyekat reseptor dopamine
postsinaps pada ganglia basal, hipotalamus, system limbic, batang otak dan medulla.
4) Kontrakindikasi
Hipersensitivitas terhadap obat ini, pasien koma atau depresi sumsum tulang, penyakit parkinson,
insufiensi hati, ginjal dan jantung, anak usia dibawah 6 bulan dan wanita selama kehamilan dan
muntah.
5) Efek samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, hipotensi, ortostastik, hipertensi, mulut kering,
mual dan muntah.
B. Haloperidol ( HLP)
2) Indikasi
Penatalaksanaan psikotik kronis dan akut, pengendalian hiperaktivitas dan masalah yang berat
pada anak- anak.
3)Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja antipsikotik yang tepat belum di pahami sepenuhnya tampak menekan SSP
pada tingkat subkortikal, penyakit parkinson, dan anak di bawah usian 3 tahun.
4) Hipersensitivitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum tulang, kerusakan otak
subkortikal formasi retikuler otak, mensefalon dan batang otak.
5) Efek samping
Sedasi, sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, obat kering dan anoreksia.
C. Trihexypenidil (THP)
1. Klasifikasi antiparkinson
2. Indikasi
Segala penyakit parkinson, gajala ekstra pyramidal berkaitan dengan obat anti parkinson.
3. Mekanisme kerja
Mengoreksi ketidakseimbangan defisiensi dopamine dan kelebihan asetilkolin dalam korpus
striatum, asetikolin disekat oleh sinaps untuk mengurangi efek kolinergik berlebihan.
4. Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap obat ini, glaukoma sudut tertutup, hipertropi prostat, pada anak
dibawah usia 3 tahun.
5. Efek samping
6. Pohon masalah
D. Diagnosa keperawatan
3. Isolasi sosial
E. Perencanaan keperawatan
Kriteria evaluasi : klien mampu menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi kondisi yang
menimbulkan halusinasi.
• Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama
• Isi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,malam atau sering dan
kadang-kadang)
• Marah
• Takut
• Sedih
• Senang
• Cemas
• Jengkel
3) diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan berikan kesempatan
untuk mengungkapkan perasaan.
4) diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
5) diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
Kriteria evaluasi :
• Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi
• Identifikasi bersama klien atau cara yang dapat dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan diri, dan lain-lain)
• Diskusikan cara yang digunakan klien, jika acara yang digunakan adaptif, berikan pujian,
jika cara yang digunakan mal adaptif, diskusikan cara tersebut
• Keluarga mampu menyebutkan pengertian tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi,
untuk mengendalikan halusinasi
• Buat kontrak dengan keluarga nuntuk pertemuan (waktu, tempat dan topik)
• Diskusikan dengan keluarga pda saat pertemuan keluarga atau pada saat kunjungan
( pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi, cara mengendalikan halusinasi, obat
halusinasi, cara merawat anggota keluarga dirumah)
• Klien mampu menyebutkan manfaat minum obat, kerugian jika tidak minum obat( nama,
warna, dosis, efek samping obat)
• Klien mampu menyebutkan akibat berhenyi minum obat tanpa konsultasi dokter
• Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat, kerugian minum obat (nama,
warna, dosis, efek samping obat dan efek terapi obat)
• Diskusikan akibat dari berhenti minum obat tanpa konsultasi dengsn dokter
• Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan
F. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan yang dilakukan perawat adalah sesuai dengan strategi pelaksanaan
(sp) yang telah dibuat. Strategi pelaksanaan yang diberikan untuk pasien dan keluarga terdiri
dari:
2) sp 2 pasien, yaitu melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap bersama orang
lain
6) sp 2 keluarga, yaitu melatih keluarga pratik merawat pasien langsung dihadapan pasien.
Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan
halusinasi lansung dihadapan pasien.
G. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada renspon klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan (keliat,2005)
Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan keperawatan yang telah
dibuat. Adapun evaluasi yang dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP (keliat,
2005: hal 17) yaitu :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masalah
masih tetap atau muncul masalah atau ada data yang kontra indikasi dengan masalah yang ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klein. Pada inplementasi
dilakukan maka, evaluasi hasil interfensi terhadap pasien halusinasi yaitu: terbina hubungan
saling percaya antara klien dan perawat, klin dapat mengenal halusinasinya, mendapatkan
dukungan dari keluarga untuk mengontrol halusinasinya dan dapat memanfaatkan obat baik
sesuai dengan program pengobatan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
I. IDENTITAS
Nama : ny.A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Perkejaan : karyawan swasta
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Alamat : kp. Babakan . RT 01 / 01. Kecamatan tapos kelurahan sukatani
Sukubangsa : Indonesia
Nomor RM : 315441
Ruang : kresna wanita
Tanggal pengkajian: 24 oktober 2015
Diagnos medis : Skizofrenia Paranoid
KKeterangan :
: Wanita
: Pria
: Klien
K : Bibi klien
B : Tinggal serumah
Klien anak pertama dari empat bersaudara, sebelum ibu dan ayahnya meninggal
klien tinggal bersama ayah dan ibu dan ketiga adiknya. Pola asuh dalam keluarga
klien selalu disayang, komunikasi terbuka, pengambilan keputusan di keluarga
yaitu ayahnya. Setelah orang tua klien meninggal diambil alih oleh bibinya dari
pihak ayahnya. Pola asuh bibi klien tidak mau mengurus klien, lalu klien
ditempatkan di pesantren.
Masalah keperawatan: koping keluarga in efektif
2. KONSEP DIRI
a. Gambaran diri: Klien menganggap dirinya sempurna
b. Identitas: Klien mengatakan puas dengan anggota tubuhnya
c. Peran: klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga tidak mampu
menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga
d. Ideal diri: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera bertemu
dengan suami dan anaknya .
e. Harga diri: Klien mengatakan merasa malu karena tidak mampu
menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga
Masalah keperawatannya : harga diri rendah
3. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti Klien mengatakan ibu , ayah , suami dan
anaknya adalah orang yang berarti dalam hidupnya .
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok klien mengatakan tidak
mempunyai kegiatan kelompok sosial
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien
mengatakan malas berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinana yang dianut Klien mengatakan keyakianan yang di
anutnya islam
b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan sering melalkukan sholat 5 waktu
Tidak di temukan masalah keperawatan
2. PEMBICARAAN
Pembicaraan klien cepat dan keras , nada suara klien tinggi
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
3. AKTIVITAS MOTORIK
4. ALAM PERASAAN
Klien mengatakan “ sedih , ingin cepat pulang dan cepat sembuh
Masalah keperawatannya tidak di temukan masalah keperawatan
5. AFEK
Afek klien sesuai , jika ada stimulus menyenangkan klien akan berespon senang
dan ceria , jika stimulus yang menyedihkan klien akan berespon sedih .
Masalah keperawatannya : tidak di temukan masalah
Pada saat interaksi selama wawancara klien terdapat kontak mata kurang , tidak
focus klien melihat kearah sesuatu
7. PERSEPSI
“Klien mengatakan mendengar suara ibunya yang menyuruh klien menjaga adik-
adiknya pada waktu pagi, siang dan malam hari, frekuensi sering, pada saat
sendiri, bila medengar suara klien kesal “
“Klien mengatakan melihat bayangan ibunya, pada waktu pagi dan siang hari,
frekuensi lebih dari 3 kali, pada saat sendiri, bila melihat bayangan klien
menangis”
8. PROSES PIKIR
Pada saat interaksi , klien mampu menjawab pertanayaan yang di berikan perawat
Tidak di temukannya masalah keperawatan
9. ISI PIKIR
Pada saat ineraksi , tidak ditemukan adanya waham
Masalah keperawatan tidak ditemukan
Gangguan daya ingat jangka panjang klien tidak mengalami gangguan gangguan
daya ingat jangka panjang , di buktikan kliem mampu menceritakan saat ayah dan
ibunya meninggal .
Gangguan daya ingat jangka pendek klien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka pendek di buktikan klien mampu menceritakan sebelum dibawa ke RS .
Gangguan daya ingat saat ini klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini
di buktikan klien mampu menceritakan kegiatan bangun tidur sampai saat ini .
Tingkat konsentrasi dan berhitung klien baik di buktikan pada saat dalam
pertanyaan hitung-hitungan klien mampu menjawab dengan benar .
13 KEMAMPUAN PENILAIAN
B. Analisa data
DATA MASALAH
Subjektif : Gangguan sensori persepsi : halusinasi
“Klien mengatakan mendengar suara ibunya pendengaran dan penglihatan
yang menyuruh klien menjaga adik-adiknya
pada waktu pagi, siang dan malam hari,
frekuensi sering, pada saat sendiri, bila
medengar suara klien kesal “
“Klien mengatakan melihat bayangan ibunya,
pada waktu pagi dan siang hari, frekuensi lebih
dari 3 kali, pada saat sendiri, bila melihat
bayangan klien menangis”
Objectif :
-gelisah
-mondar-mandir
-berbicara sendiri
Subjectif : Resiko Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan bila medengar suara klien
kesal
Objektif :
- Pembicaraan klien cepat dan keras , nada
suara klien tinggi
isolasi sosial
(berpakaian) dan makan
Berduka disfungsional
D. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. Gangguan sensori persepsi: pendengaran dan penglihatan
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi Sosial
4. Defisit perawatan diri : berhias (berpakaian) dan makan
5. Harga diri rendah
E. NCP (terlampir)
F. Catatan perkembangan :
Selasa/20-10-2015 DS : “Klien mengatakan tidak ada S : “Klien menagtakan tidak ada
Jam : 11.00 WIB suara-suara suara-suara”
DO : -klien tampak gelisah O : pasien belum mampu
-mondar-mandir mengidentifikasi jenis halusinasi
-bicara sendiri -pasien belum mampu
Dx : gangguan sensori persepsi mengidentifikasi waktu
halusinasi halusinasi
Tindakan keperawatan: -pasien belum mampu
-mengidentifikasi jenis halusinasi mengidentifikasi frekuensi
-mengidentifikasi waktu halusinasi halusinasi
-mengidentifikasi frekuensi -pasien belum mampu
halusinasi mengidentifikasi situasi hausinasi
Mengidentifikasi situasi hausinasi -pasien belum mampu
-mengidentifikasi respon terhadap mengidentifikasi respon terhadap
halusinasi. halusinasi.
- menganjurkan klien memasukkan -pasien belum mampu
kedalam jadwal kegiatan harian menghardik halusinasi.
RTL: Bantu klien mengenal A : Halusinasi masih ada
halusinasi P : Lapor bila halusinasi muncul
A. Pengkajian
Pengajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari faktor predisposisi dan presipitasi yang dikemukakan oleh Stuart
dan Sundeen dengan Halusinasi adalah meliputi biologis, psikologis, sosial budaya dan
genetik. Pada Ny. A ditemukan faktor predisposisi klien belum pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu jadi penyakit yang dialami saat ini sangat labil, stimulusnya
sangat kuat, ketika ada yang menyuruh sesuatu dan tidak dia sukai dia akan melotot dan
marah, klien mempunyai keluarga yang mengalami gangguan jiwa, klien tidak
mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan dan tindakan kriminal tetapi dia
mengalami kekerasan dalam keluarga yaitu dipukuli oleh bibi dan kakeknya sebelum dia
menikah.
Faktor prisepitasi sesuai antara teori dan kasus adalah faktor psikologi dapat
dilihat dari adanya stresor saat dia mengalami kekerasan oleh bibi dan kakeknya.
Sedangkan faktor presipitasi yang tidak terdapat dalam kasus dan ada teori yaitu faktor
stress sosial atau budaya, faktor biologis dan faktor lingkungan.
Berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian pada Ny. A sesuai dengan kasus
yaitu klien mengatakan mendengar suara-suara dari ibunya mengatakan “Jaga adik-adik
mu” suara itu muncul pada saat sedang sendirian. Suara itu muncul ketika dia dikurung
diruang isolasi. Saat suara itu muncul awalnya klien menangis kemudia mencoba
menghardik suara-suara tersebut.
Pohon masalah yang muncul dalam kasus sesuai teori terjadi pengembangan pohon masalah
yang terjadi diantaranya pohon masalah yang terjadi diantaranya halusinasi pendengaran klien
mengalami Koping Keluarga tidak Efektif disebabkan almarhum ibunya yang pada tahun 2005
telah meninggalkan dia dan adiknya. Dari koping keluarga yang tidak efektif menyebabkan
Resiko Perilaku Kekerasan disebabkan oleh bibi dan kakeknya sering memukulinya. Harga
diri rendah disebabkan klien ketika akan dimasukan ke dalam ruang isolasi karena ia tidak suka
dan selalu ingin meninggal saja jika diperlakukan seperti ini terus. Hambatan dengan orang lain
klien selalu menghindar dan gelisah ketika diajak berkomunikasi, namun klien selalu mengikuti
senam dengan gerakannya sendiri tidak mau mengikuti arahan sampai pada akhirnya klien
mengalami Isolasi Sosial yang mengakibatkan gangguan sensori persepsi. Dari Harga Diri
Rendah mengakibatkan Defisit Perawatan Diri ditandai dengan cara makan yang tidak sesuai
dan sering mengganti pakaian. Pola asuh dalam keluarga klien selalu disayang, komunikasi
terbuka, pengambilan keputusan di keluarga yaitu ayahnya dan setelah orang tua klien meninggal
diambil alih oleh bibinya dari pihak ayahnya. Pola asuh bibi klien tidak mau mengurus klien, lalu
klien ditempatkan di pesantren mengakibatkan Koping Keluarga in Efektif serta Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal dunia tahun 2005 dan
ayahnya meninggal pada tahun 2008 . sampai saat ini klien mengatakan masih sedih
mengakibatkan Berduka Disfungsional.
Faktor pendukung adanya sumber informan dari pasien sendiri, status, perawat dan keluarga.
Adanya sedikit perbedaan format antara institusi dan pengkajian ruangan. Ada faktor
penghambat dalam hal interaksi selama wawancara karena klien selalu gelisah, cemas, mudah
bosan dan tidak suka diajak berinterasi terlalu lama.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada diagnosa keenam Koping Keluarga in Efektif pola asuh dalam keluarga
klien selalu disayang, komunikasi terbuka, pengambilan keputusan di keluarga yaitu
ayahnya dan setelah orang tua klien meninggal diambil alih oleh bibinya dari pihak
ayahnya. Pola asuh bibi klien tidak mau mengurus klien, lalu klien ditempatkan di
pesantren.
Dan diagnosa yang terakhir Berduka Disfungsional pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal dunia tahun 2005 dan ayahnya
meninggal pada tahun 2008. Sampai saat ini klien mengatakan masih sedihs
C. Rencana Keperawatan
D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap ini kelompok mengacu pada perencanaan yang telah dirumuskan
sebelumnya dengan memprioritaskan masalah yang ada pada Ny.A dan disesuaikan
dengan situasi dan kondisi, serta kebutuhan klien pada saat dilakukan tindakan
keperawatan, sebelumnya dilakukan dengan Ny.A bahwa implementasi mulai pada
tanggal 20 Oktober 2015 dimulai dari pukul 07.00-13.00 Wib dilakukan perdiagnosa.
Diagnosa satu gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran. Diagnosa 1 : halusinasi
pendengaran kelompok 4 yaitu yang telah dilakukan yaitu :
E. Evaluasi Keperawatan
Tahap terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi dimana merupakan upaya
untuk menilai hasil keperawatan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah klien.
Evaluasi dilakukan setiap hari dengan melihat perubahan perilaku klien sesuai dengan
tujuan yang diharapkan dalam melaksanakan proses keperawatan.
Untuk diagnosa 1 gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan
didapatkan hasil SP 1,2,3 dan 4 sebagai berikut :
BAB V
PENUTUP
Kelompok telah melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan masalah
Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan pada tanggal 20 Oktober –
28 Oktober 2015, kelompok mencoba menyimpulkan dan mengajukan beberapa saran yang
mungkin akan bermanfaat untuk peningkatan Asuhan Keperawatan Jiwa di masa yang akan
datang.
A. Kesimpulan
Menurut hasil pengkajian pada Ny. A didapatkan ada sedikit perbedaan antara
teori dan kasus yaitu faktor predisposisi untuk persepsi sensori: Halusinasi adalah faktor
sosial budaya dan kultural dimana keluarga dan lingkungan pasien sangat menerimanya
sejak bayi. Diagnosa keperawatan yang ditemukan telah sesuai antara teori dan kasus.
Perencanaan dilakukan sesuai dengan standar asuhan keperawatan secara teoritis yang
ada menurut standar asuhan keperawatan secara teoritis menurut standar Asuhan
Keperawatan Jiwa.
Implementasi keperawatan pada klien sesuai dengan rencana asuhan keperawatan
yang telah kelompok lakukan dengan kebutuhan klien. Klien telah mengimplementasikan
lima diagnosa, yaitu diagnosa pertama telah dilakukan TUK 1 sampai dengan TUK 4,
diagnosa kedua telah dilakukan TUK 1 sampai dengan TUK 4, diagnosa ketiga telah
dilakukan TUK 1 sampai dengan TUK 5, diagnosa keempat TUK 1 sampai dengan TUK
3 dan diagnosa kelima TUK 1 sampai TUK 4.
Evaluasi keperawatan yang telah kelompok lakukan adalah diagnosa pertama
yaitu dapat membina hubungan saling percaya, mengenal halusinasi, mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik, manfaat penggunaan obat dengan benar, bercakap-
cakap dengan orang lain dan melakukan aktivitas yang dapat dilakukan secara mandiri.
Diagnosa kedua yaitu klien dapat membina hubungan saling percaya,
mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan, tanda dan gejala perilaku kekerasan,
mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan, mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan, mempraktekan tarik napas dalam dan memukul bantal, mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat secara benar dan teratur, mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara verbal dan menontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual.
Diagnosa ketiga yaitu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien dan
melatih klien melakukan kegiatan harian yang telah direncanakan, diagnosa keempat
yaitu mengidentifikasi kemampuan klien untuk berinteraksi dengan orang lain dengan
cara berkenalan dan melakukannya sesuai dengan yang telah direncanakan dan diagnosa
kelima yaitu klien dapat menjaga kebersihan diri dengan cara berdandan dan berpakaian
serta cara makan yang benar dan sesuai.
B. Saran
Dalam pembuatan makalah ini, kelompok memberikan saran atau masukkan kepada :
a) RS Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor diharapkan fasilitas rumah sakit
ditingkatkan, seperti lampu penerangan di jalan sekitar rumah sakit, rumput-
rumput ilalang yang berada di sekitar rumah sakit seharusnya diurus, air di asrama
sering tidak ada, kurangnya keamanan dan kenyamanan, dan perawat-perawat
serta karyawan rumah sakit lebih ditingkatkan kesabarannya dan keramahannya.
b) Ruangan Kresna Wanita
Lebih memperhatikan kebersihan dan penampilan pasien, memperlakukan pasien
sesuai Asuhan Keperawatan, alat-alat kebutuhan pasien harus lebih bersih lagi.
c) CI Ruangan
Lebih memperhatikan penugasan yang telah dikerjakan mahasiswa, agar ketika
mahasiswa melakukan kesalahan tidak berdampak besar terhadap penugasannya
yang akan dikumpulkan.
d) Institusi Pendidikan
Diharapkan agar institusi dapat menyediakan sumber edisi terbaru, mengatur
jadwal praktek dengan baik, kehadiran dosen pembimbing mata Ajaran
Keperawatan Jiwa II minimal dua kali dan diharapkan mengajarkan TAK lebih
dahulu sebelum kami praktek ke Bogor.