DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N DENGAN POST
OPERASI LAPARATOMI EXPLORASI ATAS INDIKASI ILEUS
OBSTRUKSI

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N DENGAN POST OPERASI

LAPARATOMI EXPLORASI ATAS INDIKASI ILEUS OBSTRUKSI DI RUANG NUSA
INDAH (ICU) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEWONDO KENDAL I.
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : An. N
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Alamat : Sendang Kulon RT 01 RW IV Kangkung
No. CM : 252633
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2011
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2011 Jam Pengkajian : 20.00 WIB
Dx. Medis : Post Operasi Laparatomi Explorasi e.c Ileus Obstruksi
Hari 1 Penanggung Jawab : Nama : Tn. J Umur : 48 tahun Hubungan : Ayah kandung
Agama : Islam Alamat : Sendang Kulon – Kangkung
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama Nyeri daerah operasi yaitu perut
2. Alasan Masuk Rumah Sakit Kurang lebih sudah satu minggu yang lalu klien
mengeluh perutnya sakit, kembung, tidak bisa flatus dan BAB, BAK sedikit, nafsu makan
berkurang, mual serta muntah. Baru pada tanggal 10 Januari 2011 jam 19.30 WIB klien
dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. H. Soewondo Kendal, kemudian klien dirawat
di ruang Kenanga dan pada tanggal 12 Januari 2011 jam 13.20 WIB dilakukan operasi
laparatomi, sekitar jam 15.00 WIB operasi selesai dan klien dibawa ke ruang ICU untuk
proses pengawasan.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Riwayat perkembangan, anak mulai mendapat makan tambahan mulai umur 1 bulan
yaitu pisang dan Sun
2. Kebiasaan keluarga bila anak sakit, dipijatkan ke dukun
3. Riwayat sebelumnya tidak ada yang menderita penyakit seperti saat ini
4. Riwayat klien jatuh dari sepeda sekitar 1 bulan yang lalu, klien mengeluh sakit pada
bagian perut kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke dukun untuk dipijat, karena
keadaan belum juga membaik kemudian keluarga membawanya ke dukun untuk
dipijatkan kembali.
5. Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi apapun terhadap makanan seperti
udang, kerang, daging dan juga tidak alergi terhadap obat-obatan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan dalam keluarga An. N tidak ada
riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi dll dan juga tidak ada
riwayat keluarga yang mengalami penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
E. Pengkajian Primer
1. Airway - Bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas seperti lidah kebelakang, secret, benda
asing maupun darah
 2. Breathing - RR : 34 x/menit - SPO2 : 100 - Pergerakan dada simetris - Tidak
menggunakan otot bantu pernafasan saat inspirasi - Irama pernafasan teratur - Klien
tampak sesak nafas
3. Circulation - Nadi : 123 x/menit - Irama nadi : Teratur dan kuat - TD : 78/43 mmHg -
Akral : Dingin - Warna Kulit : Pucat - CRT : > 3 detik 4. Disability - Keadaan Umum :
Klien terlihat sangat lemah, hanya dapat terbaring diatas tempat tidur. Klien - GCS E :
membuka mata spontan : 4 M : menurut perintah : 6 V : berorientasi baik : 5 Total :
15 - Pupil : Isokor 5. Eksposure Suhu : 390C Reaksi pupil terhadap cahaya baik (kanan
dan kiri)
F. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepal, warna rambut hitam ikal, tidak mudah rontok, tidak ada
luka, tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata : Simetris kanan & kiri, pupil isokor, konjungtiva, anemis, sclera tidak ikterik,
lingkar mata cekung dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kaca
mata dan kontak lens
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik (komunikasi timbal
balik baik)
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sekret, terpasang O2 kanul, terpasang NGT, tulang
hidung tidak bengkok, tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman berfungsi baik
(dapat membedakan bau busuk dan wangi)
e. Mulut : Bibir kering pecah-pecah, mukosa kering, ada karies gigi, lidah pucat, tidak
ada stomatitis, tidak ada tonsillitis
f. Leher : Tidak ada massa, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis dan
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
g. Thorak : Pengembangan dada simetris 1) Jantung - Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada
jejas dan massa, ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke-7
- Perkusi : Pekak - Auskultasi : Tidak ada suara jantung tambahan, irama jantung teratur
S1 lup dan S2 dup 2) Paru - Inspeksi : Pengembangan dada simetris, Tidak ada luka,
tidak ada jejas dan massa - Palpasi : Taktil fremitus kanan lebih kuat dan tidak ada nyeri
tekan - Perkusi : Resonan - Auskultasi : Suara Vesikuler : terdengar suara lembut pada
saat inspirasi dan ekspirasi Suara bronchial : terdengar suara bronchial yang keras
Suara tambahan : tidak ada whezing, ronchi dan krekles
h. Abdomen 1) Inpeksi : Ada luka bekas operasi ± 15 cm di region 2 dan 4, terpasang
drain 2 jalur yaitu di region 5 dan 6, distensi abdomen
2) Auskultasi : Peristaltik usus menurun
3) Perkusi : Hipertimpani
4) Palpasi : Ada nyeri tekan di area post operasi P : - Provokatif (yang memperberat
nyeri) : saat bergerak - Paliativ (mengurangi nyeri) : tidur telentang dengan kaki ditekuk
ke arah abdomen Q : Seperti diiris-iris R : Regio 2, 4, 5, 6 S : Skala 8 ( rentang 0-
10) T : Saat untuk bergerak Data tambahan : Klien mengatakan luka bekas operasi
sakit Klien tampak menangis sambil memegangi luka bekas operasi
i. Genetalia Bersih, tidak ada peradangan / edema, terpasang selang kateter
j. Ekstremitas : Akral dingin 1) Atas : Edema, tampak bekas tusukan jarum berwarna
hitam 2) Bawah : Tidak edema, terpasang infuse di kaki kiri
 k. Kulit : Pucat, turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, ada bekas luka tusukan infuse di
ekstremitas atas dan bawah
G. Kebutuhan Dasar Klien
1. Nutrisi dan cairan Diit : Tahan Makan 4 hari Infus D5 ½ N : 40 tetes per menit
2. Kenyamanan Klien merasa tidak nyaman dengan luka post operasi Klien hanya
terbaring di atas tempat tidur dengan membatasi gerakan
3. Eliminasi Ibu mengatakan anaknya belum BAB sejak masuk RS BAK tertampung
di urine bag sebanyak 300cc
H. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium Tanggal 10 Januari 2011 No.
Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi 1. Leukosit 26.000 4.0 - 11.0 H 2. Hb 9.6
11.0 - 18.0 L 3. Ht 27.1 32.0 - 54.0 L 4. Trombosit 383 120 - 300 H 5. Widal - Tanggal
13 Januari 2011 No. Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi 1. Leukosit 21.700 4.0
- 11.0 H 2. Hb 6.6 11.0 - 18.0 L 3. Ht 20.6 32.0 - 54.0 L 4. Trombosit 287 120 - 300 H
Tanggal 14 Januari 2011 No. Pemeriksaan Hasil Harga Normal Interpretasi 1. Leukosit
15.300 4.0 - 11.0 H 2. Hb 8.2 11.0 - 18.0 L 3. Ht 24.2 32.0 - 54.0 L 4. Trombosit 115 120
- 300 L I.
Terapi Infus : D5 ½ N : 40 tpm Metronidazol : 2 x 200mg Injeksi Ceftriaxone : 2
x 500 mg Intra Vena Antrain : 3 x 1 amp Intra Vena Ranitidine : 3 x 100 Intra Vena
Asam Tranex : 3 x 500 mg Pamol Suppositoria : 3 x 250 mg
J. Keluhan Klien (Data Subyektif) 1. Keluarga mengatakan anaknya panas dan rewel
2. Keluarga mengatakan anaknya lemas dan hanya bisa berbaring diatas tempat tidur
3. Ibu mengatakan nafas anaknya ngos-ngosan
4. Keluarga mengatakan perut anaknya kembung
5. Keluarga mengatakan hanya boleh mengolesi bibir anaknya dengan air tanpa memberi
minum
6. Tampak klien menangis sambil memegangi area operasi
7. Keluarga mengatakan anaknya menangis saat didekati perawat
II. ANALISA DATA No Data Etiologi Problem 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. DS DO DS DO DS DO
DS DO DS DO DS DO DS DO DS DO DS DO : : : : : : : : : : : : : : : : : : - Ibu mengatakan An. N
badannya panas - Ibu mengatakan anaknya dipuasakan - Suhu : 390C - RR : 34 x/menit - Nadi :
123 x/menit - Mukosa mulut : kering - - CRT > 3 detik - Hb : 9.6 - Nadi : 123 x/menit - Akral
dingin - Warna kulit : pucat Ibu mengatakan nafas anaknya ngos-ngosan - RR : 34 x/menit -
Kulit pucat - An. N tampak lemas dan rewel - An. N mengatakan luka bekas operasi terasa sakit -
Skala nyeri 8 (rentang 0-10) - Keluarga mengatakan anaknya rewel - Terlihat luka post operasi di
region 2,4, 5 dan 6 sepanjang ±15 cm - Tampak klien menangis sambil memegangi area operasi -
Keluarga mengatakan anaknya dipuasakan - Keluarga mengatakan hanya boleh mengolesi bibir
anaknya dengan air tanpa memberi minum - Keluarga mengatakan anaknya lemas dan hanya
bisa berbaring diatas tempat tidur - Terlihat keluarga mengolesi bibir anaknya dengan air tanpa
memberi minum - Turgor kulit tampak jelek - Mukosa bibir kering - Lingkar mata tampak
cekung - Keluarga mengatakan anaknya lemas dan hanya bisa berbaring diatas tempat tidur -
Keluarga mengatakan anaknya tidak bisa bermain sejak masuk RS - Klien tampak lemas dan
terbaring diatas tempat tidur - Hb : 9.6 - - Tampak jahitan pada luka post operasi - Tampak drain
kanan dan kiri - Terpasang DC - Leukosit : 26.000 - Keluarga mengatakan anaknya menangis
saat didekati perawat - Klien tampak menangis saat perawat mendekati - Klien tampak menangis
saat dilakukan tindakan keperawatan - Keluarga mengatakan anaknya dipuasakan - Keluarga
mengatakan sebelum anaknya sakit makannya banyak dan badannya gemuk - Klien tampak
lemas - Klien tampak kurus - BB : 10 kg Proses inflamasi Sirkulasi darah ke seluruh tubuh
kurang Distensi abdomen Luka post operasi Intake cairan tidak adekuat Trauma pembedahan
Pemasangan alat invasif Hospitalisasi Intake kurang dari kebutuhan Hipertermi Gangguan
perfusi jaringan Gangguan pola nafas Nyeri Devisit volume cairan Intoleransi aktivitas Resiko
penyebaran infeksi Ansietas Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan III. DIAGNOSA
BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan pola nafas b.d kekakuan di daerah
abdomen 2. Gangguan perfusi jaringan b.d sirkulasi darah ke tubuh kurang 3. Hipertermi
berhubungan dengan proses inflamasi 4. Nyeri berhubungan dengan luka post operasi 5. Devisit
cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat 6. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan trauma pembedahan 7. Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi 8. Resiko penyebaran
infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif 9. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake kurang dari kebutuhan IV. INTERVENSI KEPERAWATAN No.
Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD 1. Gangguan pola nafas b.d
distensi abdomen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola
nafas efektif dengan kriteria hasil : Klien menunjukkan kemampuan melakukan latihan
pernafasan yang dalam dan perlahan 2. Gangguan perfusi jaringan b.d sirkulasi darah ke tubuh
kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan
dengan kriteria hasil : CRT < 3 derik Nadi 70-110 x/menit Akral hangat Warna kulit
tidak pucat 3. Hipertermi b.d proses inflamasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 7 jam diharapkan suhu turun dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36 –
37.40C) Tubuh tidak panas Mukosa lembab a. Monitor TTV dan tingkat kesadaran b.
Berikan kompres hangat dan anjurkan keluarga melakukan kompres hangat c. Monitor intake
dan output d. Anjurkan memakai pakaian yang mudah menyerap keringat e. Kolaborasi berikan
obat antipiretik a. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi b. Memperlancar sirkulasi c.
Mengetahui balance cairan d. Memudahkan terjadinya evaporasi e. Menurunkan suhu 4. Nyeri
b.d post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
hilang / berkurang dengan kriteria hasil : - Klien tampak rileks - Klien dapat beradaptasi dengan
nyerinya - Skala nyeri kurang dari 5 (rentang nyeri 0 – 10) a. Kaji skala nyeri secara bertahap b.
Ajarkan keluarga dalam stimulasi kulit c. Bantu pada posisi yang nyaman d. Kolaborasi berikan
obat analgetik a. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat b. Membantu mengurangi nyeri c.
Agar klien merasa nyaman dan relaks d. Mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf
V. Implementasi Keperawatan Tanggal / Jam Dx Keperawatan Implementasi Respon TTD 13
Januari 2011 08.00 WIB 10.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 12.00 WIB Hipertermi b.d proses
inflamasi a. Memonitor TTV dan tingkat kesadaran b. Memberikan kompres hangat c.
Menganjurkan keluarga melakukan kompres hangat d. Memonitor intake dan output e.
Memberikan obat antipiretik S O S O S O S O S O : : : : : : : : : : - - TD : 98/54 mmHg - MAP :
68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit - Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis - Akral hangat - Klien tampak dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan -
Balance Cairan + 417 - - Akral dingin - T : 38.50C - Ibu mengatakan An. N badannya masih
panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan anaknya sudah dikompres
hangat - Klien tampak dikompres - T : 38.50C - - - - Pamol Suppositoria sudah diberikan jam
12.00 WIB 13 Januari 2011 09.00 WIB 14.00 WIB 15.00 WIB 16.00 WIB Nyeri b.d post operasi
a. Mengkaji skala nyeri secara bertahap b. Mengajarkan keluarga dalam stimulasi kulit c.
Membantu pada posisi yang nyaman d. Berkolaborasi dalam pemberikan obat analgetik S O S O
S O S O : : : : : : : : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit - Skala nyeri 8 - Klien
tampak menangis sambil memegangi perutnya - Wajah klien tampak tegang - Ibu mengatakan
anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus - Klien tampak dielus-elus oleh ibunya - Klien
tampak rileks - - Klien dalam posisi semifowler - Klien tampak rileks - - Injeksi antrain 1 amp
sudah diberikan jam 08.00 WIB 13 Januari 2011 18.00 WIB 20.00 WIB 06.00 Devisit cairan b.d
intake cairan tidak adekuat a. Monitor TTV dan keadaan klien b. Monitor tetesan infus sesuai
advice dokter c. Monitor intake dan output S O S O S O : : : : : : - Keluarga mengatakan anaknya
sangat lemas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 -
SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir
kering - Bibir tampak pecah- pecah - Klien tampak lemas - - Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - -
Balance Cairan + 417 13 Januari 2011 09.00 WIB 09.30 WIB 10.00 WIB 12.00 WIB Resiko
infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif a. Mempertahankan sterilisasi dalam
perawatan luka, drain dan kateter dengan melakukan perawatan setiap hari b. Mengobservasi
keadaan luka c. Melakukan perawatan luka setiap hari d. Berkolaborasi dalam pemberikan obat
antibiotik S O S O S O S O : : : : : : : : - - Klien tampak rewel - Perawatan luka, drain dan kateter
dilakukan dengan prinsip steril - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan - - Luka bersih
tidak ada tanda-tanda peradangan - - Luka sudah dibersihkan dengan mengganti balut setiap hari
- - Injeksi Ceftriaxone 500mg jam 12.00 dan 24.00 WIB VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Catatan Perkembangan) S : - Ibu mengatakan anaknya
badannya masih panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan anaknya
sudah dikompres hangat O : - TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T :
40.10C - HR : 121 x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral dingin - Klien tampak
dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan jam 12.00 WIB, 16.00 WIB dan 20.00 WIB -
Balance Cairan + 417 A : Masalah teratasi sebagian P : Monitor KU dan TTV setiap jam Berikan
dan anjurkan untuk tetap mengkompres hangat selama masih panas S : - Klien mengatakan luka
bekas operasi masih sakit - Skala nyeri 8 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya
dielus-elus O : - Klien tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang -
Klien tampak dielus-elus oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi
semifowler - Injeksi antrain 1 amp sudah diberikan jam 08.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian
P : Kaji skala dan intensitas nyeri Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam
stimulasi kulit S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit - Skala nyeri 8 - Ibu
mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus O : - Klien tampak menangis sambil
memegangi perutnya dengan wajah tegang - Klien tampak dielus-elus oleh ibunya dan wajah
klien tampak rileks - Klien dalam posisi semifowler - Injeksi antrain 1 amp sudah diberikan jam
12.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan Intervensi Kaji skala nyeri Anjurkan
keluarga dalam stimulasi kulit S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit - Ibu
mengatakan anaknya rewel - Skala nyeri 8 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya
dielus-elus O : - Klien tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang -
Klien tampak dielus-elus oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi
semifowler - Injeksi antrain 1 amp sudah diberikan jam 24.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi Kaji skala nyeri Anjurkan keluarga dalam stimulasi kulit S : - O: - TD
: 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Kaji
turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O: - TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42
x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit - Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek -
Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah- pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum
teratasi P : - Monitor KU dan TTV setiap jam - Kaji turgor kulit - Kaji Mukosa mulut S : - O: -
TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas - Balance Cairan + 417 A : Masalah belum teratasi P : - Monitor KU
dan TTV setiap jam - Kaji turgor kulit - Kaji Mukosa mulut S : - O : - Klien tampak rewel -
Perawatan luka, drain dan kateter dilakukan dengan prinsip steril - Luka sudah dibersihkan
dengan mengganti balut setiap hari - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan - Injeksi
Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 12.00 WIB A : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan A : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Injeksi Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 24.00 WIB A : Masalah Infeksi tidak
terjadi P : - Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan
luka - Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - Ibu
mengatakan anaknya badannya masih panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu
mengatakan anaknya sudah dikompres hangat O : - TD : 98/51 mmHg - MAP : 66 - SPO2 : 100 -
RR : 32 x/menit - T : 37.30C - HR : 108 x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral
hangat - Klien tampak dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan - Leukosit : 26.000 A :
Masalah teratasi sebagian P : Monitor KU dan TTV setiap jam Berikan dan anjurkan untuk tetap
mengkompres hangat selama masih panas S : - Ibu mengatakan anaknya badannya masih panas -
Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan anaknya sudah dikompres hangat
O : - TD : 94/51 mmHg - MAP : 65 - SPO2 : 100 - RR : 31 x/menit - T : 37.80C - HR : 108
x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral hangat - Klien tampak dikompres - Pamol
Suppositoria sudah diberikan A : Masalah teratasi sebagian P : Monitor KU dan TTV setiap jam
Berikan dan anjurkan untuk tetap mengkompres hangat selama masih panas S : - Ibu mengatakan
anaknya badannya masih panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan
anaknya sudah dikompres hangat O : - TD : 92/53 mmHg - MAP : 66 - SPO2 : 98 - RR : 42
x/menit - T : 37.30C - HR : 121 x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral hangat -
Klien tampak dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan - Balance Cairan + 571 A :
Masalah teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Berikan dan anjurkan untuk tetap
mengkompres hangat selama masih panas S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit
- Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus O : - Klien tampak
menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang - Klien tampak dielus-elus oleh
ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi semifowler - Injeksi antrain 1 amp
sudah diberikan jam 08.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian P : Kaji skala dan intensitas nyeri
Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam stimulasi kulit S : - Klien mengatakan
luka bekas operasi masih sakit - Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya
dielus-elus O : - Klien tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang -
Klien tampak dielus-elus oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi
semifowler - Injeksi antrain 1 amp sudah diberikan jam 12.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian
P : Kaji skala dan intensitas nyeri Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam
stimulasi kulit S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit - Ibu mengatakan anaknya
rewel - Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus O : - Klien
tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang - Klien tampak dielus-elus
oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi semifowler - Injeksi antrain 1
amp sudah diberikan jam 24.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian P : Kaji skala dan intensitas
nyeri Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam stimulasi kulit S : - O: - TD :
98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Kaji
turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O: - TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42
x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit - Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek -
Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah- pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum
teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Kaji turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O: - TD :
98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas - Balance Cairan + 417 A : Masalah belum teratasi P : Monitor KU
dan TTV setiap jam Kaji turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O : - Klien tampak rewel -
Perawatan luka, drain dan kateter dilakukan dengan prinsip steril - Luka sudah dibersihkan
dengan mengganti balut setiap hari - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan - Injeksi
Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 12.00 WIB A : : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan A : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Injeksi Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 24.00 WIB A : Masalah Infeksi tidak
terjadi P : - Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan
luka - Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - Ibu
mengatakan anaknya badannya masih panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu
mengatakan anaknya sudah dikompres hangat O : - TD : 98/51 mmHg - MAP : 66 - SPO2 : 100 -
RR : 32 x/menit - T : 37.30C - HR : 108 x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral
hangat - Klien tampak dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan - Leukosit : 26.000 A :
Masalah teratasi sebagian P : Monitor KU dan TTV setiap jam Berikan dan anjurkan untuk tetap
mengkompres hangat selama masih panas S : - Ibu mengatakan anaknya badannya masih panas -
Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan anaknya sudah dikompres hangat
O : - TD : 94/51 mmHg - MAP : 65 - SPO2 : 100 - RR : 31 x/menit - T : 37.80C - HR : 108
x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral hangat - Klien tampak dikompres - Pamol
Suppositoria sudah diberikan A : Masalah teratasi sebagian P : Monitor KU dan TTV setiap jam
Berikan dan anjurkan untuk tetap mengkompres hangat selama masih panas S : - Ibu mengatakan
anaknya badannya masih panas - Ibu mengatakan anaknya masih dipuasakan - Ibu mengatakan
anaknya sudah dikompres hangat O : - TD : 92/53 mmHg - MAP : 66 - SPO2 : 98 - RR : 42
x/menit - T : 37.30C - HR : 121 x/menit - Tingkat Kesadaran : Compos Mentis - Akral hangat -
Klien tampak dikompres - Pamol Suppositoria sudah diberikan - Balance Cairan + 571 A :
Masalah teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Berikan dan anjurkan untuk tetap
mengkompres hangat selama masih panas S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit
- Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus O : - Klien tampak
menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang - Klien tampak dielus-elus oleh
ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi semifowler - Injeksi antrain 1 amp
sudah diberikan jam 08.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian P : Kaji skala dan intensitas nyeri
Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam stimulasi kulit S : - Klien mengatakan
luka bekas operasi masih sakit - Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya
dielus-elus O : - Klien tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang -
Klien tampak dielus-elus oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi
semifowler - Injeksi antrain 1 amp sudah diberikan jam 12.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian
P : Kaji skala dan intensitas nyeri Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam
stimulasi kulit S : - Klien mengatakan luka bekas operasi masih sakit - Ibu mengatakan anaknya
rewel - Skala nyeri 7 - Ibu mengatakan anaknya nyaman ketika perutnya dielus-elus O : - Klien
tampak menangis sambil memegangi perutnya dengan wajah tegang - Klien tampak dielus-elus
oleh ibunya dan wajah klien tampak rileks - Klien dalam posisi semifowler - Injeksi antrain 1
amp sudah diberikan jam 24.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian P : Kaji skala dan intensitas
nyeri Bantu pada posisi yang nyaman Anjurkan keluarga dalam stimulasi kulit S : - O: - TD :
98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Kaji
turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O: - TD : 98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42
x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit - Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek -
Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah- pecah - Klien tampak lemas A : Masalah belum
teratasi P : Monitor KU dan TTV setiap jam Kaji turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O: - TD :
98/54 mmHg - MAP : 68 - SPO2 : 100 - RR : 42 x/menit - T : 40.10C - HR : 121 x/menit -
Tetesan infus D5 ½ N 40 tpm - Turgor kulit jelek - Mukosa bibir kering - Bibir tampak pecah-
pecah - Klien tampak lemas - Balance Cairan + 417 A : Masalah belum teratasi P : Monitor KU
dan TTV setiap jam Kaji turgor kulit Kaji Mukosa mulut S : - O : - Klien tampak rewel -
Perawatan luka, drain dan kateter dilakukan dengan prinsip steril - Luka sudah dibersihkan
dengan mengganti balut setiap hari - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan - Injeksi
Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 12.00 WIB A : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Luka bersih tidak ada tanda-tanda peradangan A : Masalah Infeksi tidak terjadi P : -
Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan luka -
Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter S : - O : - Klien tampak
rewel - Injeksi Ceftriaxone 500mg sudah diberikan jam 24.00 WIB A : : Masalah Infeksi tidak
terjadi P : - Pertahankan prinsip steril dalam setiap tindakan perawatan luka - Observasi keadaan
luka - Lakukan perawatan luka setiap hari - Berikan terapi sesuai advise dokter