PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor : PED/01/06/X/2018
Terbit : 01 Oktober 2018
No.Revisi : 02
Mulai berlaku : 01 Januari 2019

PEDOMAN TATA NASKAH INTERNAL AKREDITASI

PUSKESMAS PAJARAKAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Iternal Akreditasi Puskesmas Pajarakan.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Di dalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Pajarakan

sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi Pemerintah Daerah
Kota/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;

1
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 93 Tahun 2018 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Pajarakan Kabupaten Probolinggo

adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen
puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur
(SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk
masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur
(SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

2
D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI PUSKESMAS PAJARAKAN

1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Pajarakan yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Pajarakan dengan menggunakan
kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm,
margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm.

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
contoh : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN
b. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Pajarakan, menggunakan
huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
contoh : 440/01/SK/426.102.24/2018 (SK)
contoh : 440/01/SOP/426.102.24/2018 (SOP)
c. Judul dengan huruf kapital Arial font 12 .
contoh : PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS
d. Ditulis : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin diakhiri
tanda koma (,), menggunakan huruf kapital Arial 12
contoh : KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN,

3. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital di depannya dan
diakhiri dengan tanda baca titik (:), dan diletakkan dibagian kiri;

3
 3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;),titik koma (;) diakhiri tanda baca (.);
4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang” dan
ditulis menggunakan huruf kapital didepannya;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (.).

c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, menggunakan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN” dengan
posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal
kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan
sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama dan gelar.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.

4
 f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pajarakan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Pajarakan, dituliskan nama dengan gelar dan NIP.

g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pajarakan
dengan gelar dan NIP.

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan disimpan tim
manajemen mutu Puskesmas Pajarakan.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio (215
x 330 mm), huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5. Adapun susunan dokumen manual mutu
adalah sebagai berikut :
HALAMAN SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

5
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

6
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian

7
 b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

8
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan Puskesmas Pajarakan disusun sejalan dengan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo dan digunakan sebagai panduan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo. Rencana lima tahunan
disusun sesuai dengan visi misi Puskesmas Pajarakan dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio (215
x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah.
Adapun susunan dokumen rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut :
HALAMAN SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN (Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional), rencana strategis Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, beserta
seluruh target kinerja yang harus dicapai Puskesmas Pajarakan.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian

9
 d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS PAJARAKAN

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA

PUSKESMAS PAJARAKAN

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran :

1. Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Pajarakan

2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Pajarakan, adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan Puskesmas Pajarakan, yang
terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, dan Penanggungjawab
UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional),
rencana strategis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan
Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas Pajarakan.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim menganalisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja.

10
 f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk mencapai target
tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas Pajarakan.
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di Puskesmas Pajarakan.

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

Pajarakan, adalah sebagai berikut :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya kesehatan
perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas Pajarakan, misalnya upaya KIA, upaya KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja upaya /
pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
Pajarakan dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan kegiatan dan rencana
pencapaian kegiatan.

5. Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

11
IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan

perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi
permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Tahun
2016.

V. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

Halaman Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai
BAB II : ANALISIS SITUASI

A. DATA
a) Data Umum
i. Peta Wilayah Kerja Puskesmas
ii. Data Sumber Daya Puskesmas
1. Manajemen Puskesmas
2. Gedung dan Sarana Puskesmas
3. Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor serta Potensi Sumber Daya
Lainnya
4. Sumber Daya Manusia Kesehatan
5. Ketersediaan dan Kondisi Peralata Gizi
iii. Data Peran Serta Masyarakat
iv. Data Sekolah
v. Data Kesehatan Llingkungan di Wilayah Kerja
vi. Data Posyandu dan Kader
b) Data Khusus
i. Status Kesehatan
1. Data Kematian
2. Data Kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data Epidemiologi dan Kejadian luar biasa
iii. Cakupan (Kinerja) Program pelayanan kesehatan (baik UKM
maupun UKP)
iv. Hasil Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang, dan survey – survey
kepuasan, survey KS
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sector, sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap
pelayanan puskesmas

12
 vi. Hasil RTM

B. ANALISIS MASALAH
a) Identifikasi Masalah :
a. UKM :…………………………….
b. UKP :…………………………….
c. Administrasi Manajemen :………………………..
b) Prioritas Masalah:
a. UKM :………………………….
b. UKP :………………………….
c. Administrasi Manajemen :………………………...
c) Rumusan Masalah
d) Akar Penyebab Masalah

BAB III : RENCANA USULAN KEGIATAN

BAB IV : EVALUASI

BAB V : PENUTUP

VI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

Halaman Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai

BAB II : ANALISIS SITUASI

A. DATA
c) Data Umum
vii. Peta Wilayah Kerja Puskesmas
viii. Data Sumber Daya Puskesmas
6. Manajemen Puskesmas
7. Gedung dan Sarana Puskesmas
8. Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor serta Potensi Sumber Daya
Lainnya
9. Sumber Daya Manusia Kesehatan
10. Ketersediaan dan Kondisi Peralata Gizi
ix. Data Peran Serta Masyarakat
x. Data Sekolah
xi. Data Kesehatan Llingkungan di Wilayah Kerja
xii. Data Posyandu dan Kader
d) Data Khusus
vii. Status Kesehatan
4. Data Kematian
5. Data Kesakitan

13
 6. Pola sepuluh penyakit terbanyak
viii. Data Epidemiologi dan Kejadian luar biasa
ix. Cakupan (Kinerja) Program pelayanan kesehatan (baik UKM
maupun UKP)
x. Hasil Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang, dan survey – survey
kepuasan, survey KS
xi. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sector, sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap
pelayanan puskesmas
xii. Hasil RTM

B. ANALISIS MASALAH
e) Identifikasi Masalah :
d. UKM :…………………………….
e. UKP :…………………………….
f. Administrasi Manajemen :………………………..
f) Prioritas Masalah:
d. UKM :………………………….
e. UKP :………………………….
f. Administrasi Manajemen :………………………...
g) Rumusan Masalah
h) Akar Penyebab Masalah

BAB III : RENCANA USULAN KEGIATAN

BAB IV : RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

BAB V : EVALUASI

BAB VI : PENUTUP

VI. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman /
panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala Puskesmas Pajarakan, yaitu berupa
Keputusan Kepala Puskesmas Pajarakan.
2. Keputusan Kepala Puskesmas Pajarakan tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (UKM, UKP, ADMEN dan Mutu) terdiri
dari :

14
 HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III MOTTO, VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (UKP dan UKP) terdiri dari :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE

15
 C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

6. Format Panduan Pelayanan

HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
VII. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Pajarakan. Program / kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
1. Program pengembangan SDM.
2. Program peningkatan mutu Puskesmas Pajarakan dan keselamatan pasien.
3. Program pencegahan bencana.
4. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan.
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai
berikut :
HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan. Pada
pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi, misi dan tata nilai Puskesmas
Pajarakan.

16
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond)
G. JADWAL PELAKSANA KEGIATAN
Berisi perencanan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk-
bentuk Gun Chart
H. SUMBER DANA
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun
J. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
1. Lintas Program
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas program.
2. Lintas Sektor
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas sektor.

VIII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Tahun 2015.

17
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : dari
dr. Syaiful Bahri, MSi
Puskesmas
Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP. 19660415 2002121 003
Pajarakan

Format SOP meliputi :

1. Penulisan
Menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm dan margin
bawah 2,5 cm. Font Arial 12
2. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Probolinggo dan logo
Puskesmas

3. Kop/heading SOP (terlampir)

a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Probolinggo dan nama/logo Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
h. Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tanda tangan dan nama jelas

4. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
5. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi

18
 Penulisan : Nama Belakang, (koma) Nama Depan,(koma) Judul Buku (cetak
miring),(koma) Penerbit,(koma) Kota Terbit,(koma) Tahun Terbit. (titik).
Contoh : Hidayati, Ratna, dkk., Praktik Laboratorium Perawatan Jilid I, EMS
Erlangga Medical Series, Pare, 2014.
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Alat dan Bahan
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan

6. Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya;
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan;
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa;
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai;
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
7. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
8. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):
Penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
1) Awal kegiatan :

2) Akhir kegiatan :

3) Simbol keputusan : Ya
?

Tidak
19
 4) Penghubun :

5) Dokumen :

6) Arsip :

9. Penulisan footer pada halaman SOP berada pada posisi center. Halaman footer yang
dimaksud adalah nomor dokumen dan judul SOP.

IX. PENETAPAN PENGKODEAN DOKUMEN

A. Dokumen terkendali diberikan penanda sebagai “dokumen terkendali”dengan

menggunakan kode pengendalian yang telah di sepakati.
B. Pengendalian dokumen akreditasi “dokumen terkendali”dilakukan di sekertariat
akreditasi yaitu pengendalian SK dan SOP, dengan urutan pengendalian dengan cara
di stempel dokumen terkendali dengan kode sebagai berikut :
1. SK/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan (Huruf Romawi)/Tahun
contoh : SK/01/06/I/2018
2. SOP/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan (Huruf Romawi)/Tahun
contoh : SOP/01/06/I/2018

Berikut adalah kode unit kerja di Puskesmas Pajarakan :

Kode Unit Kerja Unit Kerja
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
04
(PPI, K3, KPP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Kesekretariatan
Administrasi Manajemen ( Keuangan, Kepegawaian, Rumah
07 Tangga, Sarana dan Prasarana dan Sistem Informasi dan
Pelaporan )
08 Pelayanan 24 Jam
09 Pelayanan Loket dan Rekam Medik
10 Pelayanan Rawat Inap Umum (RIU)
11 Pelayanan Rawat Inap Persalinan dan Kandungan (RIPK)
12 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
13 Pelayanan Kamar Obat
14 Pelayanan Kesehatan Umum

20
 15 Pelayanan Kesehatan Lansia
16 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
17 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
18 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
19 Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS)
20 Pelayanan Promosi Kesehatan
21 Pelayanan Pojok Gizi
22 Pelayanan Kesehatan Jiwa (Keswa)
23 Pelayanan TB
24 Pelayanan Kusta
25 Pelayanan Kesehatan Mata
26 Pelayanan VCT
27 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
28 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
29 Pelayanan Kesehatan Kerja (UKK)
30 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (PHN)
31 Pelayanan Rujukan dan lain-lain

X. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Pajarakan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Pajarakan yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Pajarakan.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Adapun tata cara penulisan
dokumen beserta penetapan identitas dokumen adalah sebagai berikut :
A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari
1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,5 cm) , teks rata tepi kanan kiri
(justify).
9. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, sepertii
contoh berikut :

21
 A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

B. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Probolinggo
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

C. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stempel akreditasi di Puskesmas Pajarakan :

1. Stempel Dokumen Asli

Stempel dokumen ssli adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen
yang dijadikan dokumen asli atau dokumen master, dan dokumen asli tersebut
tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di Puskesmas
Pajarakan.Letak stempel adalah pada kiri atas dengan warna biru.Ukuran stempel
adalah P x L=4x3 cm

contoh stempel dokumen induk

DOKUMEN ASLI

2. Stempel Dokumen Terkendali

Stempel dokumen terkendali adalah stempel yang digunakan untuk menandai

dokumen hasil dari copy dokumen asli, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-
masing unit kerja di Puskesmas Pajarakan. Letak stempel adalah pada kanan atas
dengan warna biru.Ukuran stempel adalah P x L=4x3 cm

22
 Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau perbaikan isi dari
dokumen asli atau master, dokumen terkendali dijadikan pegangan sekaligus acuan
bagi pelaksana didalam menjalankan kegiatan pelayanan ke masyarakat.

DOKUMEN TERKENDALI
contoh stempel dokumen terkendali
KODE:………

BERLAKU SEJAK TANGGA:…..

3. Stempel Dokumen Kadaluwarsa

Stempel dokumen kadaluwarsa adalah stempel yang digunakan untuk menandai

bahwa dokumen lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya
revisi atau perbaikan isi dari dokumen asli, dokumen kadaluwarsa akan ditarik
peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di sekretariat
akreditasi Puskesmas Pajarakan. Letak stempel adalah pada tengah atas dengan
warna merah.Ukuran stempel adalah P x L=4x3 cm

DOKUMEN KADALUWARSA
contoh stampel dokumen kadaluwarsa

23
 XI. DOKUMEN / ARSIP DI PUSKESMAS PAJARAKAN
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN KEPALA PUSKESMAS

TATA USAHA

 Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
 Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata
Naskah
 Dilakukan paraf
 Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan
penomoran dalam buku agenda
 Dibuatkan permintaan pengesahan
22
 Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
stempel (sebagai DOKUMEN ASLI)
 Distempel DOKUMEN ASLI dan diberikan
Kode
 Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
AKREDITASI
 Dibuatkan Daftar Dokumen Induk

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM SEKRETARIS TIM

WAKIL MANAJEMEN
MUTU
 Dokumen diperiksa oleh
Wakil Manajemen Mutu
 Dipastikan kebenaran
implementasinya
 Dibuatkan daftar dokumen
 Dibuat disposisi kepada
Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
 Dibuatkan daftar dokumen
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ POKJA
(Kebijakan, Pedoman,
SOP, KAK dibuat)
AKREDITASI AKREDITASI
(Proses I) (Proses 2)
 Dipastikan kebenaran  Dokumen di foto copy dan
sesuai Pedoman Tata diserahkan kepada UNIT sebagai
Naskah DOKUMEN TERKENDALI
 Dilakukan print/cetak  Dilakukan stempel (sebagai
dokumen
DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
 Dibuatkan daftar
 Dibuatkan Daftar Dokumen
dokumen
Terkendali
 Diserahkan kepada
UNIT/INSTALASI
23
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman tata
naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai dengan metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di Puskesmas Pajarakan, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha
Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang mudah
dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.

C. SISTEM PENOMORAN.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kabupaten Probolinggo
yang diatur dalam Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 93 Tahun 2018 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo

D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di Puskesmas Pajarakan
maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya
dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan
kedalam file secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

23
XI. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Pajarakan dilampirkan

format- format sebagai berikut :

A. Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

PUSKESMAS PAJARAKAN
TAHUN 2019

24
B. Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas Pajarakan

Mengesahkan / memberlakukan Pedoman / Panduan…………………………...

Probolinggo,… Nopember 2019

KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN

dr. SYAIFUL BAHRI, MSi

NIP. 19660415 2002121 003
.

25
Daftar Isi

DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................... i
DAFTAR ISI .............................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii
BAB I ....................................................................................................................... 1
A. ….. ........................................................................................................
B. ….
C. ….
D. ….
E. ….
BAB II ......................................................................................................................
BAB III .....................................................................................................................
A. ….....................................................................................................
B. ….....................................................................................................
C. ….....................................................................................................
BAB IV .....................................................................................................................

26
 D. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
JUDUL SOP
No. : PKM-
Dokumen PAJARAKAN/SOP/
…/…/…/20…
No. : 00
SOP
Revisi
Tanggal : …………
Terbit
Halaman : 1 dari ….
dr. Syaiful Bahri, MSi
Puskesmas Pajarakan Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP.19660415 2002121 003

1. Pengertian a.
b.
c. Dst
2. Tujuan a.
b.
c. Dst
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : ……………. Tentang ………………
4. Referensi …………………………………..
5. Prosedur/Langkah- a.
langkah b.
c. Dst
6. Alat dan Bahan a. Alat :
1.
2.
3. dst
b. Bahan :
1.
2.
3. Dst
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu a.
diperhatikan b.
c. Dst
9. Unit terkait a.
b. Dst
10. Dokumen Terkait a.
b.
c. Dst
11. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

27
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAJARAKAN
Jl. Raya Panglima Sudirman No.03 Sukomulyo Pajarakan-Probolinggo
Telp. 0335-841944 email:puskesmas pajarakan.841944 @gmail.com

F. Format SK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN

NOMOR : 440/01/SK/ 426.102.24/ 2018
CITRA HUSADA

TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala Puskesmas Pajarakan
tentang …………........

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………...
3. dst.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN TENTANG
(sesuai JUDUL SK)
Kesatu : ………………………………..
Kedua : ………………………………..
Ketiga : ………………………………..

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : ……………………………
KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN

dr. SYAIFUL BAHRI, MSi

NIP. 19660415 2002121 003

28
G. Format KAK

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. cara melaksanakan kegiatan
f. sasaran
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

29
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
PUSKESMAS PAJARAKAN

PUSKESMAS PAJARAKAN
TAHUN 2018

30