INFOR MED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk

menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin yang bernama Toni Susanto, NIM

113063C113036 dengan judul penelitian “ Perbedaan tingkat kepuasan peserta

BPJS dan Umum di Ruang Nilam dan Kumala Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H

. M. Ansari saleh Banjarmasin”.

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini

secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian saya menginginkan

mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa

sanksi apapun.

Banjarmasin, ………………… 2017

Saksi Responden

(…………………….……) (…………………….……)

Mengetahui :

Peneliti

(Toni Susanto)
 PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth Calon Responden Penelitian

Pasien BPJS dan Umum di Ruang Nilam dan Kumala RSUD Dr. H. M. Ansari

Saleh Banjarmasin

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Toni Susanto

NIM : 113063C113036

Adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan

Banjarmasin, yang sedang melakukan penelitian dengan judul “ Perbedaan tingkat

kepuasaan peserta BPJS dan Umum di Ruang Nilam dan Kumala Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin”. Tujuan dari penelitian ini

adalah untuk mengetahui Perbedaan tingkat kepuasaan peserta BPJS dan Umum

di Ruang Nilam dan Kumala.

Manfaat penelitian ini adalah sebagai informasi untuk mengetahui apakah

ada perbedaan tingkat kepuasaan peserta BPJS dan Umum di Ruang Nilam dan

Kumala. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

bapak/ibu/saudara sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang

diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika

bapak/ibu/saudara tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman

bagi bapak/ibu/saudara serta memungkinkan untuk mengundurkan diri dari

mengikuti penelitian ini dan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Dr.

H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Apabila bpk/ibu/saudara setuju, maka saya mohon kesediaannya untuk

menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya

telah buat. Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu/saudara menjadi responden,

saya mengucapkan terima kasih.

Banjarmasin, ………………… 2017

Peneliti,

(Toni Susanto)
 KUESIONER PENELITIAN

PERBEDAAN TINGKAT KEPUASAN PESERTA BPJS DAN UMUM DI

RUANG NILAM DAN KUMALA RSUD Dr. H. M. ANSARI SALEH

BANJARMASIN TAHUN 2017

No Responden : ……… (diisi oleh peneliti) Tanggal : …………………....

I. Identitas Responden

Isi dan beri tanda check list (√) pada kotak yang tersedia

a. Usia

≤ 45 tahun

45-64 tahun

≥ 65 tahun

b. Usia Anak

≤ 3 tahun

≤ 6 tahun

≤ 12 tahun

≤ 18 tahun

c. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan
 d. Pendidikan

Tidak sekolah/ Tidak Tamat SD

SD/ M. Sanawiyah

SLTP/ M. Ibtidaiyah

SLTA/ M. Aliyah

Akademi/ PT

e. Pekerjaan

PNS/ TNI/ POLRI

Petani

Buruh

Pedagang

IRT

II. Kuesioner Perbedaan Tingkat Kepuasaan Peserta BPJS dan Umum

Petunjuk Pengisian

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/saudara untuk

menjawab seluruh pertanyaan yang ada.

b. Bacalah pertanyaan dengan teliti.

c. Berilah tanda (√) pada kolom yang bapak/ibu/saudara pilih sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya.

d. Bila Anda ingin memperbaiki jawaban yang salah, Anda cukup

memberikan tanda = pada tanda check list (√) yang salah, kemudian

tuliskan kembali jawaban Anda.

e. Ada 4 alternatif jawaban, yaitu.

SM : Sangat Memuaskan

M : Memuaskan

KM : Kurang Memuaskan

TM : Tidak Memuaskan