LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS : PULUNG 21-Dec 2015

KAB/KOTA : PONOROGO NO. DOKUMEN………………………….
PROPINSI : JAWA TIMUR
KECAMATAN : PULUNG

PELAPORAN BULANAN/PERIODE : ………………………………………..

PERMINTAAN BULAN/PERIODE : ………………………………………..

STOK PEMBERIAN PARAF

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
OPTIMUM
APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN - LAIN JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 ABATE 0 0 0 0 0 2

Mengetahui Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan

Wasor TB Kepala Dinas Kesehatan Ka. UPK Pulung …………………………… ………………………………….
Tanggal………………………….. Tanggal……… Tanggal 21 Desember 2015 Tanggal…………………. Tanggal…………………………

…………………………………… …………………………… dr. Endah Purwati Mujiati ………………………………….

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19650828 198703 2 015
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS : PULUNG 17-Apr 2018

KAB/KOTA : PONOROGO NO. DOKUMEN………………………….
PROPINSI : JAWA TIMUR
KECAMATAN : PULUNG

PELAPORAN BULANAN/PERIODE : ………………………………………..

PERMINTAAN BULAN/PERIODE : ………………………………………..

STOK PEMBERIAN PARAF

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
OPTIMUM
APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN - LAIN JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan

Wasor TB Kepala Dinas Kesehatan Ka. UPK Pulung …………………………… ………………………………….
Tanggal………………………….. Tanggal……… Tanggal 17 Juli 2017 Tanggal…………………. Tanggal…………………………

…………………………………… …………………………… dr. Endah Purwati Sugiharto ………………………………….

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19650728 198802 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS : PULUNG 26 December 2019

KAB/KOTA : PONOROGO NO. DOKUMEN………………………….
PROPINSI : JAWA TIMUR
KECAMATAN : PULUNG

PELAPORAN BULANAN/PERIODE : ………………………………………..

PERMINTAAN BULAN/PERIODE : ………………………………………..

STOK STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
AWAL OPTIMUM APBD II APBD I PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 OAM blester 0 0 0 0 0 9 9
2 primaquin 0 0 0 0 0 14 14

Mengetahui Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan

Wasor P2W2 Kepala Dinas Kesehatan Ka. UPK Pulung …………………………… ………………………………….
Tanggal………………………….. Tanggal… Tanggal 26 desember 2019 Tanggal…………………. Tanggal…………………………

…………………………………… …………………………… dr. Endah Purwati Fitri Wulandari ………………………………….

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19890417 201705 2 002
………………………….

PEMBERIAN PARAF
APBN LAIN - LAIN JUMLAH
12 13 14

…………………………….
gal…………………………

…………………………….