PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN NGAJUM
DESA BANJARSARI
Jl. Raya Desa Banjarsari Nomor 30-31 Kode Pos 65164

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :145/036/35.07.20.2004/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum menerangkan
bahwa :
Nama : SUWITO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat , Tanggal Lahir : Malang, 23 Maret 1963
Alamat : Ds. Banjarsari RT.002 RW.001
Kec. Ngajum Kab. Malang
Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga / Suami sah dari Almh. SUKOWATI

Yang namanya tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :

Nama : SUKOWATI Almh.
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat , Tanggal Lahir : Malang, 14 Februari,1958
Tanggal Meninggal : Sabtu, 01 Desember 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 10 April 2019

Ahli Waris Kepala Desa Banjarsari.

SUWITO HJ. SITI MU’AWANAH,S.Pd