RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281)6847366

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit/bagian : …………………………………………………………
Tanggal permohonan : …………………………………………………………

PERMOHONAN INFORMASI

 cuti tahunan Tanggal cuti : ………………………………….

 cuti besar Jumlah hari : ……… hari

 cuti melahirkan/keguguran Pengganti tanggungjawab tugas harian selama cuti :

………………………………………………………..
 cuti khusus

PERHITUNGAN HAK CUTI

A. CUTI TAHUNAN B. KEPERLUAN CUTI

1. Hak cuti dalam 1 tahun : 12 hari
2. Pengambilan cuti : ….. hari dari
tanggal………..……s/d………………..
3. Sisa cuti : …… hari
C. Catatan tertulis dari atasan langsung

Pemohon,

…………………………..
Mengetahui,
Kepala Unit/instalasi/bagian…………………………. HRD

…………………………….. ………………………..