SURAT PERNYTAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dinyatakan lulus sebagai peserta Pelatihan
dan Sertifikasi Pemberdayaan Masyarakat Kerjasama BP3 Palembang dan
Sriwijaya Universal Tahun 2019, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan sesuai jadwal yang telah ditentukan.

2. Bersedia mengikuti semua peraturan yang telah ditetapkan.
3. Bersedia menyerahkan Ijazah asli terakhir sebagai jaminan selama
pelaksanaan.( Ijazah akan dikembalikan setelah acara penutupan)
4. Harus bertanggung jawab atas kerusakan fasilitas akibat kelalaian
saya.
5. Wajib mengikuti pelatihan selama 4 hari penuh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang........................

Materai
6000

(.....................................)