PT.

BNI LIFE INSURANCE

OPTIMA GROUP HEALTH

FORMULATRIX INDONESIA, PT

Rawat Inap
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum IP-500
1 Biaya Kamar dan Makan (Maks. 180 hari per kasus) per hari 500,000
2 Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi (Maks. 20 hari per kasus) per hari 600,000
3 Biaya Kamar Perawatan Intensif atau ICU (Maks. 20 hari per kasus) per hari 800,000
4 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kasus 5,000,000
5 Biaya Operasi (Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi dan Anestesi) per kasus
a. Operasi Kompleks 25,000,000
b. Operasi Besar 12,500,000
c. Operasi Sedang 7,500,000
d. Operasi Kecil 5,000,000
6 Biaya Kunjungan Dokter (Maks. 180 hari per kasus) per hari 200,000
7 Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis (Maks. 180 hari per kasus) per hari 500,000
8 Biaya untuk Perawat Pribadi (Maks. 180 hari per kasus) per hari 200,000
9 Biaya Ambulan per kasus 200,000
10 Biaya Perawatan Darurat Tanpa Opname Akibat Kecelakaan per kasus 3,000,000
11 Biaya Perawatan Gigi Khusus Akibat Kecelakaan per kasus 1,600,000
12 Biaya Penyewaan Alat-alat per kasus 500,000
13 Biaya Perawatan Sebelum (Maks. 30 Hari) dan Sesudah (Maks. 30 Hari) rawat inap per kasus 500,000
14 Biaya Pelayanan Bedah Sehari (One Day Surgery) per kasus 5,000,000
15 Biaya Alat Bantu yang Ditanam dalam Tubuh (Pen, Screw, Stent, IOL, dan Ring) per tahun 5,000,000
16 Biaya Hemodialisa (Cuci Darah) dan Kemoterapi (Penyinaran untuk Penyakit Kanker) per tahun 5,000,000
*) Manfaat Khusus
17 Santunan Harian Kamar bagi Peserta yang Menggunakan Provider BPJS (Maks. 60 hari per tahun) per hari 500,000
18 Santunan Duka dan Cacat Tetap (Maks. Usia 55 Tahun) per tahun
- Meninggal Dunia Sakit/Bukan Akibat Kecelakaan 2,000,000
- Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan 3,000,000
- Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan 1,000,000
- Cacat Tetap Sebagian Akibat Kecelakaan Sesuai %
*) Manfaat Tambahan
Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan Normal termasuk penggunaan Forceps, Vacuum dan Dilatasi)
20 4,000,000
per tahun
21 Melahirkan dengan Operasi (Sectio Cesaria) per tahun 4,000,000

Batas Klaim Tahunan Tak Terbatas

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 470,500
Wanita 967,600
Anak 350,200
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 705,600
Wanita 768,900
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 1,176,100
Wanita 1,314,500
Premi per tahun (>70 Tahun)
Pria 1,443,200
Wanita 1,598,800

Rawat Jalan
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum OP-5000
1 Biaya Konsultasi : per kunjungan
a. Biaya Konsultasi Dokter Umum 75,000
b. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis (Tanpa Surat Pengantar) 225,000
c. Biaya Konsultasi Dokter dan Obat-obatan 225,000
2 Biaya Pembelian Obat-obatan Sesuai dengan Resep Dokter per tahun 2,000,000
3 Biaya Pemeriksaan Laboratorium per tahun 1,000,000
4 Biaya Fisioterapi per Tahun 1,000,000

Batas Klaim Tahunan 5,000,000

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 952,000
Wanita 1,114,800
Anak 781,400
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 1,427,900
Wanita 1,672,100
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 2,379,800
Wanita 2,786,900
Premi per tahun (>70 Tahun)
Pria 2,753,900
Wanita 3,028,100

FORMULATRIX INDONESIA PT_OGH_NB_REV 3_ALT 1_BB_BB_15062017_KIRIM

PT. BNI LIFE INSURANCE

OPTIMA GROUP HEALTH

FORMULATRIX INDONESIA, PT

Rawat Gigi
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum DT-1200
1 Biaya Perawatan Dasar per tahun Sesuai Tagihan
2 Biaya Perawatan Gusi per tahun Sesuai Tagihan
3 Biaya Perawatan Pencegahan per tahun Sesuai Tagihan
4 Biaya Perawatan Kompleks per tahun Sesuai Tagihan
5 Biaya Perawatan Perbaikan per tahun Sesuai Tagihan
6 Biaya Gigi Palsu per tahun Sesuai Tagihan

Batas Klaim Tahunan 1,200,000

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 145,900
Wanita 159,400
Anak 159,400
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 218,800
Wanita 239,000
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 364,700
Wanita 398,300
Premi per tahun (>70 Tahun)
Pria 645,400
Wanita 710,000

Kacamata
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum GL-500
1 Biaya Bingkai Kacamata, Lensa Kacamata atau Lensa Kontak per tahun 500,000

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 180,900
Wanita 181,000
Anak 180,900
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 271,500
Wanita 271,500
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 508,000
Wanita 558,800
Premi per tahun (>70 Tahun)
Pria 711,200
Wanita 782,300

Pria -
Wanita -
Premi per tahun (>70 Tahun)
Pria -
Wanita -

Premi per Tahun -

Premi per Tahun

Pria -
Wanita -
Anak -

FORMULATRIX INDONESIA PT_OGH_NB_REV 3_ALT 1_BB_BB_15062017_KIRIM

PT. BNI LIFE INSURANCE

REKAPITULASI PREMI ASURANSI KESEHATAN

OPTIMA GROUP HEALTH
FORMULATRIX INDONESIA, PT

Jumlah Peserta Premi per Peserta Total Premi per Tahun

Total
Benefit Plan 0 s/d 55 56 s/d 65 66 s/d 70 > 70 0 s/d 55 56 s/d 65 66 s/d 70 > 70 0 s/d 55 56 s/d 65 66 s/d 70 > 70 Total Premi
Peserta
Pria Wanita Anak Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Anak Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Anak Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita

Rawat Inap IP-500 92 13 3 0 0 0 0 0 0 108 470,500 967,600 350,200 705,600 768,900 1,176,100 1,314,500 1,443,200 1,598,800 43,286,000 12,578,800 1,050,600 - - - - - - 56,915,400
Premi Rawat Inap 92 13 3 - - - - - - 108 43,286,000 12,578,800 1,050,600 - - - - - - 56,915,400

Rawat Jalan OP-5000 92 13 3 0 0 0 0 0 0 108 952,000 1,114,800 781,400 1,427,900 1,672,100 2,379,800 2,786,900 2,753,900 3,028,100 87,584,000 14,492,400 2,344,200 - - - - - - 104,420,600
Premi Rawat Jalan 92 13 3 - - - - - - 108 87,584,000 14,492,400 2,344,200 - - - - - - 104,420,600

Rawat Gigi DT-1200 92 13 3 0 0 0 0 0 0 108 145,900 159,400 159,400 218,800 239,000 364,700 398,300 645,400 710,000 13,422,800 2,072,200 478,200 - - - - - - 15,973,200
Premi Rawat Gigi 92 13 3 - - - - - - 108 13,422,800 2,072,200 478,200 - - - - - - 15,973,200

Kacamata GL-0 92 13 3 0 0 0 0 0 0 108 180,900 181,000 180,900 271,500 271,500 508,000 558,800 711,200 782,300 16,642,800 2,353,000 542,700 - - - - - - 19,538,500
Premi Kacamata 92 13 3 - - - - - - 108 16,642,800 2,353,000 542,700 - - - - - - 19,538,500

Total Premi 108 160,935,600 31,496,400 4,415,700 - - - - - - 196,847,700

Fasilitas Lainnya

Fasilitas Keterangan
Provider BNI Life
Profit Sharing Tidak Ada
Pembayaran Premi Tahunan
Pembayaran Klaim Rekening Karyawan
Kadaluwarsa Klaim 60 Hari

Catatan :
- Premi berlaku sampai dengan tanggal 15 Juli 2017
- Premi bersifat sementara dan tidak mengikat sampai dengan terbit polis.
- Premi yang berlaku adalah yang tercantum di dalam polis.

Jakarta, 15 Juni 2017

FORMULATRIX INDONESIA PT_OGH_NB_REV 3_ALT 1_BB_BB_15062017_KIRIM